健康與社會(huì)

氟中毒案例討論 一 目的要求掌握地方性氟中毒的主要原因和臨床表現(xiàn) 熟悉地方性氟中毒的診斷和治療 了解氟代謝的特點(diǎn)和氟中毒的預(yù)防 氟中毒案例討論 二 內(nèi)容1 案例描述某男 湖北省西部某山區(qū)農(nóng)民 45歲 因全身關(guān)節(jié)和骨骼疼痛1個(gè)月 前來就診 病人稱早上起床時(shí) 感覺全身關(guān)節(jié)和骨骼疼痛 外出活動(dòng)和勞動(dòng)后減輕 無重大疾病史 家族中無相似病例 病人輕微駝背 牙齒有少量斷裂缺損 釉面有色素 深褐色 沉著 氟中毒案例 心 肺 中樞神經(jīng)系統(tǒng)均正常 X線檢查顯示 腰椎骨小梁均勻變粗 致密 骨皮質(zhì)增厚 骨髓腔變窄或消失 膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退變壞死 關(guān)節(jié)面增生凹凸不平 關(guān)節(jié)間隙變窄 關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生 血液和尿液常規(guī)檢查 未發(fā)現(xiàn)異常 問題 問題1這位男子的主要問題是什么 鑒別診斷包括哪些 問題2可能的病因是什么 2 氟中毒的高危人群 氟是人體內(nèi)重要的微量元素之一 氟化物與人體生命活動(dòng)及牙齒 骨骼組織代謝密切相關(guān) 國(guó)內(nèi) 外學(xué)者報(bào)道 長(zhǎng)期過量攝入氟化物可引起氟中毒 氟中毒案例 1932年 丹麥Moller和Gudjonsson首先提出氟中毒 fluorosis 一詞 之后 又有較多學(xué)者發(fā)現(xiàn)此癥有較強(qiáng)的地域性 與飲水中氟含量密切相關(guān) 故命名其為地方性氟中毒 endemicfluorosis 地方性氟中毒的一般特點(diǎn) 1 地方病病區(qū)內(nèi) 該地方病發(fā)病率和患病率都顯著高于非地方病病區(qū) 或在非地方病病區(qū)內(nèi)無該病發(fā)生 2 地方病病區(qū)的自然環(huán)境中存在著引起該種地方病的自然因素 地方病的發(fā)病與病區(qū)環(huán)境中某些元素的過剩 缺乏或失調(diào)密切相關(guān) 或在該區(qū)存在著某種病原微生物 寄生蟲及其昆蟲媒介和動(dòng)物宿主的生長(zhǎng)繁殖條件 地方性氟中毒的一般特點(diǎn) 3 健康人進(jìn)入地方病病區(qū) 同樣有患該病的可能 屬于危險(xiǎn)人群 4 從地方病病區(qū)遷出的健康者 潛伏者除外 不會(huì)再患該種地方病 遷出的患者其癥狀也不再加重 并可能逐漸減輕甚至痊愈 地方性氟中毒的一般特點(diǎn) 5 地方病病區(qū)內(nèi)某些易感動(dòng)物也可患某種地方病 6 根除某種地方病病區(qū)自然環(huán)境中的致病因子 地方病病區(qū)可轉(zhuǎn)變?yōu)榻】档貐^(qū) 氟中毒的高危人群 不同地區(qū)引起氟中毒的原因可能不一樣 居住在以下幾種地區(qū)的居民將成為氟中毒的高危人群 1 飲水氟含量較高的地區(qū) 這是我國(guó)最主要的病區(qū)類型 我國(guó)國(guó)家生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定飲水中氟含量應(yīng)地域1mg L 氟中毒的高危人群 2 大量使用含氟燃煤的地區(qū) 在我國(guó)高寒山區(qū) 當(dāng)?shù)孛嘿A量豐富 但煤質(zhì)低劣 含氟量高 最關(guān)鍵的是當(dāng)?shù)鼐用袢济悍绞降穆浜?