詢證醫(yī)學(xué)思考題.doc

1.簡(jiǎn)述在臨床上實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的步驟2.簡(jiǎn)述循證證據(jù)的分級(jí)3.舉例說(shuō)明如何用PICO方式構(gòu)建臨床問(wèn)題1.試述隨機(jī)化的意義。2.用于評(píng)估治療性研究作用的大小結(jié)果指標(biāo)有哪些？3.實(shí)施有關(guān)治療措施的循證醫(yī)學(xué)步驟包括哪些？1.在閱讀診斷試驗(yàn)研究文獻(xiàn)時(shí)，如何科學(xué)性地評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)？2.診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)有哪些，各自基本概念和特點(diǎn)是什么，應(yīng)用價(jià)值？3.如何提高診斷試驗(yàn)的效率？1.什么是臨床指南？與研究原著、系統(tǒng)綜述有何不同？2.舉例說(shuō)明應(yīng)用臨床指南處理臨床問(wèn)題一般包括哪些過(guò)程？3.臨床指南在應(yīng)用過(guò)程中需要遵循哪些原則？1. 如何評(píng)價(jià)一篇預(yù)后研究的論文？2. 造成預(yù)后研究中的樣本代表性不足常見(jiàn)的原因是什么？3. 校正預(yù)后因素的影響常用的兩項(xiàng)統(tǒng)計(jì)技術(shù)是什么？1.簡(jiǎn)述系統(tǒng)綜述的步驟。2.系統(tǒng)綜述中如何提出臨床問(wèn)題？簡(jiǎn)述關(guān)于臨床療效問(wèn)題的四要素？3.如何處理meta分析資料的異質(zhì)性？1.簡(jiǎn)述在臨床上實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的步驟循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟簡(jiǎn)言之包括三個(gè)方面，首先是找什么證據(jù)(如何提出臨床問(wèn)題)；第二步是如何發(fā)現(xiàn)證據(jù)(如何決定所要尋找的資料來(lái)源及如何有效地使用它們)；第三步是用這些證據(jù)做什么(如何迅速測(cè)定已找到證據(jù)的可靠性、真實(shí)性和可應(yīng)用性，以及如何用于解決臨床問(wèn)題)。具體來(lái)講可包括下面5個(gè)步驟。1. 提出明確的臨床問(wèn)題：可采用國(guó)際上常用的PICO格式構(gòu)建臨床問(wèn)題。2系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)： 3評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性和有用性，尋找當(dāng)今最佳證據(jù)：4. 應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐：5. 后效評(píng)價(jià)：在上述應(yīng)用證據(jù)基礎(chǔ)上， 進(jìn)行總結(jié)， 提出新的問(wèn)題。2.簡(jiǎn)述循證證據(jù)的分級(jí)A級(jí)：設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；從至少一項(xiàng)明確的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCTs）或多樣本隨機(jī)臨床系統(tǒng)綜述（包括Meta分析）中獲取的證據(jù)。從至少一項(xiàng)“全或無(wú)”高質(zhì)量隊(duì)列研究中獲取的數(shù)據(jù)，且必須滿足下列要求：用傳統(tǒng)方法治療，全部患者死亡或治療失敗，而用新的療法后有部分患者存活或治愈（如結(jié)核病、腦膜炎的化學(xué)治療或心室顫動(dòng)的除顫治療）；用傳統(tǒng)方法使許多患者死亡或治療失敗，而用新療法無(wú)一死亡或失敗病例（如用青霉素治療肺炎球菌感染）。從至少一項(xiàng)中等規(guī)模RCT或由中等數(shù)量患者參與的小規(guī)模meta分析提供的證據(jù)。至少一項(xiàng)RCT提供的證據(jù)。B級(jí)：設(shè)計(jì)較好的隊(duì)列或病例對(duì)照研究；至少一項(xiàng)高質(zhì)量非隨機(jī)分組觀察治療結(jié)果的隊(duì)列病例研究數(shù)據(jù);至少一項(xiàng)病例對(duì)照研究;至少一項(xiàng)高質(zhì)量病例系列研究；C級(jí)：有缺點(diǎn)的臨床試驗(yàn)或分析性觀察性研究。D級(jí)：系列病例分析和質(zhì)量較差的病例對(duì)照研究。E級(jí)：專家個(gè)人意見(jiàn)、個(gè)例報(bào)告 。3.舉例說(shuō)明如何用PICO方式構(gòu)建臨床問(wèn)題PICO格式構(gòu)建臨床問(wèn)題。