病歷書寫規(guī)范1.ppt.ppt

病歷書寫規(guī)范 山西省汾陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科鄭維花 第一章緒論 病歷書寫的基本要求 學(xué)習(xí)目標(biāo) 第一節(jié)病歷類型與組成 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字 符號(hào) 圖表 影像 切片等資料的總和 包括門 急 診病歷和住院病歷 病歷記載著者的診療信息 一 病歷的類型 1 按種類急診病歷門診手冊(cè)門診病歷急診留觀病歷住院病歷2 按時(shí)間運(yùn)行病歷出院病歷 二 病歷的組成 1 門 急 診病歷的組成病歷首頁(yè) 手冊(cè)封面 病歷記錄 化驗(yàn)單 檢驗(yàn)報(bào)告 醫(yī)學(xué)影像檢查資料等 2 住院病歷的組成住院病案首頁(yè)入院記錄病程記錄知情同意書醫(yī)囑單體溫單輔助檢查報(bào)告單 入院記錄分為入院記錄 再次或多次入院記錄 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄病程記錄包括首次病程記錄 日常病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 疑難病例討論記錄 交 接 班記錄 轉(zhuǎn)科記錄 階段小結(jié) 搶救記錄 有創(chuàng)診療操作記錄 會(huì)診記錄 術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論記錄 麻醉術(shù)前訪視記錄 麻醉記錄 手術(shù)記錄 手術(shù)安全核查記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄 術(shù)后首次病程記錄 麻醉術(shù)后訪視記錄 出院記錄 死亡記錄 死亡病例討論記錄 病重 病危 患者護(hù)理記錄 第二節(jié)病歷書寫基本要求 1 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范 2 按照規(guī)定的格式 內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成 3 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水 碳素墨水 需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆 取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo) 取消 字樣 陽(yáng)性結(jié)果用紅色墨水筆標(biāo)注 4 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文 通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀 體征 疾病名稱等可以使用外文 5 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 文字工整 表述準(zhǔn)確 語(yǔ)句通順 標(biāo)點(diǎn)正確 6 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí) 應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上 保留原記錄清楚 可辨 并注明修改時(shí)間 修改人簽名 不得采用刮 粘 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 7 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名 簽全名 8 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間 采用24小時(shí)制記錄 一般時(shí)間記錄年 月 日 時(shí) 急診病歷 病?；颊卟〕逃涗?搶救時(shí)間 死亡時(shí)間 醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘 9 病歷中各種記錄單楣欄填寫齊全 標(biāo)注頁(yè)碼 排序正確 10 各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完整 不得空項(xiàng) 11 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng) 應(yīng)當(dāng)由本人簽署知情同意書 第二章病歷 第一節(jié)門 急 診病歷書寫內(nèi)容及要求 一 門 急 診病歷內(nèi)容包括門 急 診病歷首頁(yè) 門 急 診手冊(cè)封面 病歷記錄 化驗(yàn)單 檢驗(yàn)報(bào)告 醫(yī)學(xué)影像檢查資料等 二 門 急 診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名 性別 出生年月日 民族 婚姻狀況 職業(yè) 工作單位 住址 藥物過敏史等項(xiàng)目 門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名 性別 年齡 工作單位或住址 藥物過敏史等項(xiàng)目 三 門 急 診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 一 初診病歷記錄書寫內(nèi)容 應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間 科別 主訴 現(xiàn)病史 既往史 陽(yáng)性體征 必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果 診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等 具體要求如下 1 時(shí)間 按24小時(shí)制 一般患者記錄到日 急危重癥患者記錄到分鐘 2 主訴 扼要記錄患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間 3 現(xiàn)病史 確切記錄病人此次就診的主要病史 要重點(diǎn)突出 包括本次患病的起病日期 主要癥狀 既往診治情況及療效等 4 既往史 個(gè)人史 家族史 簡(jiǎn)要敘述與本次疾病有關(guān)的病史 5 體格檢查 一般情況 重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征 6 輔助檢查結(jié)果 門 急 診患者的化驗(yàn)單 醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門診病歷檔案 7 診斷或初步診斷 將確定的或可能性最大的疾病分行列舉 主要疾病排列在前 次要疾病排列在后 不能明確診斷的應(yīng)寫出臨床上首先考慮的可能診斷 如暫不能明確 可在病名后標(biāo)注 8 治療意見 包括 進(jìn)一步檢查措施或建議 輔助檢查結(jié)果 所用藥品 藥品名稱 劑量 用法等 出具的診斷證明書等其它醫(yī)療證明情況 向患者交待的注意事項(xiàng) 生活飲食 休息方式與期限 用藥方法及療程 預(yù)約下次門診日期 隨訪要求等 須向患者或家屬交待的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書 對(duì)患者需做手術(shù) 特殊檢查 治療 時(shí) 應(yīng)請(qǐng)患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見 或填寫有關(guān)知情同意書 并簽名 如 同意手術(shù)治療 或 選擇保守治療 拒絕手術(shù)治療 等 9 醫(yī)師簽名 接診醫(yī)師簽全名 字跡應(yīng)清晰易辨 10 手術(shù)記錄 操作記錄等另頁(yè)紙書寫 附于門診病歷 手冊(cè) 中 二 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容 應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間 科別 主訴 病史 必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果 診斷 治療處理意見和醫(yī)師簽名等 具體要求如下 1 主訴及簡(jiǎn)要病史 對(duì)同專業(yè)組 診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷 可在主訴的位置寫 病史同前 現(xiàn)病史重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化情況 藥物使用與其他治療效果 有無(wú)藥物反應(yīng) 有無(wú)新的癥狀出現(xiàn)等 2 體格檢查 