室內(nèi)煤火終年不熄 使室內(nèi)空氣受到嚴(yán)重污染 其含氟量可高達(dá)0 039 0 5mg m3 同時(shí)存放在室內(nèi)的食品 當(dāng)?shù)氐娘嬎彩艿轿廴?可以通過消化道攝入氟 這種燃煤污染是當(dāng)?shù)鼐用癜l(fā)生氟中毒的直接和主要原因 氟中毒的高危人群 3 工業(yè)氟污染地區(qū) 某些加工廠如 鋁廠鋼鐵廠硫酸廠磷肥廠等都可排出大量含氟廢氣污染環(huán)境 居民通過呼吸可吸入一定劑量的氟 氟中毒的高危人群 4 因飲用或攝入含氟量高的粗制茶及糧食 蔬菜等使人均日攝氟總量增加而引起氟中毒 茶可富集氟 世界茶氟含量平均為97mg kg我國(guó)的紅茶 綠茶及花茶平均氟含量為125mg kg我國(guó)磚茶可高達(dá)493mg kg 最高為1175mg kg如甘孜藏族居民中發(fā)現(xiàn)有因飲茶而致的氟中毒者 問題 問題3若欲判斷該病人的氟攝入來源和程度 則應(yīng)該詢問什么問題 問題4應(yīng)該繼續(xù)收集那些資料支持你的診斷 3 氟在體內(nèi)的代謝 氟主要通過胃腸道吸收進(jìn)入體內(nèi) 吸收率與氟化物的水溶性有關(guān) 水溶性高的氟化物吸收率非常高 但受到體內(nèi)鈣 鎂 磷等水平的影響 氟化物顆粒和氣溶膠可以通過呼吸道吸收 其吸收率與顆粒大小和水溶性有關(guān) 氟的分布 氟進(jìn)入體內(nèi)后迅速向全身各組織分布 體內(nèi)99 的氟分布在牙齒和骨骼 母體中的氟可以通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒 氟主要通過尿排泄 成人體內(nèi)60 的氟潴留在體內(nèi)兒童體內(nèi)氟蓄積的比例高達(dá)80 90 4 氟中毒的表現(xiàn) 一般認(rèn)為 適量的氟能維持機(jī)體正常的鈣磷代謝 促進(jìn)牙齒和骨骼鈣化 從而保護(hù)牙齒和有利于骨骼的正常生長(zhǎng)和發(fā)育 氟的防齲作用已為流行病學(xué)調(diào)查所證實(shí) 氟對(duì)于神經(jīng)傳導(dǎo)和代謝酶系統(tǒng)都有一定的作用 4 氟中毒的表現(xiàn) 氟的每日最高攝入量為4 5mg如果超過6mg d 就可能引起氟中毒氟中毒損害全身各個(gè)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)以氟斑牙和氟骨癥為主要特征 1 氟斑牙 dentalfluorosis 氟斑牙是地方性氟中毒最早出現(xiàn)的體征 出生在高氟地區(qū)者幾乎均可患氟斑牙 適量的氟可取代牙釉質(zhì)中的羥磷灰石的羥基而形成氟磷灰石 它是牙齒的基本成分 可使牙質(zhì)光滑堅(jiān)硬 耐酸耐磨并具有抗酸作用 也可抑制口腔中的乳酸桿菌 降低碳水化合物分解產(chǎn)生的酸度 從而具有預(yù)防齲齒作用 氟斑牙 當(dāng)體內(nèi)進(jìn)入過量氟時(shí) 大量的氟沉積于牙組織中 可致牙釉質(zhì)不能形成正常的棱晶結(jié)構(gòu)而形成不規(guī)則的球狀結(jié)構(gòu) 產(chǎn)生斑點(diǎn) 在此不規(guī)則的缺陷處色素沉著 呈現(xiàn)黃色 褐色 黑色 同時(shí)牙的硬度減弱 質(zhì)脆易碎裂脫落 2 氟骨癥 skeletalfluorosis 過量氟進(jìn)入機(jī)體后與鈣結(jié)合成氟化鈣 主要沉積于骨組織中 少量沉積于軟骨中 使骨質(zhì)硬化 甚至可使骨膜韌帶及肌腱等硬化 因大量的鈣與氟結(jié)合 導(dǎo)致血鈣濃度下降 