P指特定的患病的人群(population/participants); I指干預(yù)(intervention/exposure);C指對(duì)照組或另一種可用于比較的干預(yù)措施(comparator/control); O為結(jié)局(outcome)。每個(gè)臨床問(wèn)題均應(yīng)由PICO四部分構(gòu)成。1.試述隨機(jī)化的意義。通過(guò)臨床隨機(jī)分組，每個(gè)病人有同等的機(jī)會(huì)進(jìn)入治療組或?qū)φ战M。其目的是治療組和對(duì)照組中除研究的治療因素外，其臨床特征、預(yù)后和其他因素的分布應(yīng)該均衡，有可比性，這樣有可能得到真實(shí)的研究結(jié)果。在非隨機(jī)試驗(yàn)中，醫(yī)師有權(quán)決定病人進(jìn)入治療組或?qū)φ战M。有預(yù)后較好的病人常常會(huì)被分配到治療組中去，這樣得到的治療性療效往往比隨機(jī)分配所得到的結(jié)果更有效，有時(shí)甚至?xí)屑訇?yáng)性的結(jié)果。因此，隨機(jī)化是評(píng)估治療試驗(yàn)時(shí)第1條而且是最重要的標(biāo)準(zhǔn)；隨機(jī)化分組：簡(jiǎn)單隨機(jī)化：根據(jù)計(jì)算機(jī)所產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或統(tǒng)計(jì)學(xué)教科書中的隨機(jī)數(shù)字表；隨機(jī)區(qū)組法：根據(jù)研究對(duì)象進(jìn)入試驗(yàn)時(shí)間順序，將全部病例分為含量相同的若干區(qū)組，每一區(qū)組內(nèi)病例隨機(jī)分配到各研究組，這樣可以避免兩組之間人數(shù)的差異過(guò)大。分層隨機(jī)化：為了減少重要的預(yù)后因素可能在兩組分布不均勻，可以根據(jù)預(yù)后因素分層，在每層內(nèi)將病人隨機(jī)分配到治療組和對(duì)照組。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)關(guān)）治療后放射學(xué)進(jìn)展評(píng)價(jià)，可以以抗CCP抗體高滴度和低滴度分層，病程小于2年和大于2年分層。需注意，分層越多，劃分的區(qū)組也越多，分層過(guò)多常常會(huì)導(dǎo)致每一層的治療組和對(duì)照組人數(shù)過(guò)少，不利于統(tǒng)計(jì)分析。隱藏隨機(jī)分組(concealed random allocation)：是保持隨機(jī)化過(guò)程完整性和保證預(yù)后因素在兩組均衡相等的一項(xiàng)措施。在隱藏隨機(jī)分組中，醫(yī)師不知道進(jìn)入試驗(yàn)的下一個(gè)病人會(huì)被分配到治療組還是對(duì)照組?？梢员苊獠∪酥饔^要求進(jìn)入某組；醫(yī)師的主觀愿望。從而可以消除選擇偏倚。沒(méi)有隱藏的隨機(jī)分組，醫(yī)師可能會(huì)根據(jù)病人情況決定其進(jìn)入哪一組。已有研究表明沒(méi)有隱藏的隨機(jī)對(duì)照研究得到的某藥的治療作用大于使用隱藏隨機(jī)分配的試驗(yàn)所得出的結(jié)果。在評(píng)價(jià)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文章時(shí)，應(yīng)該明確研究者使用上述哪一種隨機(jī)化方法。如為多中心藥物臨床試驗(yàn)，應(yīng)闡述中心如何進(jìn)行藥物編號(hào)； 治療組藥和對(duì)照組藥的編號(hào)裝入信封密封； 如何完成密封的信交給各分中心醫(yī)院； 各分中心如何將藥物發(fā)給入選對(duì)象；遇什么情況下需要破盲。2.用于評(píng)估治療性研究作用的大小結(jié)果指標(biāo)有哪些？（1）估計(jì)治療效果的指標(biāo)危險(xiǎn)度(risk)：表示某一個(gè)評(píng)價(jià)結(jié)果的頻數(shù)分布，波動(dòng)于0.0-1.0之間。若為0.0表示事件不會(huì)發(fā)生，為1.0表示事件必然會(huì)發(fā)生。對(duì)于臨床療效大小的估價(jià)參數(shù)有相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk, RR)、相對(duì)危險(xiǎn)度減少(relative risk reduction， RRR)、絕對(duì)危險(xiǎn)度的減少(absolute risk reduction ARR或RD)和需要治療的人數(shù)(number needed to treat, NNT)。a相對(duì)危險(xiǎn)度：即治療組相對(duì)于對(duì)照組的危險(xiǎn)度，是兩組危險(xiǎn)度之比，也就是治療組發(fā)生不良事件(adverse outcome)的危險(xiǎn)度除以對(duì)照組的危險(xiǎn)度。RR1，說(shuō)明干預(yù)措施反而增加不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)度，因此RR1說(shuō)明干預(yù)措施是有害的。