重點(diǎn)檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征及其變化過程 并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征 3 輔助檢查結(jié)果 對(duì)上次做的輔助檢查報(bào)告結(jié)果加以記錄 4 診斷 無(wú)變化者可寫 同上 或不寫 有改變者應(yīng)寫新的診斷 5 治療處理意見及醫(yī)師簽名 同初診 四 門 急 診病歷記錄 應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成 五 患者每次就診均應(yīng)書寫門診記錄 第一次在某科就診按初診病歷記錄要求 隨診 復(fù)診 取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求 六 法定傳染病 應(yīng)注明疫情報(bào)告情況 七 門診病人如三次不能確診者 經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門診會(huì)診 或收入住院診治 盡快解決診斷與治療的問題 凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師的診查過程或指示 均應(yīng)記錄在門診病歷中 八 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄 重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施 記錄簡(jiǎn)明扼要 并注明患者去向 具體要求如下 1 急診留院觀察記錄應(yīng)另頁(yè)紙書寫 2 急診留院觀察記錄內(nèi)容包括 患者姓名 性別 年齡 職業(yè) 聯(lián)系電話 并有主訴 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史 藥物過敏史 家族史 體格檢查 專科情況 輔助檢查及特殊檢查 初步診斷 診療計(jì)劃 轉(zhuǎn)歸及轉(zhuǎn)歸時(shí)間 醫(yī)師簽名 必要時(shí)要有患者或家屬的知情同意簽名 3 急診留院觀察記錄用于急診患者因病情不能離院又不能立即住院者的病情記錄 4 急診留院觀察記錄要及時(shí)完成 5 每班至少要有1次查房記錄 病情變化時(shí) 隨時(shí)處置并記錄 患者留觀12小時(shí)內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄 6 需要請(qǐng)會(huì)診時(shí) 應(yīng)及時(shí)完成會(huì)診記錄 要求同住院病歷 7 急診留院觀察結(jié)束時(shí) 應(yīng)記錄患者去向 收住院 轉(zhuǎn)院 死亡 自動(dòng)離院等 必要時(shí)請(qǐng)患者或家屬簽名 九 搶救危重患者時(shí) 應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄 門 急 診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 第二節(jié)住院病歷首頁(yè) 病歷首頁(yè)的填寫說明 一 凡欄目中有 的 應(yīng)在 內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字 欄目中沒有可填內(nèi)容的 填寫 如 聯(lián)系人沒有電話 在電話處填寫 二 醫(yī)療付款方式分為 1 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)2 公費(fèi)醫(yī)療3 大病統(tǒng)籌4 商業(yè)保險(xiǎn)5 自費(fèi)醫(yī)療6 其他 應(yīng)在 內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字 三 職業(yè) 須填寫具體的工作類別 如 公務(wù)員 公司職員 教師 記者 煤礦工人 農(nóng)民等 但不能籠統(tǒng)填寫工人 四 身份證號(hào) 除無(wú)身份證號(hào)或其他特殊原因無(wú)法采集者外 住院病人入院時(shí)要如實(shí)填寫身份證號(hào) 五 工作單位及地址 指就診時(shí)病人的工作單位及地址 六 戶口地址 按戶口所在地填寫 七 轉(zhuǎn)科科別 如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科 用 連接表示 八 實(shí)際住院天數(shù) 入院日與出院日只計(jì)算一天 例如 2010年6月12日入院 2010年6月15日出院 計(jì)住院天數(shù)為3天 九 門 急 診診斷 指病人在住院前 由門 急 診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門 急 診診斷 十 入院時(shí)情況 1 危 指病人生命體征不平穩(wěn) 直接威脅病人的生命 需立即搶救的 2 急 指急性病 慢性病急性發(fā)作 急性中毒和意外損傷等 需立即明確診斷和治療的 3 一般 指除危 急情況以外的其他情況 十一 入院診斷 指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷 十二 入院后確診日期 指明確診斷的具體日期 與病程記錄一致 十三 出院診斷 指病人出院時(shí)醫(yī)師所做的最后診斷 1 主要診斷 指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大 花費(fèi)醫(yī)療精力最多 住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷 產(chǎn)科疾病的診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病 2 其它診斷 除主要診斷及醫(yī)院感染名稱 診斷 外的其他診斷 十四 診斷書寫要求 疾病診斷構(gòu)成的基本成分 病因 解剖部位 病理改變 臨床表現(xiàn) 分期和分型 舉例 結(jié)核性脊柱后凸 病因 結(jié)核性 部位 脊柱 臨床表現(xiàn) 后凸 其他診斷按下列順序書寫 本科疾病在前 他科疾病在后 原發(fā)疾病在前 繼發(fā)疾病在后 損傷與中毒的疾病在前 非此類疾病在后 傳染性疾病在前 非傳染性疾病在后 急性疾病在前 慢性疾病在后 后遺癥在前 原手術(shù)或疾病史在后 危及病人生命的疾病在前 其它疾病在后 8 花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用 精力多的 住院時(shí)間長(zhǎng)的在前 少的 短的在后 診斷須寫疾病的全稱 診斷必須寫中文 英文診斷要有中文對(duì)照 十五 醫(yī)院感染名稱 指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱 包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染 但不包括入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染 當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí) 應(yīng)將其列為主要診斷 同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫 但不必編碼 醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 試行 的通知 衛(wèi)醫(yī) 2001 2號(hào) 執(zhí)行 十六 病理診斷 指各種活檢 細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷 十七 損傷 中毒的外部原因 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì) 如 意外觸電 房屋著火 公路上汽車翻車 誤服青霉素 不可以籠統(tǒng)填寫車禍 外傷等 十八 出院情況 分為 治愈 好轉(zhuǎn) 未愈 死亡 其他 由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果填寫 并在相應(yīng)的方格中填寫相應(yīng)數(shù)字 1 治愈 指疾病經(jīng)治療后 癥狀消失 功能完全恢復(fù) 2 好轉(zhuǎn) 指疾病經(jīng)治療后 疾病癥狀減輕 功能有所恢復(fù) 3 未愈 指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn) 無(wú)變化 或惡化 4 死亡 包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者 填寫出院情況時(shí)將主要診斷轉(zhuǎn)歸在死亡一欄中填 4 其他診斷不填 5 其他 包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院 轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人 應(yīng)在 其他 下方寫明 自動(dòng)出院 或 轉(zhuǎn)院 十九 icd 10 指國(guó)際疾病分類第十版 二十 藥物過敏 需填寫具體的藥物名稱 如無(wú)過敏藥物時(shí) 此欄內(nèi)劃 不填 無(wú) 注 不得用紅色字填寫 二十一 hbsag 乙型肝炎表面抗原 hcv ab 丙型肝炎病毒抗體hiv ab 獲得性人類免疫缺陷病毒抗體 凡是手術(shù)或輸血病人均應(yīng)檢查以上三項(xiàng) 并準(zhǔn)確在首頁(yè)上填寫 二十二 診斷符合情況1 符合 指主要診斷完全相符或基本相符 存在明顯的相符或相似之處 當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符時(shí) 計(jì)為符合 2 不符合 指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合 3 不肯定 指疑診或以癥狀 體征 檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷 因而無(wú)法做出判別 4 臨床與病理 臨床指出院診斷 出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下 1 出院主要診斷為腫瘤 無(wú)論病理診斷為良 惡性 均視為符合 2 出院主要診斷為炎癥 無(wú)論病理診斷是特異性或非特異性感染 均視為符合 3 病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符計(jì)為符合 4 病理報(bào)告未作診斷結(jié)論 但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)為不肯定 放射與病理 放射診斷包括采用x光 透視 拍片 造影以及ct mr等手段給予病人檢查之后的診斷與病理診斷是否一致 二十三 搶救 指對(duì)由于各種原因造成危及生命或重要器官功能的患者 生命體征不平穩(wěn) 采取一些醫(yī)療措施的救助 每一次搶救都要有詳細(xì)的搶救記錄 包括 搶救起始時(shí)間 搶救經(jīng)過及相應(yīng)職稱醫(yī)師參加搶救的意見等 搶救成功次數(shù) 1 搶救成功 指通過搶救使危及生命體征或嚴(yán)重致殘的危險(xiǎn)得以解除 生命體征恢復(fù)正常 病情平穩(wěn)達(dá)24小時(shí)以上 2 經(jīng)過搶救 病情平穩(wěn)24小時(shí)以上 再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救 按第二次搶救計(jì)算 3 如果患者有數(shù)次搶救 最后一次搶救無(wú)效而死亡 則前幾次搶救記為搶救成功 最后一次記為搶救失敗 4 慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救 不按搶救計(jì)算 5 凡為搶救患者 醫(yī)師在病程中必須按規(guī)范書寫搶救記錄 二十四 簽名 首頁(yè)簽名須在病歷到達(dá)病案室 科 前完成 必須由醫(yī)師本人親自簽名 不得由他人代簽 1 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制 三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師 主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師 在三級(jí)醫(yī)院中 病案首頁(yè)中 科主任 簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽 其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名 如有特殊情況 可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽 2 編碼員 指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員 3 質(zhì)控醫(yī)師 指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師 4 質(zhì)控護(hù)士 指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士 5 日期 由質(zhì)控醫(yī)師填寫 二十五 手術(shù) 操作編碼 指icd 10 cm3的編碼 二十六 手術(shù) 操作名稱 指手術(shù)及非手術(shù)操作 包括 診斷及治療性操作 名稱 二十七 麻醉方式如 全麻 局麻 硬膜外麻等 二十八 切口愈合等級(jí)如下 切口分級(jí)切口等級(jí) 愈合類別解釋 級(jí)切口 甲無(wú)菌切口 切口愈合良好 乙無(wú)菌切口 切口愈合欠佳 丙無(wú)菌切口 切口化膿 級(jí)切口 甲沾染切口 切口愈合良好 乙沾染切口 切口愈合欠佳 丙沾染切口 切口化膿 級(jí)切口 甲感染切口 切口愈合良好 乙感染切口 切口愈合欠佳 丙感染切口 切口化膿 二十九 尸檢 死亡病例填 1 是 或 2 否 一般病例填 三十 隨診 指需要隨診的病例 由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時(shí)間 三十一 示教病例 指有教學(xué)意義的病案 需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找使用 三十二 血型 在 內(nèi)準(zhǔn)確填寫相應(yīng)數(shù)字 三十三 輸血反應(yīng) 在 內(nèi)準(zhǔn)確填寫相應(yīng)數(shù)字 三十四 輸血品種 在相應(yīng)空格處填寫所輸劑量 三十五 病案質(zhì)量 分為甲 乙 丙三級(jí) 由質(zhì)控醫(yī)師填寫 第三節(jié)入院記錄格式 內(nèi)容及要求 入院記錄是指患者入院后 由經(jīng)治醫(yī)師通過問診 查體 輔助檢查獲得有關(guān)資料 并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄 可分為入院記錄 再次或多次入院記錄 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 一 入院記錄的要求及內(nèi)容 一 入院記錄主訴 是指促使患者就診的主要癥狀 或體征 及持續(xù)時(shí)間 現(xiàn)病史 是指患者本次疾病的發(fā)生 演變 診療等方面的詳細(xì)情況 應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫 內(nèi)容包括發(fā)病情況 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 伴隨癥狀 發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果 睡眠和飲食等一般情況的變化 以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等 發(fā)病情況 記錄發(fā)病的時(shí)間 地點(diǎn) 起病緩急 前驅(qū)癥狀 可能的原因或誘因 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 程度 緩急或加劇因素 以及演變發(fā)展情況 伴隨癥狀 記錄伴隨癥狀 描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果 記錄患者發(fā)病后到入院前 在院內(nèi) 外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果 對(duì)患者提供的藥名 診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào) 以示區(qū)別 發(fā)病以來一般情況 簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài) 睡眠 食欲 大小便 體重等情況 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系 但仍需治療的其他疾病情況 可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄 既往史 是指患者過去的健康和疾病情況 內(nèi)容包括既往一般健康狀況 疾病史 傳染病史 預(yù)防接種史 手術(shù)外傷史 輸血史 食物或藥物過敏史等 個(gè)人史 記錄出生地及長(zhǎng)期居留地 生活習(xí)慣及有無(wú)煙 酒 藥物等嗜好 職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物 粉塵 放射性物質(zhì)接觸史 有無(wú)冶游史 婚育史 婚姻狀況 