當(dāng)血鈣濃度降至6 7mg L時(shí) 可出現(xiàn)缺鈣綜合征 氟骨癥 由于血鈣濃度下降 血磷和尿磷增高 從而誘發(fā)副甲狀腺功能亢進(jìn) 引起骨骼脫鈣 骨質(zhì)疏松及骨膜外成骨現(xiàn)象 氟骨癥早期可出現(xiàn)脊柱關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛 進(jìn)而關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙 肌肉萎縮 肢體麻木 僵直變形 甚至癱瘓 骨間膜鈣化 呈魚翅樣外觀 問題5結(jié)合本案例談?wù)劮卸镜闹饕蚝投咀饔帽憩F(xiàn) 5 氟中毒的臨床評(píng)價(jià) 對(duì)疑似氟中毒的病例 應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行評(píng)價(jià) 1 氟攝入的來源 應(yīng)該詢問病人 居住地的地形地貌特征是否有產(chǎn)生氟污染的工廠燃煤使用等方面的情況病人在當(dāng)?shù)鼐幼〉臅r(shí)間 5 氟中毒的臨床評(píng)價(jià) 2 臨床癥狀和體征 氟斑牙和氟骨癥是氟中毒的典型臨床表現(xiàn) 氟斑牙的特點(diǎn)是 a釉面失去光澤 不透明 可見白堊樣線條 斑點(diǎn) 斑塊 白堊樣變化也可布滿整個(gè)牙面 b釉面出現(xiàn)不同程度的顏色改變 淺黃 黃褐乃至深褐色或黑色 著色范圍可由細(xì)小斑點(diǎn) 條紋 斑塊 直至布滿大部釉面 5 氟中毒的臨床評(píng)價(jià) c釉面出現(xiàn)程度不一的缺損 可表現(xiàn)釉面細(xì)小的凹痕 小的如針尖或鳥啄樣 乃至深層釉質(zhì)較大面積的剝落 輕者缺損僅限于釉質(zhì)表層 嚴(yán)重者缺損可發(fā)生在所有的牙面 包括鄰接面 以至破壞了牙齒整體外形 氟斑牙的Dean分度標(biāo)準(zhǔn) 氟斑牙指數(shù) PCI 本指標(biāo)結(jié)合氟斑牙患病率可用于判斷一個(gè)地區(qū)氟斑牙流行的強(qiáng)度 氟斑牙指數(shù) 0 5 可疑人數(shù) 1 很輕人數(shù) 2 輕度人數(shù) 3 中度人數(shù) 4 重度人數(shù) 受檢人數(shù)氟斑牙指數(shù) 在0 4以下為氟斑牙陰性區(qū)0 4 0 6為邊緣線0 6以上為氟斑牙流行區(qū) 氟骨癥的主要癥狀 疼痛 是最常見的自覺癥狀 疼痛部位可為1 2處 也可遍及全身 通常由腰背部開始 逐漸累及四肢大關(guān)節(jié)一直到足跟 疼痛一般呈持續(xù)性 多為酸痛 無游走性 局部也無紅 腫 發(fā)熱現(xiàn)象 活動(dòng)后可緩解 靜止后加重 尤其是早晨起床后常不能立刻活動(dòng) 受天氣變化的影響不明顯 重者可出現(xiàn)刺痛或刀割樣痛 這使病人往往不敢觸碰 甚至不敢大聲咳嗽和翻身 病人常保持一定的保護(hù)性體位 氟骨癥的主要癥狀 神經(jīng)癥狀 部分患者除疼痛外 還可因椎孔縮小變窄 使神經(jīng)根受壓或營(yíng)養(yǎng)障礙 而引起一系列的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 肢體麻木蟻?zhàn)吒兄X減退等感覺異常肌肉松弛握物無力下肢支持軀干的力量減弱 氟骨癥的主要癥狀 肢體變形 輕者一般無明顯體征病情發(fā)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙及肢體變形 表現(xiàn)為脊柱生理彎曲消失 活動(dòng)范圍受限 