b相對(duì)危險(xiǎn)度的減少(RRR)：RRR表示了治療組與對(duì)照組相比，其不良事件減少的相對(duì)數(shù)。即治療組比對(duì)照組減低的危險(xiǎn)度除以對(duì)照組危險(xiǎn)度，RRR(對(duì)照組出血率治療組出血率)/對(duì)照組出血率。c絕對(duì)危險(xiǎn)度減少(ARR)：ARR(或RD)是治療組和對(duì)照組不良結(jié)果事件的絕對(duì)差別。ARR為對(duì)照組事件發(fā)生率(危險(xiǎn)度)減去治療組事件發(fā)生率(危險(xiǎn)度)，在本例中ARR612635。由于RRR僅是相對(duì)數(shù)，有時(shí)危險(xiǎn)度下降的絕對(duì)數(shù)很少，RRR看上去卻很大，會(huì)引起誤導(dǎo)。d需要治療的病人數(shù)（need to treatment，NNT）： NNT是ARR的倒數(shù)，NNT1/ARR。意思是為了預(yù)防1例不良結(jié)果事件需要治療的病人數(shù)。例如，我國(guó)多中心有關(guān)比較來(lái)氟米特（LEF）和甲氨蝶呤（MTX）治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床試驗(yàn)，在12周時(shí)NNT為11.9，即LEF每治療12例患者就較MTX新增加1例治療有效病例。NNT適用于評(píng)價(jià)治療病情相同，并且取得相同結(jié)果的各種治療方法?？梢愿鶕?jù)NNT對(duì)這些療法進(jìn)行等級(jí)評(píng)定，這將有利于提高治療效果的評(píng)估，當(dāng)然由此得到的NNT等級(jí)并不一定直接決定臨床決策，因?yàn)檫€必須考慮到藥物的不良反應(yīng)、價(jià)格、患者的性格、期望和選擇，更重要的是我們應(yīng)該知道，有時(shí)不接受治療患者也會(huì)有有效結(jié)果發(fā)生，而且這種結(jié)果發(fā)生的頻率會(huì)影響NNT。3.實(shí)施有關(guān)治療措施的循證醫(yī)學(xué)步驟包括哪些？1.根據(jù)臨床問(wèn)題找出最恰當(dāng)?shù)南嚓P(guān)的研究文章2.評(píng)價(jià)治療試驗(yàn)文章的科學(xué)性(1) 是否實(shí)行隱藏隨機(jī)分組？(2) 對(duì)病人的分組、醫(yī)師和病人是否雙盲？(3) 除了需要評(píng)估的治療措施外，兩組是否得到相同的治療(4) 被研究病人的隨訪是否完整？(5) 資料的總結(jié)是否采用意愿治療分析？3.臨床上和統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義的結(jié)果(1) 估計(jì)治療效果的大小(2) 樣本大小的評(píng)價(jià)(3) 治療作用的精確性4將臨床結(jié)果用于自己的病人(1) 研究結(jié)果是否可用于自己的病人？(2) 這種治療方法可否應(yīng)用？(3) 治療措施的好處與害處及費(fèi)用相比是否值得應(yīng)用？1.在閱讀診斷試驗(yàn)研究文獻(xiàn)時(shí)，如何科學(xué)性地評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)？評(píng)價(jià)文章的科學(xué)性，可以從以下幾方面考慮：一、金標(biāo)準(zhǔn)選擇是否得當(dāng)并在每個(gè)受試者中應(yīng)用 首先要檢查文章中使用的金標(biāo)準(zhǔn)是否得當(dāng)。所謂金標(biāo)準(zhǔn) (Gold Standard) 又稱參考標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷該病最可靠的診斷方法。常用的金標(biāo)準(zhǔn)有：病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(組織活檢和尸體解剖)、外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)、特殊的影像診斷(肺血管造影證實(shí)有肺梗塞)、長(zhǎng)期臨床隨訪結(jié)果、公認(rèn)地綜合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA診斷標(biāo)準(zhǔn)、Jones標(biāo)準(zhǔn))。在評(píng)價(jià)金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)要注意金標(biāo)準(zhǔn)的選擇應(yīng)結(jié)合臨床具體情況決定，例如腫瘤診斷應(yīng)選用病理診斷；膽石癥應(yīng)以手術(shù)發(fā)現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。如果我們要判斷肌酸磷酸激酶(CPK)診斷心梗的價(jià)值，選用了動(dòng)態(tài)心電圖做金標(biāo)準(zhǔn)就認(rèn)為不當(dāng)，而應(yīng)選用冠狀動(dòng)脈造影顯示主干狹窄程度75作為金標(biāo)準(zhǔn)。