結(jié)婚年齡 配偶健康狀況 有無(wú)子女等 妊娠及分娩次數(shù) 有無(wú)流產(chǎn) 早產(chǎn) 死胎 手術(shù)產(chǎn) 有無(wú)絕育 月經(jīng)史 初潮年齡 歲 行經(jīng)期天數(shù) 間隔天數(shù) 未次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡 歲 注明經(jīng)量 有無(wú)痛經(jīng) 家族史 父母 兄弟 姐妹健康情況 有無(wú)與患者類似疾病 有無(wú)家族遺傳傾向的疾病 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫 內(nèi)容包括體溫 脈搏 呼吸 血壓 一般情況 皮膚 黏膜 全身淺表淋巴結(jié) 頭部及其器官 頸部 胸部 胸廓 肺部 心臟 血管 腹部 肝 脾等 直腸肛門 外生殖器 脊柱 四肢 神經(jīng)系統(tǒng)等 ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r 輔助檢查 指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果 應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查 應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào) 住院病歷中各種記錄的書寫內(nèi)容 格式要求 病程記錄是指繼入院記錄之后 對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄 內(nèi)容包括患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 上級(jí)醫(yī)師查房意見 會(huì)診意見 醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果 醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等 一 首次病程記錄的要求及內(nèi)容 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄 應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn) 擬診討論 診斷依據(jù)及鑒別診斷 診療計(jì)劃等 1 病例特點(diǎn) 應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史 體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析 歸納和整理后寫出本病例特征 包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等 2 擬診討論 診斷依據(jù)及鑒別診斷 根據(jù)病例特點(diǎn) 提出初步診斷和診斷依據(jù) 對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析 并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析 3 診療計(jì)劃 提出具體的檢查及治療措施安排 具體要求如下 1 中間位置標(biāo)明 首次病程記錄 另起一行頂格書寫時(shí)間 再起一行記錄具體內(nèi)容 2 診斷依據(jù)是能夠支持疾病診斷的發(fā)病特點(diǎn) 典型癥狀 主要體征及輔助檢查 應(yīng)達(dá)到語(yǔ)言精練 重點(diǎn)突出 特點(diǎn)鮮明 3 鑒別診斷不少于3種 診斷明確的同一種疾病反復(fù)住院時(shí)或癌癥術(shù)后化療 放療的可以不寫鑒別診斷 已經(jīng)有明確的病歷檢查結(jié)果也可以不寫鑒別診斷 不允許只寫 診斷明確 無(wú)需鑒別 的字樣 4 診療計(jì)劃要有針對(duì)性 要寫具體內(nèi)容 不能用套話 不得過于簡(jiǎn)單 日常病程記錄 日常病程記錄是指繼入院記錄之后 對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄 內(nèi)容包括患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 上級(jí)醫(yī)師查房意見 會(huì)診意見 醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果 醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等 具體要求如下 1 由經(jīng)治醫(yī)師書寫 也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫 但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名 2 書寫日常病程記錄是首先頂格標(biāo)明日期 時(shí)間 另起一行記錄具體內(nèi)容 需要時(shí)標(biāo)明標(biāo)題 3 對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄 每天至少1次 記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 對(duì)病重患者 至少2天記錄一次病程記錄 對(duì)病情穩(wěn)定的患者 至少3天記錄一次病程記錄 4 患者入院后及手術(shù)后須連續(xù)記錄三天病程 不包括術(shù)后首次病程記錄 并術(shù)后三天內(nèi)要有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄 5 患者出院當(dāng)日或前1天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意其出院的病程記錄 并有上級(jí)醫(yī)師簽字 6 輔助檢查均應(yīng)在病程記錄中記載并分析其在診斷與治療上的意義 7 所有用藥及更改原有治療方案或增加其他治療措施 均應(yīng)在病程中詳細(xì)記錄更改的具體內(nèi)容及理由 8 會(huì)診病例 包括其他科會(huì)診 院內(nèi)外大會(huì)診 應(yīng)在病程中記錄會(huì)診意見的執(zhí)行情況 同時(shí)另頁(yè)填寫會(huì)診記錄單 9 各種診斷 治療性操作 必須在操作當(dāng)天的病程記錄中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備 操作過程 結(jié)果及患者的一般情況 術(shù)后注意等 包括腰椎穿刺 腹腔穿刺 各種臟器活檢及各類插管等操作 10 輸血或使用血液制品 當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄 內(nèi)容包括輸血指征 輸血種類及量 有無(wú)輸血不良反應(yīng) 11 交接班記錄 ?？朴涗?階段小結(jié)等也是病程記錄的重要組成部分 12 對(duì)于確定診斷有困難或治療不順利的病例必須有科主任或主 副主 任醫(yī)師查房記錄 同時(shí)要有由科主任或主 副主 任醫(yī)師主持的疑難病歷討論記錄 13 上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進(jìn)行重點(diǎn)分析 不能寫 同意目前診斷及治療 代替查房意見 查房應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意識(shí) 副高職稱以上的醫(yī)師查房應(yīng)有本專業(yè)院內(nèi)外新進(jìn)展介紹 上級(jí)醫(yī)師查房記錄中 應(yīng)詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的姓名及職稱 并列有標(biāo)題 由記錄者簽名并有查房的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn) 14 手術(shù)前要有術(shù)者查看患者的病程記錄 包括患者的一般情況和精神狀態(tài) 確認(rèn)病變部位 手術(shù)方式和術(shù)前 術(shù)中的注意事項(xiàng)及同意手術(shù)的記錄等 15 麻醉醫(yī)師在患者術(shù)前 術(shù)后進(jìn)行訪視并須記錄 可另頁(yè)書寫 16 新開展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)后 方可實(shí)施 17 危重癥患者搶救記錄中需詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過 記錄搶救醫(yī)師姓名職稱及治療意見 因搶救危重癥患者未能及時(shí)書寫病程記錄的 應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記 并加以注明 