學生個人健康信息電子文檔.doc

各班級：根據黃小晶省長、陳樺、張志南副省長對關于建立居民健康檔案信息系統(tǒng)促進區(qū)域醫(yī)療信息共享的建議提案的批示精神，省發(fā)改委、省衛(wèi)生廳等部門進行了認真研究，擬將福建省居民健康檔案信息系統(tǒng)建設列入數字福建2009年重點建設項目。根據上級指示精神，醫(yī)院必須建立社區(qū)居民健康檔案。因此要求在校每位學生填寫個人基本信息表（附件一）和健康體檢表（附件二）中癥狀和生活方式部分（表格在附件中下載），學生將電子表格統(tǒng)一交給班長，班長將電子表格收齊后填寫匯總表（附件三），于10月25日之前將三個表格發(fā)至,同時紙質匯總表班長確認簽字后送到校醫(yī)院保健科（電話22693563），特此通知。 工商管理學院 二O一O年十月二十日（附件一）注：請在下述欄目括號內填上相對應序號。個人基本信息表姓名： 學號: 性 別0未知的性別 1男 2女 9未說明的性別 （ ）出生日期身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 （ ）民 族1漢族 2少數民族 （ ）血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 （ ）/（ ）文化程度1文盲及半文盲 2小學 3初中 4高中/技校/中專 5大學?？萍耙陨?6不詳 （ ）職 業(yè)1國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人 2專業(yè)技術人員 3辦事人員和有關人員 4商業(yè)、服務業(yè)人員 5 農、林、牧、漁、水利業(yè)生產人員 6生產、運輸設備操作人員及有關人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員 （ ）婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況 （ ）醫(yī)療費用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3新型農村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費 7全自費 8其他 （ / ）藥物過敏史1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 （ / / ）既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12其他 （ ） 確診時間 年 月/ （ ） 確診時間 年 月/ （ ） 確診時間 年 月（ ） 確診時間 年 月/ （ ） 確診時間 年 月/ （ ） 確診時間 年 月手 術1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 （ ） 外 傷1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 （ ）輸 血 1無 2有：原因1 時間 / 原因2 時間 （ ）家 族 史父 親（ ）/（ ）/（ ）/（ ） 母 親（ ）/（ ）/（ ）/（ ） 兄弟姐妹（ ）/（ ）/（ ）/（ ） 子 女（ ）/（ ）/（ ）/（ ） 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱 （ ）殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 （ ）/（ ）/（ ）/（ ）填表說明1本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3出生日期：根據居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經歷者須具體注明。5聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。6民族：少數民族應填寫全稱，如彝族、回族等。7血型：在前一個“”內填寫與ABO血型對應編號的數字；在后一個“”內填寫是否為“RH陰性”對應編號的數字。8文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現有水平所相當的學歷。9藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。10既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。（1）疾病 填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據證明是經過醫(yī)院明確診斷的。可以多選。（2）手術 填寫曾經接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。（3）外傷 填寫曾經發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血 填寫曾經接受過的輸血。如有，應填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。11家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數字，沒有列出的請在 “ ”上寫明?？梢远噙x。（附件二）注:學生僅填下表陰影部分，填表說明見后。健康體檢表姓名： 學號: 體檢日期年 月 日責任醫(yī)生內容檢 查 項 目癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 ( )/ ( )/ ( )/( )/( )/( )/( )/( )/( )/( )一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側/ mmHg右 側/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質指數臀 圍cm腰臀圍比值老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 ( )老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 ( )生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉( )每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖( )/( )/( )吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 ( )日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經常 4每天( ) 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲( ) 開始飲酒年齡歲近一年內是否曾醉酒1是 2否 ( )飲酒種類1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 其他 ( )/ ( )職業(yè)暴露情 況1無 2有（具體職業(yè) 從業(yè)時間 年） 毒物種類 化學品 防護措施1無 2有 毒 物 防護措施1無 2有 射 線 防護措施1無 2有 ( )( )( )( )臟器功能口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)干 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生( )( )( )視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見( )運動功能1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作( )查體皮 膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染 6色素沉著7其他 ( )鞏 膜1 正常 2 黃染 3 充血 4其他 ( )淋巴結1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 ( )肺桶狀胸：1否2是( )呼吸音：1正常 2異常 ( )羅 音：1無 2干羅音 3濕羅音 4其他 ( )心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊雜音：1無 2有 ( ) ( )腹 部壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動性濁音：1無 2有 ( ) ( )( ) ( )( )下肢水腫1無 2單側 3雙側不對稱 4雙側對稱 ( )足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消失 ( )肛門指診*1未及異常2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 ( )乳 腺*1未見異常2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊5其他 ( )/ ( )/ ( )/ ( )婦科外陰*1未見異常 2異常 ( )陰道*1未見異常 2異常 ( )宮頸*1未見異常 2異常 ( )宮體*1未見異常 2異常 ( )附件*1未見異常 2異常 ( )其 他*輔助檢查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細胞_/L 血小板_/L 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潛血*1陰性 2陽性 ( ) 肝功能*血清谷丙轉氨酶 U/L 血清谷草轉氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結合膽紅素 mol/L 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽性( ) 眼 底*1正常 2異常 ( ) 心電圖*1正常 2異常 ( )胸部X線片*1正常 2異常 ( )B 超*1正常 2異常 ( )宮頸涂片*1正常 2異常 ( )其 他*中醫(yī)體質辨識*平和質1是 2基本是 ( )氣虛質1是 2傾向是 ( )陽虛質1是 2傾向是 ( )陰虛質1是 2傾向是 ( )痰濕質1是 2傾向是 ( )濕熱質1是 2傾向是 ( )血瘀質1是 2傾向是 ( )氣郁質1是 2傾向是 ( )特秉質1是 2傾向是 ( )現存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 ( )/( )/( )/( )/( )腎臟疾病1未發(fā)現 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 ( )/( )/( )/( )/( )心臟疾病1未發(fā)現 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 ( )/( )/( )/( )/( )血管疾病1未發(fā)現 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 ( )/( )/( )眼部疾病1未發(fā)現 2視網膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內障5其他 ( )/( )/( )神經系統(tǒng)疾病1未發(fā)現 2有 ( )其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現 2有 ( )住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機構名稱病案號/家 庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機構名稱病案號/主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預防接種史名稱接種日期接種機構123健康評價1體檢無異常 ( )2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 健康指導1定期隨訪 2納入慢性病患者健康管理3建議復查4建議轉診( )/( )/( )/( )危險因素控制： ( )/( )/( )/( )/( ) 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標 ） 6建議疫苗接種 7其他 填表說明1本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。2一般狀況體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復”。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。3生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉酆舷喈斢诎拙啤皟伞?。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。4臟器功能視力：填寫采用對數視力表測量后的具體數值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。5查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結部位、個數；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺：主要詢問乳房是否隨月經有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產式（未婚、已婚未產或經產式），如有異常情況請具體描述。陰道 記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸 記錄大小、質地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體 記錄位置、大小、質地、活動度；有無壓痛等。附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。左右兩側分別記錄。6輔助檢查：該項目根據各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展?？崭寡牵豪夏耆私】刁w檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應免費檢查的項目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結果，陰性填“”，陽性根據檢查結果填寫“”、“”、“”或“”，也可以填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量