清晰明確的標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)定義非常重要，它確保試驗(yàn)數(shù)據(jù)不受需要評(píng)價(jià)的方法影響。 其次，要判斷作者是否對(duì)每一位受試者都采用了合適的金標(biāo)準(zhǔn)診斷。有些情況下，如金標(biāo)準(zhǔn)昂貴或侵入性，可能不是所有的患者都作了參照試驗(yàn)項(xiàng)目的檢測(cè)。研究者常常將被考核試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者，都送去做金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)，而陰性者只抽一部分人去做金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)，如一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病診斷的價(jià)值，將冠狀動(dòng)脈狹窄75作為參照標(biāo)準(zhǔn)。凡是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者，都被送去做冠狀動(dòng)脈造影?？紤]到冠狀動(dòng)脈造影的創(chuàng)傷性和病人的依從性，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性者只選擇了1/10去做冠狀動(dòng)脈造影。而事實(shí)上有些運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性者也可能是冠心病患者，這樣的研究結(jié)果必然夸大了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感度，造成偏倚。二、評(píng)價(jià)試驗(yàn)是否同金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立的盲法比較新診斷試驗(yàn)的結(jié)果，最好采用盲法與金標(biāo)準(zhǔn)作同期對(duì)比，即要求評(píng)價(jià)試驗(yàn)結(jié)果的人不能預(yù)先知道該病例使用金標(biāo)準(zhǔn)診斷為“有病”還是“無(wú)病”，同一病人診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)的結(jié)果要是互相獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)的。因?yàn)樵谀承┣闆r下了解金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)的結(jié)果往往會(huì)影響對(duì)被考核試驗(yàn)結(jié)果的解釋。例如我們要判斷色素內(nèi)鏡對(duì)大腸癌的診斷價(jià)值，我們就不能知道患者以前普通腸鏡的診斷報(bào)告，否則可能在色素內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)最初診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)的腫瘤。又如已經(jīng)在患者CT片上看到肺部結(jié)節(jié)，醫(yī)師往往就會(huì)在X線胸片上發(fā)現(xiàn)以前讀片時(shí)并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的陰影，導(dǎo)致測(cè)量偏倚。三、研究人群是否包括臨床上應(yīng)用該試驗(yàn)的各種病人；研究人群應(yīng)包括兩組：一組是用金標(biāo)準(zhǔn)確診“有病”的病例組，另一組是用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)為“無(wú)病”的對(duì)照組。病例組應(yīng)包括各型病例：如典型和不典型，早、中與晚期病例，有無(wú)并發(fā)癥等，以便使診斷試驗(yàn)的結(jié)果更具有臨床應(yīng)用的價(jià)值。診斷試驗(yàn)實(shí)際上最有價(jià)值的是區(qū)分有病變的早期病人和易與該病混淆(癥狀、體征相同)的其他病。診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)應(yīng)該選擇那些納入了臨床實(shí)踐中可能遇到、將使用這種試驗(yàn)的各種病人。因此對(duì)照組可選用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒(méi)有目標(biāo)疾病的其他病例，特別是與該病易混淆的病例，以明確鑒別診斷的價(jià)值，正常人一般不宜納入對(duì)照組，否則會(huì)夸大其靈敏度和特異度。