同時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑開出相應(yīng)等級(jí)的醫(yī)囑 分為大 中 小搶救 18 死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄 如患者家屬放棄搶救 應(yīng)將臨終治療情況 患者家屬的意見及在場(chǎng)的上級(jí)醫(yī)師的意見詳細(xì)記錄 并必須要求患者家屬簽字確認(rèn) 19 死亡病例經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行尸檢 須向死者家屬告知并簽署 尸檢意見書 如家屬拒絕尸檢 醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中如實(shí)記錄 并要求死者家屬簽字 20 與病人或其親屬或其單位領(lǐng)導(dǎo)的談話 親屬的希望與要求 也應(yīng)詳細(xì)記錄在當(dāng)日的病程中 另頁(yè)書寫 醫(yī)患溝通記錄 三 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情 診斷 鑒別診斷 當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 補(bǔ)充的病史和體征 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 對(duì)病情的分析和診療意見等 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 對(duì)病情的分析和診療意見等 具體要求如下 1 對(duì)病情的分析和診療意見等方面應(yīng)詳細(xì)記錄 應(yīng)包括補(bǔ)充的病史及體征 診斷依據(jù)及鑒別診斷的分析 新的診療計(jì)劃或更改診療計(jì)劃的具體意見 切忌 同意目前診治意見 繼續(xù)觀察 等查房記錄 2 病危 病重患者入院當(dāng)日必須有上級(jí)醫(yī)師 主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師 查房記錄 節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房 3 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師每周至少查房一次 4 查房格式 頂格書寫時(shí)間 標(biāo)題居中寫 主治醫(yī)師查房記錄 或 主任 副主任 醫(yī)師查房記錄 另起一行寫查房?jī)?nèi)容 當(dāng)日住院醫(yī)師的病程記錄不得作為上級(jí)醫(yī)師查房記錄 5 上級(jí)醫(yī)師的查房記錄 應(yīng)由查房的上級(jí)醫(yī)師審核 修改并簽名確認(rèn) 6 教學(xué)查房?jī)?nèi)容包括 查房與專題講座相結(jié)合 針對(duì)疾病的流行病學(xué) 病理機(jī)制 診斷手段 治療方法 預(yù)后等進(jìn)行專題講解 查房與學(xué)術(shù)報(bào)告相結(jié)合 結(jié)合國(guó)內(nèi) 外 學(xué)術(shù)報(bào)告 醫(yī)學(xué)期刊 將先進(jìn)的醫(yī)療 科研信息傳達(dá)給各級(jí)醫(yī)師 查房與病例討論相結(jié)合 結(jié)合危重 疑難病例 就疾病診斷的思維方法 檢查手段 治療措施的選擇進(jìn)行探討 提高各級(jí)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平 查房與檢查病歷質(zhì)量相結(jié)合 針對(duì)病歷的內(nèi)容 質(zhì)量進(jìn)行檢查 不斷提高各級(jí)醫(yī)師的病歷書寫能力 使病歷達(dá)到客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 完整 規(guī)范的要求 查房與提高專業(yè)外語(yǔ)水平相結(jié)合 利用多種形式 將專業(yè)外語(yǔ)技能滲透到查房工作中 查房與醫(yī)德 醫(yī)風(fēng)建設(shè)相結(jié)合 結(jié)合病例 言傳身教 表?yè)P(yáng)先進(jìn) 及時(shí)發(fā)現(xiàn) 解決問題 樹立良好的醫(yī)德現(xiàn)象 四 疑難病例討論記錄 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持 召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄 內(nèi)容包括討論日期 主持人 參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù) 具體討論意見及主持人小結(jié)意見等 討論目的必須明確 具體內(nèi)容包括 1 多本病例的診斷 治療 2 目前存在的問題 針對(duì)存在的問題所采取的措施 3 可能出現(xiàn)的意外情況 并發(fā)癥及預(yù)防措施 療效評(píng)估等 五 交 接 班記錄 交 接 班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際 交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成 接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成 交 接 班記錄的內(nèi)容包括入院日期 交班或接班日期 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃 醫(yī)師簽名等 六 轉(zhuǎn)科記錄 轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí) 經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后 由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄 包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 緊急情況除外 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期 轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期 轉(zhuǎn)出 轉(zhuǎn)入科室 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃 醫(yī)師簽名等 轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)出時(shí)間應(yīng)一致 可緊接病程記錄書寫 不必另起頁(yè) 七 階段小結(jié) 階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng) 由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié) 階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期 小結(jié)日期 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 診療計(jì)劃 醫(yī)師簽名等 交 接 班記錄 轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié) 八 搶救記錄 搶救記錄是指患者病情危重 采取搶救措施時(shí)作的記錄 因搶救急?；颊?