X線檢查是診斷氟骨癥的重要證據(jù) 氟骨癥的主要X線表現(xiàn)為 一 骨結(jié)構(gòu)改變 1 密度增高 主要表現(xiàn)為骨小梁均勻變粗 致密 骨皮質(zhì)增厚 骨髓腔變窄或消失 尤以腰椎 骨盆明顯 2 密度減低 主要表現(xiàn)為骨小梁均勻變細(xì) 變小 骨皮質(zhì)變薄 骨髓腔擴(kuò)大 多見于脊椎 骨盆和肋骨 混合型則兼有硬化和疏松兩種改變 多為脊柱硬化和四肢骨的吸收及囊性變 氟骨癥的主要X線表現(xiàn) 二 骨周改變 主要表現(xiàn)為軟組織的鈣化 包括韌帶 肌腱附著處和骨膜 骨間膜即關(guān)節(jié)周圍軟組織的鈣化 骨化 有骨棘形成 是本病特征性表現(xiàn)之一 多見于軀干骨和四肢長(zhǎng)骨 尤以脛腓骨和尺橈骨骨膜鈣化最為明顯 對(duì)診斷有特殊意義 氟骨癥的主要X線表現(xiàn) 三 關(guān)節(jié)改變 關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退變壞死關(guān)節(jié)面增生凹凸不平關(guān)節(jié)間隙變窄關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生關(guān)節(jié)囊骨化或有關(guān)節(jié)游離體多見于脊椎及髖 膝 肘等大關(guān)節(jié) 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括 1 血氟和尿氟 人體內(nèi)的氟約85 經(jīng)尿液排出體外 氟中毒患者的血 尿氟濃度均會(huì)升高 尤其尿氟濃度升高是診斷氟中毒的重要依據(jù) 正常尿氟范圍是1 0 3 0mg 24d 血氟正常值范圍是0 15 1 0mg L 在高氟地區(qū)的人群如果血 尿氟化物濃度超出正常值范圍 應(yīng)考慮氟骨癥的可能 實(shí)驗(yàn)室檢查 必須指出 有很多因素可使尿氟增高 特別是一些含氟量較高的食物 故不可將偶然一次尿氟升高作為診斷氟骨癥的依據(jù) 此外 在一天內(nèi)不同時(shí)段尿氟含量會(huì)有波動(dòng) 一般來說前半夜尿氟量最高 午前尿和晨尿氟含量接近于全日平均尿氟含量 因此晨尿測(cè)定可作為診斷氟骨癥的可靠指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室檢查 2 血鈣和磷 由于氟化物能刺激成骨細(xì)胞 使新骨形成增多 導(dǎo)致骨增生和骨硬化 使反映成骨細(xì)胞活性的血清堿性磷酸酶AKP活性升高 由于氟能與鈣 鎂 磷酸鹽結(jié)合 形成難溶性復(fù)合物 使血清鈣 鎂 磷低于正常 如果長(zhǎng)期血鈣低下 可誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn) 促進(jìn)腸鈣和骨鈣吸收增加 反可使血清鈣 磷上升 實(shí)驗(yàn)室檢查 3 腎功能測(cè)定 過量氟化物攝入對(duì)腎臟有直接毒害作用 可產(chǎn)生不同程度的腎功能障礙 使血中尿素氮增高 肌酐清除率下降 尿蛋白陽性 尿中可見細(xì)胞及管型等 4 指甲和頭發(fā)含氟量測(cè)定 指甲和頭發(fā)的定量氟含量測(cè)定是能準(zhǔn)確代表機(jī)體氟含量的指標(biāo) 對(duì)診斷地方性氟骨癥有重要意義 6 氟中毒的預(yù)防和處理 預(yù)防氟中毒的根本措施是 控制氟的來源減少氟的攝入量促進(jìn)氟的排泄增強(qiáng)人體抗病能力 6 氟中毒的預(yù)防和處理 對(duì)于由于飲水中氟含量過高引起的氟中毒 