眾所周知，終末期病人檢查時(shí)，試驗(yàn)結(jié)果常有明顯的異常，因此被考核(或新的)診斷試驗(yàn)很容易將晚期病人與正常人區(qū)分開(kāi)來(lái)。典型的例子是癌胚抗原(CEA)在結(jié)腸癌診斷中的價(jià)值。最初的報(bào)道是測(cè)定36例晚期結(jié)腸、直腸癌病人的CEA，發(fā)現(xiàn)35例(97.2%)升高，對(duì)照組是沒(méi)有患結(jié)腸癌的其他病人，他們大多數(shù)CEA水平較低，因此文章作者認(rèn)為CEA是一項(xiàng)篩選結(jié)腸癌的有用試驗(yàn)。而以后將試驗(yàn)對(duì)象用于包括早期結(jié)腸癌以及有其他胃腸道疾病對(duì)象時(shí)，發(fā)現(xiàn)CEA檢查結(jié)果并不正確，不能將早期結(jié)腸癌病人與其他胃腸病人鑒別開(kāi)來(lái)。因?yàn)樵谥霸u(píng)價(jià)時(shí)沒(méi)有包括早期結(jié)腸癌病人和其他胃腸疾病病人。四、診斷試驗(yàn)的方法描述是否詳細(xì)，能否重復(fù)。診斷試驗(yàn)一定要有明確的實(shí)驗(yàn)方法，清晰地實(shí)驗(yàn)程序和正確的科學(xué)依據(jù)。其他研究者在相同條件下能夠重復(fù)進(jìn)行該實(shí)驗(yàn)，才具有實(shí)用性和臨床價(jià)值。診斷試驗(yàn)的可重復(fù)性(repeatability) ，又稱精確性(precision)，是指診斷試驗(yàn)在完全相同條件下，進(jìn)行重復(fù)操作獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。在研究中所有觀察測(cè)量幾乎都存在測(cè)量變異(measurement variation)，它可能來(lái)自觀察者間的變異、觀察者的自身變異、測(cè)量?jī)x器、試劑的變異及研究對(duì)象的生物學(xué)變異(個(gè)體內(nèi)及個(gè)體間)等，這些變異也可同時(shí)存在。一般計(jì)量資料用標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)來(lái)表示，變異系數(shù)(CV)系用標(biāo)準(zhǔn)差除以均數(shù)所獲得的百分?jǐn)?shù)。計(jì)數(shù)資料用觀察符合率與卡帕(Kappa)值表示，觀察符合率又稱觀察一致率。2.診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)有哪些，各自基本概念和特點(diǎn)是什么，應(yīng)用價(jià)值？一、靈敏度和特異度靈敏度(sensitvity)是指由金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法確診有病的人群(病例組)中經(jīng)診斷試驗(yàn)查出陽(yáng)性結(jié)果人數(shù)的比例a/(a+c)，而病例組中診斷試驗(yàn)未查出即結(jié)果陰性的人數(shù)比例c/(a+c)稱假陰性率，又稱漏診率，等于1-靈敏度。 特異度(specificity)是指由金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法確診無(wú)病的人群(對(duì)照組)中經(jīng)診斷試驗(yàn)檢出陰性結(jié)果人數(shù)的比例d/(b+d)，而對(duì)照組中查出陽(yáng)性的結(jié)果人數(shù)的比例b/(b+d)稱假陽(yáng)性率，又稱誤診率，等于1-特異度。 當(dāng)試驗(yàn)方法和陽(yáng)性結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)固定時(shí)每個(gè)診斷試驗(yàn)的靈敏度和特異度是恒定的。區(qū)分診斷試驗(yàn)正常和異常的臨界點(diǎn)會(huì)影響靈敏度和特異度。二、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值靈敏度和特異度是診斷試驗(yàn)本身的特性，只考慮到病例組或?qū)φ战M每列內(nèi)診斷試驗(yàn)結(jié)果的陽(yáng)性率與陰性率的情況，然而在臨床實(shí)踐中醫(yī)師還更關(guān)心某診斷試驗(yàn)是陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，患某病的可能性有多少，陰性結(jié)果時(shí)無(wú)該病的可能性有多少，這就是預(yù)測(cè)值(predictive value，PV)。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positive PV，+PV)是指試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果中真患病的比例a/(a+b)，陰性預(yù)測(cè)值(negative PV，-PV)是指試驗(yàn)陰性結(jié)果中真正未患病的比例d/(c+d)。