六月份病例討論--痛風(fēng).ppt

六月份病例討論 呼吸內(nèi)科 病史介紹 倪本華 患者 男性 72歲 因反復(fù)咳嗽 咳痰 氣促8年余 再發(fā)加重3天入院 既往有消化道出血史 入院查體 體溫36 8 脈搏89次 分呼吸22次 分血壓181 81 Hg發(fā)育正常 營養(yǎng)中等 神清合作 慢性重病容 口唇稍發(fā)紺 雙肺呼吸音低 未聞及明顯的干濕羅音 心律89 分 尚齊 入院后與完善相關(guān)檢查 血常規(guī) 中性粒細(xì)胞比率77 淋巴細(xì)胞比率12 1 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7 6 10 9 L 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1 2 10 9 L 生化 總蛋白55 8g L 球蛋白20 2g L 總膽紅素29 6umol L 直接膽紅素17 8umol L 尿酸552 5umol L 鉀3 13mmol L c反應(yīng)蛋白86 9mg L D 二聚體5 94mg L 血?dú)夥治?氧分壓158mmHg 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽26 3mmol L 氧飽和度99 4 患者血象高 伴發(fā)熱 畏寒等不適 患者上腹部疼痛明顯 患者血鉀偏低 予氯化鉀口服補(bǔ)鉀 患者尿酸高 予碳酸氫鹽口服 肺部CT式1 慢性支氣管炎肺氣腫 2 右肺舌段結(jié)節(jié) 3 左側(cè)主支氣管內(nèi)軟組織密度影 4 雙側(cè)胸膜增厚 雙側(cè)胸腔少量積液 5 脾包膜鈣化 患者尿酸高 有痛風(fēng)不適 請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診后 病史介紹 建議低嘌呤飲食 關(guān)節(jié)制動(dòng) 可使用非甾體消炎止痛藥 另患者胃病嚴(yán)重 與硫糖鋁保護(hù)胃黏膜 予泮托拉唑腸溶膠囊護(hù)胃 6月20日 復(fù)查生化示尿酸值已恢復(fù)正常 6月22日 復(fù)查血常規(guī) 中性粒細(xì)胞比率71 7 淋巴細(xì)胞比率11 2 嗜酸性粒細(xì)胞比率10 7 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0 7 10 9 L 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3 29 10 12 L 血紅蛋白95g L 紅細(xì)胞壓積28 2 RBC體積寬度14 5 生化 總蛋白51 4g L 白蛋白26 1g L 白球比例1 03 尿素氮2 03mmol L 鉀2 87mmol L 鈣1 96mmol L 降鈣素原0 84mg ml 患者復(fù)查血常規(guī) 血象仍高 降鈣素原仍高 患者血鉀仍低 予加強(qiáng)靜脈補(bǔ)鉀 患者有輕度貧血 營養(yǎng)不良 囑其加強(qiáng)飲食營養(yǎng) 討論問題 1 痛風(fēng)的概念及癥狀2 痛風(fēng)病人的生活指導(dǎo)和護(hù)理 痛風(fēng)的概念 癥狀 痛風(fēng)的概念定義 痛風(fēng) Gout 是由于嘌呤代謝紊亂 導(dǎo)致血尿酸水平增高 和 或尿酸排泄減少而導(dǎo)致尿酸鹽在組織沉積的疾病 其臨床特點(diǎn)為由高尿酸血癥 尿酸鹽沉積所導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作的急 慢性關(guān)節(jié)炎和軟組織損傷 尿酸性腎結(jié)石所導(dǎo)致的痛風(fēng)性腎病 患者還可伴發(fā)肥胖 高脂血癥 糖尿病 高血壓病及心腦血管病等 痛風(fēng)的生化標(biāo)志是高尿酸血癥 Hyperuricemia 即血尿酸濃度超過正常上限 正常人血尿酸濃度 血清 尿酸酶法 波動(dòng)在較窄的范圍 男性為0 15 0 38mmol L 2 4 6 4mg dl 女性更年期以前為0 1 0 3mmol L 1 6 5 2mg dl 女性更年期后其值接近男性 這是由于雌激素對(duì)腎臟排泄尿酸有促進(jìn)作用 因此 