慢支慢阻肺

臨床醫(yī)學(xué)概論 專業(yè)層次 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)本總課時(shí) 136學(xué)時(shí)第一學(xué)期72學(xué)時(shí) 第二學(xué)期64學(xué)時(shí) 教學(xué)內(nèi)容 本學(xué)期主要講授各系統(tǒng)疾病中的常見病 多發(fā)病臨床表現(xiàn) 診斷和治療原則 臨床醫(yī)學(xué)概論 教學(xué)目標(biāo) 基礎(chǔ)目標(biāo) 1 應(yīng)用型人才需求 而非技能型2 培養(yǎng)學(xué)生臨床思維 自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立分析解決問題的能力 拓展目標(biāo) 學(xué)歷提升 研究生考試學(xué)習(xí)方法 背誦記憶總結(jié)歸納測(cè)試練習(xí) 臨床醫(yī)學(xué)概論 考核評(píng)價(jià)方式 過程性評(píng)價(jià) 平時(shí)成績10 課堂出勤 紀(jì)律 學(xué)習(xí)態(tài)度 理論成績90 課堂提問20 平時(shí)測(cè)驗(yàn)10 期末60 所用教材 臨床醫(yī)學(xué)概要 陳爾真 劉成玉主編 臨床醫(yī)學(xué)概論 任課教師 臨床醫(yī)學(xué)院 徐媛媛 房群辦公室 實(shí)驗(yàn)樓三樓348 第三章呼吸系統(tǒng)疾病 第一節(jié)慢性支氣管炎 6 定義 慢性支氣管炎是由于感染或非感染因素引起氣管 支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥 病因 一 吸煙 二 感染因素感染 病毒和細(xì)菌 三 理化因素 四 氣候 五 過敏因素 副交感神經(jīng)興奮性增加 使支氣管收縮痙攣 呼吸道粘膜上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)受抑制 杯狀細(xì)胞增生 粘膜分泌增多 使氣道凈化能力減弱 支氣管粘膜充血 水腫 粘液積聚 肺泡中的吞噬細(xì)胞功能減弱 均易引起感染 吸煙引起慢支的原因 病理 臨床表現(xiàn) 癥狀咳嗽 慢性 長期 反復(fù) 咳痰 以白色粘痰為主 可有膿痰 喘息 部分病人出現(xiàn) 體征早期無陽性體征 并發(fā)感染時(shí)可有干濕羅音 并發(fā)肺氣腫時(shí)可有相應(yīng)體征 輔助檢查 胸部影像學(xué)檢查 診斷手段 輔助檢查 肺功能檢查 早期正常 有小氣道阻塞時(shí)可有最大呼氣流量 容量曲線在75 和50 肺容量時(shí)呼氣流速下降 嚴(yán)重時(shí)有阻塞性通氣功能障礙 輔助檢查 血常規(guī)檢查 有感染或過敏時(shí)有意義 痰檢查 細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療 診斷 典型癥狀加上一定時(shí)間 3月 年 2年 可以考慮診斷 但應(yīng)除外其他慢性肺部疾病 如肺結(jié)核 塵肺 支擴(kuò)等 無典型癥狀而有典型肺部影像學(xué)表現(xiàn)也可診斷 分型 單純型和喘息型分期 分期 一 急性加重期指在1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰 痰量明顯增加 或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn) 或1周內(nèi) 咳 痰 或 喘 任何一項(xiàng)癥狀顯著加劇 或重癥病人明顯加重者 分期 二 慢性遷延期指不同程度的 咳 痰 喘 癥狀遷延1個(gè)月以上 三 臨床緩解期經(jīng)治療或自然緩解 癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液 保持2個(gè)月以上者 治療原則 急性加重期 控制感染 解痙平喘 祛痰 緩解期 增強(qiáng)體質(zhì) 提高免疫力 預(yù)防復(fù)發(fā) 戒煙 避免減少各種誘發(fā)因素 預(yù)防原則 杜絕吸煙 加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生 包括體育 呼吸和耐寒鍛煉 以增強(qiáng)體質(zhì) 預(yù)防感冒 改善環(huán)境衛(wèi)生 消除大氣污染 以降低發(fā)病率 霧化吸入治療 預(yù)后 無并發(fā)癥 預(yù)后良好并發(fā)癥 預(yù)后差阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病 小結(jié) 22 診斷 臨床出現(xiàn)有連續(xù)兩年以上 每持續(xù)三個(gè)月以上的咳嗽 咳痰或氣喘等癥狀 定義 氣管 支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥 第三章呼吸系統(tǒng)疾病 第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病 23 定義COPD是以持續(xù)不完全可逆的氣流受阻為特征的 可以預(yù)防 治療的疾病狀態(tài) 主要表現(xiàn)為加速下降的肺功能 有害顆?