在上面的例子中，將CPK水平定在80 IU，靈敏度和特異度分別為93%和88%，陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為93%和88%；將CPK水平定在240 IU；靈敏度和特異度分別為42%和99%，陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為99%和48%。 一般說(shuō)來(lái)，越是靈敏的試驗(yàn)(高靈敏度)，陰性預(yù)測(cè)值越高；反之特異性越高的試驗(yàn)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高。值得注意的是患病率(a+c)/N對(duì)預(yù)測(cè)值的影響要比靈敏度和特異度更為重要。三、陽(yáng)性結(jié)果似然比和陰性結(jié)果似然比診斷試驗(yàn)的靈敏度與特異度分別反映了患病人群和不患該病的對(duì)照人群試驗(yàn)結(jié)果的信息，不能用于估計(jì)疾病發(fā)生的概率，計(jì)量數(shù)據(jù)臨界點(diǎn)的劃分會(huì)影響靈敏度與特異度結(jié)果。預(yù)測(cè)值盡管為臨床診斷提供了很好的信息，但受患病率影響明顯，也不能用于估計(jì)疾病發(fā)生的概率。似然比(1ikelihood ratio，LR)可以同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)，即有病者得出某一試驗(yàn)結(jié)果的概率與無(wú)病者得出這一概率可能性的比值。當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果只有陰性和陽(yáng)性兩種結(jié)果時(shí)，似然比分為陽(yáng)性試驗(yàn)結(jié)果似然比和陰性試驗(yàn)結(jié)果似然比：3.如何提高診斷試驗(yàn)的效率？選擇患病率高的人群展開(kāi)篩檢選用高靈敏度的篩檢實(shí)驗(yàn)聯(lián)合實(shí)驗(yàn)（并聯(lián)/串聯(lián)）1.什么是臨床指南？與研究原著、系統(tǒng)綜述有何不同？臨床指南以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，收集了最新多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)所獲得的研究結(jié)果或者RCT為基礎(chǔ)的系統(tǒng)綜述，也包括診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)研究結(jié)果、隊(duì)列研究結(jié)果、病例分析與報(bào)告等，所有文獻(xiàn)均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的科學(xué)性評(píng)價(jià)，分出證據(jù)的等級(jí)，再結(jié)合專家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)經(jīng)過(guò)充分討論形成的針對(duì)臨床疾病處理的共識(shí)意見(jiàn)。臨床指南系官方政府機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)組織形成的醫(yī)療文件，將規(guī)范化醫(yī)療與個(gè)體化醫(yī)療相結(jié)合，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量起了重要的推動(dòng)作用，其目的是為了規(guī)范醫(yī)療范圍，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用。2.舉例說(shuō)明應(yīng)用臨床指南處理臨床問(wèn)題一般包括哪些過(guò)程？指南應(yīng)用實(shí)例-依據(jù)指南處理消化性潰瘍(1) 臨床問(wèn)題：患者，男，30歲，因上腹痛1月接受胃鏡檢查，診斷為Hp陽(yáng)性十二指腸球部潰瘍，患者應(yīng)采取何種最佳治療方案？(2) 循證證據(jù)：既往認(rèn)為，消化性潰瘍的發(fā)生主要是胃酸與胃蛋白酶的損傷作用增強(qiáng)，而胃粘膜屏障作用減弱所致。制酸治療是主要的治療。自1983年幽門螺桿菌(Hp)發(fā)現(xiàn)以來(lái)，現(xiàn)已經(jīng)明確Hp在消化性潰瘍(胃潰瘍及十二指腸潰瘍)的發(fā)生和復(fù)發(fā)中起了重要作用。根除Hp不僅能加快潰瘍的愈合速度和愈合質(zhì)量，縮短療程，同時(shí)能明顯減少潰瘍病的復(fù)發(fā)。大量的RCT、Meta-分析等證據(jù)均證實(shí)了這一結(jié)果。同時(shí)，成本效果分析也證實(shí)根除Hp治療具有更好的成本效果。Maastricht3-2005共識(shí)意見(jiàn)提出Hp陽(yáng)性的十二指腸潰瘍首選抗Hp治療。由于抗Hp治療方案較多，目前被大家普遍接受的方案是質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用兩種抗生素。