未能及時(shí)書寫病歷的 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 并加以注明 內(nèi)容包括病情變化情況 搶救時(shí)間及措施 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等 記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 具體要求如下 1 凡為危重癥搶救的病歷都需要認(rèn)真 詳細(xì)記錄病情變化 搶救措施 并記錄上級(jí)醫(yī)師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱 2 凡屬搶救病歷 在首頁(yè)中都要認(rèn)真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù) 3 按搶救次數(shù) 在臨時(shí)醫(yī)囑上要有相應(yīng)的搶救醫(yī)囑 4 搶救過程中 如有患者或家屬不同意進(jìn)行搶救或拒絕搶救的 病程中應(yīng)詳細(xì)記錄 并有患者的家屬 直系 簽字證明 5 搶救過程中 需其它科室參加時(shí) 應(yīng)立即邀請(qǐng)有關(guān)科室參加搶救 被請(qǐng)科室接到邀請(qǐng)后 需立即派出副主任醫(yī)師以上人員參加搶救 無(wú)副主任醫(yī)師在場(chǎng)時(shí) 科內(nèi)最高職稱醫(yī)師應(yīng)參加搶救 并在病程中記錄 xx科xx職稱醫(yī)師參加搶救 6 凡為搶救患者 醫(yī)師在病程中必須按規(guī)范書寫搶救記錄 7 指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)簽名 8 搶救成功次數(shù)的計(jì)算 1 搶救成功 指通過搶救使危及生命體征或嚴(yán)重致殘的危險(xiǎn)得以解除 生命體征恢復(fù)正常 病情平穩(wěn)達(dá)24小時(shí)以上 2 經(jīng)過搶救 病情平穩(wěn)24小時(shí)以上 再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救 按第二次搶救計(jì)算 3 如果患者有數(shù)次搶救 最后一次搶救無(wú)效而死亡 則前幾次搶救記為搶救成功 最后一次記為講究失敗 4 慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救 不按搶救計(jì)算 九 有創(chuàng)診療操作記錄 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷 治療性操作 如胸腔穿刺 腹腔穿刺等 的記錄 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫 內(nèi)容包括操作名稱 操作時(shí)間 操作步驟 結(jié)果及患者一般情況 記錄過程是否順利 有無(wú)不良反應(yīng) 術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明 操作醫(yī)師簽名 凡在麻醉下實(shí)施的有創(chuàng)操作 均應(yīng)于當(dāng)日書寫操作記錄 除上述內(nèi)容外還應(yīng)包括操作時(shí)采取的體位 麻醉方式 麻醉下操作過程及結(jié)果 醫(yī)師簽名 十 會(huì)診記錄 會(huì)診記錄 含會(huì)診意見 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí) 分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄 會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫 內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄 申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況 申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等 常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成 急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng) 并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄 會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見 會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程中詳細(xì)記錄請(qǐng)會(huì)診意見執(zhí)行情況 十一 術(shù)前小結(jié) 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前 由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié) 內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情 術(shù)前診斷 手術(shù)指征 擬施手術(shù)名稱和方式 擬施麻醉方式 注意事項(xiàng) 并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況及履行患者告知等內(nèi)容 1 手術(shù)指征 寫出符合實(shí)施手術(shù)所具備的條件依據(jù) 明確無(wú)手術(shù)禁忌癥 如 可以通過手術(shù)方式去除病灶 手術(shù)止血 挽救生命等 2 手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況 依手術(shù)方式 疾病種類及其特點(diǎn)而相應(yīng)進(jìn)行的手術(shù)前準(zhǔn)備工作 如腸道手術(shù)前的胃腸道準(zhǔn)備等 并需詳細(xì)記錄具體方法及用藥劑量 3 注意事項(xiàng) 1 術(shù)前準(zhǔn)備 包括常規(guī)化驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果 備皮及某些專科的手術(shù)局部準(zhǔn)備 血型及備血數(shù)量 皮膚過敏試驗(yàn) 術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品 與患者或直系親屬或委托人的談話內(nèi)容 術(shù)中注意 依手術(shù)中解剖部位的不同而注明所需注意的 以及伴隨疾病對(duì)手術(shù)的影響或手術(shù)對(duì)某種伴隨疾病的影響 如 甲狀腺次全切除術(shù)中應(yīng)注意喉上神經(jīng) 喉返神經(jīng)的保護(hù) 甲狀旁腺的保護(hù)以及腫瘤手術(shù)的基本操作原則 又如 糖尿病患者術(shù)后易造成傷口愈合延遲 術(shù)后處理 術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和伴隨疾病的相應(yīng)處理 生命體征的觀察和各種引流的觀察 十二 術(shù)前討論記錄 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大 手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下 對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論 討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況 手術(shù)指征 手術(shù)方案 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù) 具體討論意見及主持人小結(jié)意見 討論日期 記錄者的簽名等 具體要求如下 1凡屬新開展的手術(shù)或患者病情較重 手術(shù)難度較大的手術(shù) 必須有術(shù)前討論記錄 2 發(fā)言者的主要觀點(diǎn) 包括對(duì)患者病情分析 是否耐受手術(shù) 麻醉 有無(wú)禁忌癥 對(duì)手術(shù)方案的建議和方法 對(duì)麻醉的選擇 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后的注意事項(xiàng)及術(shù)中 術(shù)后合并癥的預(yù)防措施 3 主持人意見應(yīng)具體 包括對(duì)手術(shù)方案和手術(shù)方式的選擇 術(shù)中可能出現(xiàn)的困難和危險(xiǎn) 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況與術(shù)前討論有所偏差而需臨時(shí)改變的手術(shù)方案 知情告知中的情況 患者費(fèi)用來源情況以及術(shù)中出現(xiàn)意外情況的應(yīng)急措施等 討論中杜絕出現(xiàn) 同意上述意見 等詞句 4 記錄者簽全名并注明職稱 須有對(duì)本例手術(shù)負(fù)責(zé)的上級(jí)醫(yī)師簽名 十三 麻醉術(shù)前訪視記錄 麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前 由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄 麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè) 也可在病程中記錄 內(nèi)容包括姓名 性別 年齡 科別 病案號(hào) 患者一般情況 簡(jiǎn)要病史 與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果 擬行手術(shù)方式 擬行麻醉方式 麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題 術(shù)前麻醉醫(yī)囑 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期 具體要求如下 具體要求如下 