降低飲水中氟的含量 使符合國(guó)家飲水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 這是該型地方性氟中毒預(yù)防的根本措施 改用低氟水源 這是一種治本的辦法 可以采用 開掘深井飲用深層地下水引入低氟地面水收集降水或蓄積天然降水等方法 6 氟中毒的預(yù)防和處理 水氟 也可以利用物理化學(xué)方法 使水中氟的含量降低 可用混凝沉淀法或活性氧化鋁法 前者的除氟的原理與飲水水質(zhì)凈化的混凝沉淀相同 混凝劑有明礬 氯化鋁 硫酸鋁等 后者是把活性氧化鋁放入過濾池作為濾料 當(dāng)水通過濾料時(shí)氟被活性氧化鋁吸附 水中氟含量可由8 0mg L下降至1 0mg L 此法能處理含氟量10mg L以下的水 6 氟中毒的預(yù)防和處理 煤煙型 不用或少用高氟劣質(zhì)煤 更換燃料或減少用煤量 最大限度地降低空氣中氟含量是防止燃煤型氟中毒的措施 不得不用高氟煤時(shí) 則要改良爐灶 改造落后的燃煤方式 安裝排煙設(shè)施 減少室內(nèi)空氣污染 要改進(jìn)食物干燥方法 避免煙氣直接接觸食物 以降低食物氟污染 貴州全省一半人氟中毒2005年3月4日 南方都市報(bào) 上世紀(jì)70年代以來 一種怪病籠罩黔西北織金縣荷花村 得病的人 都有牙齒變黃變黑 腿呈X型或O型 躬腰駝背或者手臂只能彎不能伸等癥狀 后被證實(shí)是氟中毒所致 據(jù)統(tǒng)計(jì) 到目前為止 貴州有1000萬氟斑牙患者 64萬氟骨病人 以縣為單位 氟中毒的人口1900萬 占貴州人口的一半 貴州省的氟中毒 氟骨病使成人骨頭酸痛腰無法直立 屋內(nèi)烤火 屋上烤玉米 是貴州農(nóng)村常見的生活場(chǎng)景 正是這種沒有煙囪的敞爐 使得燃煤中的氟和砷悄悄侵入人體 貴州省的氟中毒 8歲以上的荷花村人全有氟斑牙 氟骨癥患病率高達(dá)77 6 經(jīng)調(diào)查 當(dāng)?shù)亟?jīng)烘烤的玉米 辣椒等農(nóng)作物的含氟量超過國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的幾十倍甚至數(shù)百倍 對(duì)當(dāng)?shù)厝罕娛秤玫募Z食 生活用水及煤炭 土壤 巖石等進(jìn)行氟含量檢測(cè) 發(fā)現(xiàn)煤的氟含量為598mg kg 土壤的氟含量為903mg kg 而生活飲用水和新鮮糧食的氟含量都在國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi) 貴州省的氟中毒 目前防治地方病被列為2005年貴州省政府要做的十件實(shí)事中的第八件今年中央撥了2400萬元和12萬個(gè)爐灶給貴州用于防治地方病 6 氟中毒的預(yù)防和處理 同時(shí) 病區(qū)居民應(yīng)注意 個(gè)人防護(hù)少飲含氟量高的茶葉泡茶不用含氟牙膏免用含氟藥物改善膳食結(jié)構(gòu)增加抗氟物質(zhì)的攝入 含氟藥物 喹諾酮類藥物特樂定又名氟鈣定 Tridin 每片含氟5mg含氟皮質(zhì)激素類藥物4 含氟的氟哌啶醇 三氟哌多5 三氟丙嗪 三氟拉嗪 氟化物衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 我國(guó)現(xiàn)行飲水 空氣 糧食和蔬菜等氟化物衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)如下 飲水不超過1 0mg L大氣一次最高容許濃度為0 02mg m3日平均最高容許濃度為0 007mg m3大米 面粉 豆類 蔬