一線治療方案為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或雷尼替丁枸緣酸鉍劑（RBC）bid克拉霉素 500mg bid阿莫西林 1000mg bid或甲硝唑500mg bid，至少服用7d。如一線治療失敗，即停藥46周后13C呼吸試驗(yàn)(+)，且同時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀者，可改用二線治療方案，即PPI bid+次枸緣酸鉍/次水楊酸鉍 120 mg qid+兩種抗生素，至少服用7d，若再次治療失敗者，則應(yīng)根據(jù)病人的具體情況或者細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)決定處理。(3) 證據(jù)評(píng)價(jià)：證據(jù)來(lái)源于循證醫(yī)學(xué)指南-Maastricht3-2005共識(shí)意見(jiàn)。在消化性潰瘍的治療中證據(jù)采用隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)、國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)，符合RCT原則。這些研究結(jié)果與根除Hp治療潰瘍預(yù)防復(fù)發(fā)的研究證據(jù)一致。各種治療方案的療效評(píng)價(jià)不一，以質(zhì)子泵抑制劑為中心的治療療效更好。同時(shí)，與病例選擇(初治或復(fù)治)、地區(qū)差異、不同抗菌藥物在不同地區(qū)的耐藥性比例、疾病種類(胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍)等有關(guān)，療程在710d。各種不同質(zhì)子泵抑制劑在Hp根除率上沒(méi)有明顯差別。(4) 病例處理：處理該病例時(shí)，首選質(zhì)子泵抑制劑2種抗生素治療。可供選擇的質(zhì)子泵抑制劑包括奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑，可供選擇的抗生素包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑(替硝唑)、四環(huán)素等。采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程10d。根據(jù)該病例的情況，結(jié)合本地區(qū)特點(diǎn)，在上海，Hp對(duì)甲硝唑的耐藥性較高，兩種抗生素分別選擇阿莫西林和克拉霉素，治療后病人癥狀很快消失，4周后胃鏡復(fù)查見(jiàn)潰瘍完全愈合，Hp感染已清除。(5) 相關(guān)問(wèn)題與處理：抗Hp治療后是否需要繼續(xù)制酸治療？對(duì)Hp陰性的消化性潰瘍病人如何處理，在“消化性潰瘍處理指南”中我們同樣可以找到針對(duì)這些情況的處理，以及出血、穿孔、幽門梗阻等潰瘍并發(fā)癥的處理。3.臨床指南在應(yīng)用過(guò)程中需要遵循哪些原則？1. 這個(gè)指南是否真實(shí)？（1） 是否完成了近12個(gè)月以來(lái)的全面的、能重復(fù)性的文獻(xiàn)綜述？（2） 證據(jù)是否有推薦分級(jí)、類別以及特定的范圍？2. 這個(gè)真實(shí)的指南能應(yīng)用于我的病人/醫(yī)院/社區(qū)嗎？（4個(gè)Bs）（1） 疾病的負(fù)擔(dān)（Burden）太低或病人太少不能保證實(shí)施嗎？（2） 病人或社區(qū)利益（Beliefs）與指南推薦的相符合嗎？（3） 實(shí)施這個(gè)指南時(shí)是否有不利協(xié)議（Bargain）?（4） 實(shí)施指南的一些障礙(Barriers)（地方的、政府的、合法性等）太大不能克服嗎？1. 如何評(píng)價(jià)一篇預(yù)后研究的論文？有關(guān)預(yù)后的EBM步驟這些文獻(xiàn)結(jié)果是否真實(shí)？(1)是否有一個(gè)具有代表性的而且定義明確的患者樣本群，都在病程相同起點(diǎn)開(kāi)始隨訪？(2)隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，隨訪是否完整？(3)對(duì)結(jié)果的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是否客觀，沒(méi)有偏倚？(4)是否對(duì)重要因素進(jìn)行校正？2研究的結(jié)果是什么？(1)在一段特定時(shí)間內(nèi)，所研究結(jié)果發(fā)生的可能性有多大？(2)對(duì)所研究結(jié)果發(fā)生的可能性的估計(jì)是否精確？3研究結(jié)果對(duì)我的患者是否有幫助？(1)文獻(xiàn)中的患者是否與我的患者相似？(2)研究結(jié)果是否可以直接用于臨床，有助于向患者解釋？2. 造成預(yù)后研究中的樣本代表性不足常見(jiàn)的原因是什么？造成樣本選擇性偏倚的因素包括樣本是一個(gè)非隨機(jī)樣本，如志愿者、住院患者等；忽略了比較難隨訪的患者；入組時(shí)