十四 麻醉記錄 麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄 麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫 內(nèi)容包括患者一般情況 術(shù)前特殊情況 麻醉前用藥 術(shù)前診斷 術(shù)中診斷 手術(shù)方式及日期 麻醉方式 麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間 麻醉期間用藥名稱 方式及劑量 麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理 手術(shù)起止時(shí)間 麻醉醫(yī)師簽名等 十五 手術(shù)記錄 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況 手術(shù)經(jīng)過 術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄 應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 特殊情況下由第一助手書寫時(shí) 應(yīng)有手術(shù)者簽名 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫 內(nèi)容包括一般項(xiàng)目 患者姓名 性別 科別 病房 床位號(hào) 住院病歷號(hào)或病案號(hào) 手術(shù)日期 術(shù)前診斷 術(shù)中診斷 手術(shù)名稱 手術(shù)者及助手姓名 麻醉方法 手術(shù)經(jīng)過 術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等 具體要求如下 1 各種手術(shù)嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理辦法實(shí)施 2 手術(shù)記錄是由術(shù)者在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成的記錄手術(shù)全過程的醫(yī)療文書 同時(shí)具備法律效力性和法律責(zé)任性 個(gè)別術(shù)者確實(shí)因故不能及時(shí)書寫可由其委托第一助手書寫 簽字 并有術(shù)者審核后簽字確認(rèn) 以示負(fù)責(zé) 3 手術(shù)經(jīng)過 手術(shù)記錄內(nèi)容根據(jù)手術(shù)者的年資及手術(shù)例數(shù) 在書寫繁簡(jiǎn)上有所不同 記錄內(nèi)容包括 何種麻醉及是否成功 患者手術(shù)體位 手術(shù)切口 解剖部位 手術(shù)中探查臟器的順序 手術(shù)中所見病灶的解剖位置及外觀 積血 膿 水 量 切除病灶的步驟 切除后標(biāo)本大小 外觀及其去向 關(guān)腹 胸 顱 盆 腔前 清點(diǎn)紗布 器械數(shù)量是否核實(shí)準(zhǔn)確 必須詳細(xì)準(zhǔn)確記錄術(shù)中出血量 術(shù)中輸血量 術(shù)中用藥 抗生素使用等 術(shù)中出現(xiàn)意外事件等 包括切除器官及搶救過程 病人是否要回病房 監(jiān)護(hù)室或麻醉恢復(fù)室 4 手術(shù)結(jié)果 標(biāo)本肉眼所見 記錄切除標(biāo)本的肉眼觀察記錄 手術(shù)中標(biāo)本是否送病理科及標(biāo)本件數(shù) 記錄麻醉效果是否滿意 5 手術(shù)醫(yī)師簽字 如為第一助手書寫 應(yīng)有術(shù)者簽字 第二助手不能書寫手術(shù)記錄 6 如改變?cè)中g(shù)計(jì)劃 術(shù)中更改手術(shù)方式 需增加手術(shù)內(nèi)容或擴(kuò)大手術(shù)范圍時(shí) 手術(shù)記錄中要闡明理由 并告知患方 重寫簽署手術(shù)同意書后方可實(shí)施新的手術(shù)方案 7 術(shù)中如遇意外 應(yīng)詳細(xì)記錄搶救措施與過程 8 手術(shù)方式可在文字記錄后用圖示意 使之更加清晰 明確 十六 手術(shù)安全核查記錄 手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方 在麻醉實(shí)施前 手術(shù)開始前和病人離室前 共同對(duì)病人身份 手術(shù)部位 手術(shù)方式 麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄 輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型 用血量進(jìn)行核對(duì) 應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì) 確認(rèn)并簽字 十七 術(shù)后首次病程記錄 術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄 內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間 術(shù)中診斷 麻醉方式 手術(shù)方式 手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過 術(shù)后處理措施 術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等 具體要求如下 1 術(shù)后病程記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手書寫 2 頂格書寫記錄時(shí)間 x年x月x日x時(shí) 正中書寫 術(shù)后首次病程記錄 另起一行書寫應(yīng)記錄的內(nèi)容 3 術(shù)后應(yīng)特別觀察的內(nèi)容有 血壓 脈搏 呼吸 切口等的情況 引流管內(nèi)容物及顏色 引流量 及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征 特殊情況應(yīng)注明 十八 麻醉術(shù)后訪視記錄 麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后 由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄 麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè) 也可在病程中記錄 內(nèi)容包括姓名 性別 年齡 科別 病案號(hào) 患者一般情況 麻醉恢復(fù)情況 清醒時(shí)間 術(shù)后醫(yī)囑 是否拔除氣管插管等 如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期 根據(jù)手術(shù)疑難 復(fù)雜程度 麻醉醫(yī)師于術(shù)后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行訪視 如果是危重 疑難 復(fù)雜病例 術(shù)后72小時(shí)至少訪視三次 每天一次 十九 出院記錄 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié) 應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成 內(nèi)容主要包括入院日期 出院日期 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 出院診斷 出院情況 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名等 具體要求如下 1 入院和出院的診斷按主要疾病 并發(fā)癥 伴隨疾病順序?qū)懗?