；驓怏w 吸煙 肺異常的炎癥 氣流受限 進(jìn)行性加重 肺氣腫是指遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張 并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的纖維化 25 肺氣腫 26 慢性支氣管炎 肺氣腫 支氣管哮喘 持續(xù)的氣流受限 慢阻肺 病因 吸煙 為最重要的發(fā)病因素 慢性炎癥引起支氣管平滑肌收縮 氣流受限 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) 空氣污染 使纖毛清除功能下降 粘液分泌增多 為細(xì)菌感染增加條件 27 病因 感染 是本病急性加重的重要因素 蛋白酶 抗蛋白酶失衡 蛋白酶 抗蛋白酶維持平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞的主要因素 其中 1 抗胰蛋白酶是活性最強(qiáng)的一種 蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫 28 COPD患者氣道平滑肌增厚 29 不吸煙正常人 COPD Saetta 1998 臨床表現(xiàn) 癥狀 慢性咳嗽 可終身不愈 晨間咳嗽明顯 咳痰 一般為白色粘液或漿液泡沫痰 清晨排痰較多 急性加重期痰量增多 可有膿性痰 氣短或呼吸困難 早期在勞力時(shí)出現(xiàn) 后逐漸加重 是COPD的標(biāo)志性癥狀 喘息和胸悶 重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息 其他 晚期患者有體重下降 食欲減退等 臨床表現(xiàn) 體征 視診 桶狀胸 呼吸變淺變快 觸診 語顫減弱 呼吸動(dòng)度減弱 叩診 肺臟叩診過清音 心濁音界縮小 肺下界下移 肝濁音界下移 聽診 呼吸音減弱 呼氣延長 部分患者可聞及干濕羅音 32 桶狀胸 33 輔助檢查 1 肺功能檢查FEV1 最大深吸氣后做最大呼氣 最大呼氣第一秒呼出的氣量的容積為一秒用力呼氣容積FVC 指盡力最大吸氣后 盡力盡快呼氣所能呼出的最大氣量 為用力肺活量 34 在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后 FEV1 FVC 70 表明存在持續(xù)氣流受限 并且不能完全逆轉(zhuǎn) 35 肋骨呈水平狀 肋間隙增寬 兩肺野透亮度增高 肺血管紋理變細(xì) 兩側(cè)橫膈明顯下降 心影呈垂直狹長 2 胸部X線 36 3 血?dú)夥治?對(duì)確定發(fā)生低氧血癥 高碳酸血癥 酸堿平衡失調(diào)及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值 輕 中度低氧血癥 早期COPD無高碳酸血癥病情進(jìn)展 低氧血癥加重 發(fā)生高碳酸血癥 COPD的診斷 37 暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi) 室外污染 肺功能測(cè)定 癥狀咳嗽咳痰呼吸困難 COPD分期 急性加重期 指疾病過程中 短期內(nèi)咳嗽 咳痰 氣短和或喘息加重 痰量增多 呈膿性或粘液膿性 可伴發(fā)熱等癥狀 穩(wěn)定期 指患者咳嗽 咳痰 氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微 COPD嚴(yán)重程度分級(jí) 級(jí)別分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí) 高危 具有罹患COPD的危險(xiǎn)因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽 咳痰癥狀 級(jí) 輕度 FEV1 FVC 70 FEV1 80 預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽 咳痰癥狀 II級(jí) 中度 FEV1 FVC 70 50 FEV1 80 預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽 咳痰 呼吸困難癥狀I(lǐng)II級(jí) 重度 FEV1 FVC 70 預(yù)計(jì)值FEV1 30 預(yù)計(jì)值或FEV1 50 預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象 40 治療原則 穩(wěn)定期 教育和勸導(dǎo)患者戒煙 脫離污染環(huán)境 支氣管舒張藥 包括短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀 長期規(guī)則應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀兩類 祛痰藥 對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用 