與首頁(yè)診斷一致 2 入院情況指患者入院時(shí)的主要病史 體征 有關(guān)的檢查及結(jié)果 3 診療經(jīng)過指患者住院期間治療情況 藥物用法 特殊檢查 手術(shù)麻醉方式 有無(wú)并發(fā)癥及醫(yī)院感染 會(huì)診意見 病理結(jié)果及病情轉(zhuǎn)歸等 4 出院情況指患者出院時(shí)的癥狀 體征或切口愈合情況 治療效果及出院時(shí)的主要檢查結(jié)果 5 出院醫(yī)囑包括出院后的建議 注意事項(xiàng) 休息時(shí)間 帶藥名稱 劑量 用法 某些特殊治療后的注意事項(xiàng) 康復(fù)的注意事項(xiàng) 復(fù)診的明確時(shí)間 復(fù)診時(shí)需要注意的特殊事項(xiàng) 如哪些化驗(yàn)檢查異常需要復(fù)查或做其他檢查 哪些藥物需要調(diào)整劑量 用法或停藥等 6 出院記錄應(yīng)另頁(yè)書寫 二十 死亡記錄 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄 應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成 內(nèi)容包括入院日期 死亡時(shí)間 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 重點(diǎn)記錄病情演變 搶救經(jīng)過 死亡原因 死亡診斷等 記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 死亡病例進(jìn)行尸體解剖時(shí)要簽 患者臨床死亡尸體解剖檢驗(yàn)意見書 二十一 死亡病例討論記錄 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi) 由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持 對(duì)死亡病例進(jìn)行討論 分析的記錄 內(nèi)容包括討論日期 主持人及參加人員姓名 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 具體討論意見及主持人小結(jié)意見 記錄者的簽名等 具體要求如下 凡死亡病例必須進(jìn)行死亡病例討論 討論目的應(yīng)明確 內(nèi)容包括 對(duì)死亡原因的判 評(píng)價(jià)診斷 治療及其他相關(guān)行為 可總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)該吸取的教訓(xùn) 制定提高和改進(jìn)措施 二十二 手術(shù)同意書 手術(shù)同意書是指手術(shù)前 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況 并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書 內(nèi)容包括術(shù)前診斷 手術(shù)名稱 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 患者簽署意見并簽名 經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等 要求經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者雙簽字 二十三 麻醉同意書 麻醉同意書是指麻醉前 麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書 內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 病案號(hào) 科別 術(shù)前診斷 擬行手術(shù)方式 擬行麻醉方式 患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況 麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè) 麻醉風(fēng)險(xiǎn) 可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況 患者簽署意見并簽名 麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期 二十四 輸血治療知情同意書 輸血治療知情同意書是指輸血前 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況 并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書 輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 科別 病案號(hào) 診斷 輸血指征 擬輸血成份 輸血前有關(guān)檢查結(jié)果 輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果 患者簽署意見并簽名 醫(yī)師簽名并填寫日期 輸血病歷的書寫內(nèi)容及要求如下 1 根據(jù)衛(wèi)生部 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 要求 患者輸血治療前要完善九項(xiàng)檢測(cè) 包括 乙型肝炎標(biāo)志物檢測(cè) hbsag anti hbs hbeag anti hbe anti hbc 丙型肝炎抗體檢測(cè) anti hcv 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶 alt 艾滋病抗體 anti hiv 梅毒抗體檢測(cè) anti tp 所檢查化驗(yàn)報(bào)告單按要求粘貼于病歷中 2 主管醫(yī)師在實(shí)施輸血治療前 要向患者及家屬明確交代輸血治療的相關(guān)內(nèi)容 同時(shí)認(rèn)真填寫 輸血治療知情同意書 如遇急 危 重癥患者需即刻輸血治療時(shí) 輸血前先行抽取 九項(xiàng)檢測(cè) 并在 輸血治療知情同意書 注明 欄中履行簽字 血樣標(biāo)本送檢同時(shí)進(jìn)行緊急輸血治療 待 九項(xiàng)檢測(cè) 結(jié)果報(bào)回后 將其檢測(cè)結(jié)果補(bǔ)填在 輸血治療知情同意書 輸血前檢測(cè)結(jié)果 項(xiàng)目中 簽字并填寫補(bǔ)填日期 3 主管醫(yī)師擬定患者輸血治療或手術(shù)前備血 要認(rèn)真填寫 臨床輸血申請(qǐng)單 對(duì) 申請(qǐng)單 中受血者的資料 申請(qǐng)血液成分種類 用量 申請(qǐng)時(shí)間 用血日期 簽字等認(rèn)真填寫 輸血科工作人員要認(rèn)真記錄各項(xiàng)相關(guān)檢測(cè)結(jié)果 并認(rèn)真填寫 輸血記錄單 4 輸血治療病程中要詳細(xì)描述患者的輸血指征 包括 患者自覺癥狀 生命體征 出血量 相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)等 針對(duì)患者的病情需要 記錄所選擇血液成分及輸血數(shù)量 如有不良反應(yīng) 病程記錄中要詳細(xì)描述患者出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時(shí)的自覺癥狀 生命體征及處理措施 患者接受輸血治療后 對(duì)其病情變化 病情轉(zhuǎn)歸 各項(xiàng)相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估 并在病程記錄中詳細(xì)記錄 5 手術(shù)患者 麻醉醫(yī)師須在 麻醉記錄 中 準(zhǔn)確填寫患者術(shù)中出血量 輸血成分及輸血量 手術(shù)者須在 手術(shù)記錄 中 準(zhǔn)確記錄患者術(shù)中出血量 輸血成分及輸血量 手術(shù)醫(yī)師須在 術(shù)后病程記錄 中準(zhǔn)確記錄患者術(shù)中輸血指征 出血量 輸血成分及輸血量 6 每次輸血必須填寫 輸血不良反應(yīng)回報(bào)單 有輸血不良反應(yīng)時(shí) 還應(yīng)報(bào)輸血科 7 主管醫(yī)師必須對(duì) 臨時(shí)醫(yī)囑 中 輸血記錄單 中以及 輸血治療病程 中記錄的輸血成分及數(shù)量核實(shí)一致 并在 住院病案首頁(yè) 中 準(zhǔn)確填寫 血型 輸血反應(yīng) 輸血品種及數(shù)量等 二十五 特殊檢查 特殊治療同意書 特殊檢查 特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查 特殊治療前 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查 特殊治療的相關(guān)情況 并由患者簽署是否同意檢查 治療的醫(yī)學(xué)文書 內(nèi)容包括特殊檢查 特殊治療項(xiàng)目名稱 目的 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn) 患者簽名 醫(yī)師簽名等 指以下四種情況之一 1 有一定危險(xiǎn)性 可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療 2 由于患者體質(zhì)特殊或病情危重 可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療 3 臨床試驗(yàn)性檢查和治療 4 收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療 二十六 病危 重 通知書 病危 重 通知書是指因患者病情危 重時(shí) 由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情 并由患方簽名的醫(yī)療文書 內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 科別 目前診斷及病情危重情況 患方簽名 醫(yī)師簽名并填寫日期 一式三份 一份交患方保存 一份歸病歷中保存 另一份上報(bào)醫(yī)務(wù)科