常用藥物鹽酸氨溴索 41 治療原則 穩(wěn)定期 長期家庭氧療 可提高生活質(zhì)量和生存率 指征 1 PaO2 55mmHg或SaO2 88 有或沒有高碳酸血癥 2 PaO255 60mmHg或SaO2 89 并有肺動(dòng)脈高壓 心衰性水腫或紅細(xì)胞增多癥 方法 一般用鼻導(dǎo)管 氧流量為1 2L min 吸氧時(shí)間 15小時(shí) 目的 在海平面 靜息狀態(tài)下 PaO2 60mmHgSaO2 90 42 治療原則 急性加重期 1 確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度 最多見的急性加重期原因是病原體感染 2 根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療 3 支氣管舒張藥 有嚴(yán)重喘息癥狀者 可給予較大劑量霧化吸入 如應(yīng)用沙丁胺醇 異丙托溴銨緩解癥狀 43 治療原則 急性加重期 4 控制性吸氧 一般吸氧濃度為28 30 應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留 吸入氧濃度 21 4 氧流量5 抗生素 應(yīng)根據(jù)常見病原菌及藥敏試驗(yàn)情況積極選用抗生素治療 6 糖皮質(zhì)激素 對(duì)需要住院治療的機(jī)型加重期患者可考慮口服潑尼松龍 也可靜脈給予加潑尼松龍 連續(xù)5 7天 44 練習(xí)題 45 2 慢性支氣管炎的臨床分型是 A 單純型和反復(fù)感染型B 單純型和喘息型C 單純型 喘息型和混合型D 單純型 喘息型和粘液膿痰型E 單純型 阻塞型和過敏型 1 慢性支氣管炎急性發(fā)作期的治療 最主要的治療措施是 A 止咳祛痰B 控制感染C 解痙平喘D 預(yù)防接種E 吸氧補(bǔ)液 練習(xí)題 46 4 慢性支氣管炎最主要的病因是 A 過敏因素B 環(huán)境污染C 氣候因素D 真菌感染E 長期吸煙 3 診斷慢性支氣管炎的主要依據(jù)是 A 臨床癥狀B 肺部體征C 肺功能測(cè)定D X線胸片E 痰細(xì)菌檢查 練習(xí)題 5 慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 咳嗽 咳痰 反復(fù)發(fā)作時(shí)間應(yīng)為 A 每年發(fā)作至少3個(gè)月 持續(xù)5年以上B 每年發(fā)作至少1個(gè)月 持續(xù)2年以上C 每年發(fā)作至少2個(gè)月 持續(xù)3年以上D 每年發(fā)作至少3個(gè)月 持續(xù)2年以上E 每年發(fā)作至少6個(gè)月 持續(xù)5年以上 練習(xí)題 6 慢性支氣管炎咳嗽 咳痰的特點(diǎn)不包括 A 常于寒冷季節(jié)加重B 一般夜間咳嗽加重C 痰多為白色黏液痰或泡沫痰D 合并感染時(shí)痰呈黃綠色E 痰中偶可出現(xiàn)血絲 練習(xí)題 7 慢性喘息型支氣管炎的臨床特點(diǎn)是 A 呼氣性呼吸困難 雙肺布滿哮鳴音B 端坐呼吸 雙肺底水泡音C 呼氣性呼吸困難 兩肺散在干濕性羅音D 吸氣性呼吸困難 呼吸音低E 進(jìn)行性呼吸困難 咳嗽 痰中帶血 練習(xí)題 8 男性 32歲 3年來咳嗽 咳痰 冬重夏輕 3天來咳嗽加重 咳黃痰 查體 雙肺干 濕性啰音 心臟正常 WBC11 109 L 胸部X線片正常 此病人早期最可能發(fā)生下列哪項(xiàng) A 支氣管哮喘發(fā)作期B 支氣管哮喘緩解期C 慢性支氣管炎急性發(fā)作期D 慢性支氣管炎臨床緩解期E 支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染 50 練習(xí)題 9 男性 54歲 慢性咳嗽 咳痰10年 氣急3年 逐漸加重 X線胸片示肋間隙增寬 兩肺透亮度增加 右上圓形透亮區(qū) 兩下肺紋理增粗紊亂 診斷應(yīng)先考慮 A 支氣管哮喘B 自發(fā)性氣胸C 支氣管擴(kuò)張D 慢支 肺氣腫E 慢性支氣管炎 51 練習(xí)題 10 患者 男性 62歲 咳嗽 咳痰6年余 近一年來出現(xiàn)喘息 時(shí)輕時(shí)重 雙肺散在干濕羅音 痰涂片見大量中性粒細(xì)胞 其診斷下列哪項(xiàng)可能性最大 A 支氣管哮喘B 慢性支氣管炎 單純型C 支氣管擴(kuò)張D 慢性支氣管炎 喘息型E 支氣管肺癌 52 練習(xí)題 11 COPD的氧療最常用的是 A 有創(chuàng)機(jī)械通氣B 無創(chuàng)機(jī)械通氣C 間斷高濃度吸氧D 持續(xù)高頻呼吸機(jī)通氣E 持續(xù)低流量吸氧 12 COPD病理生理改變的標(biāo)志是 A 氣體交換異常B 粘液分泌增多C 肺動(dòng)脈高壓D 肺過度充氣E 呼氣氣流受限 練習(xí)題 13 患者 男 55歲 間斷咳嗽 咳痰 反復(fù)發(fā)作30年 近2年來自覺氣短 發(fā)現(xiàn)高血壓3年 吸煙36年 40支 日 查體 Bp140 90mmHg 心肺無異常 心臟彩超未發(fā)現(xiàn)異常 為明確診斷首選的檢查是 A 胸部CTB 肺功能檢查C 心電圖檢查D 冠狀動(dòng)脈造影E 核素心肌顯影 練習(xí)題 14 慢性阻塞性