痛風(fēng)好發(fā)于男性和停經(jīng)期婦女 痛風(fēng)癥狀 痛風(fēng)早期一般不被人所察覺 等到感覺到疼痛時(shí) 都是病情比較嚴(yán)重的時(shí)候 其實(shí)痛風(fēng)也分成幾個(gè)階段 每個(gè)階段的癥狀都是不同的 了解不同階段痛風(fēng)的癥狀 對(duì)于我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情是有幫助的 今天我們就主要來了解一下痛風(fēng)在不同時(shí)期有什么不同的癥狀 痛風(fēng)的分期 第一期無癥狀的高尿酸血癥第二期急生痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎第三期發(fā)作間期第四期痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)不同時(shí)期的癥狀 第一期無癥狀的高尿酸血癥 在此時(shí)期的病人血清中的尿酸濃度會(huì)增高 但并未出現(xiàn)臨床上的關(guān)節(jié)炎癥狀 痛風(fēng)石 或尿酸石等臨床癥狀有些男性病人會(huì)在青春期生此種情形 且可能與家庭史 女性病人則較常在停經(jīng)期才出現(xiàn) 無癥狀的高尿酸血癥情形可能終其一生都會(huì)存在 但也可能會(huì)轉(zhuǎn)變成急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或腎結(jié)石 臨床大多數(shù)無癥狀的高尿酸血癥病人會(huì)先發(fā)生痛風(fēng)癥狀 才轉(zhuǎn)變其它情形 但注意約有10 至40 病人則會(huì)先發(fā)生腎結(jié)石癥狀 此時(shí)期的病人會(huì)在受累關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)劇痛癥狀 在病發(fā)的早期較常侵犯單一關(guān)節(jié) 90 其中約有半數(shù)發(fā)生于一腳掌骨關(guān)節(jié) 因此病人疼痛難當(dāng) 無法穿上鞋子 常會(huì)穿拖鞋前來就診 但發(fā)展到后來 也很可能會(huì)侵犯多處關(guān)節(jié) 有時(shí)也可能只侵犯其它部位 痛風(fēng)常犯部位包括大腳趾 腳背 腳踝 腳跟 膝 腕 手指和肘等部位 但其它部位也會(huì)發(fā)作 應(yīng)注意提高診斷的重點(diǎn)為保持高度的警覺性 切勿以為其它部位的疼痛一定不是由痛風(fēng)所引起 一般而言 痛風(fēng)病人會(huì)在晚上開始發(fā)生劇疼及關(guān)節(jié)發(fā)炎的情形有時(shí)候也會(huì)同時(shí)出現(xiàn)發(fā)燒癥狀 此種情形的發(fā)作常常見于飲食過量 尤其是宴客后發(fā)作 飲酒 藥物 外傷或手術(shù)后 有時(shí)在腳踝扭傷后也會(huì)引發(fā) 尤其是脫水時(shí) 臨床上在病人就睡前可能尚無任何異樣 但痛風(fēng)發(fā)作時(shí)所引起的劇痛可能會(huì)病人從睡夢(mèng)中痛醒 且在受犯關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重紅腫熱痛現(xiàn)象 令人疼痛難耐 癥狀會(huì)由輕度而重 發(fā)冷與顫抖現(xiàn)象也會(huì)因而加重 最痛時(shí)如撕裂般 令人無法忍受 而后癥狀再慢慢減輕 痛風(fēng)不同時(shí)期的癥狀 第二期急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎 由于局部出現(xiàn)紅腫熱痛 且常伴隨發(fā)燒癥狀 有些病人且可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大積水 且抽取液體時(shí)會(huì)出現(xiàn)黃濁液體 因此有時(shí)會(huì)被誤為發(fā)生蜂窩組織炎或細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎 而使用抗生素治療 此時(shí)可能會(huì)持續(xù)一 二天或至二周 而后會(huì)慢慢改善 11 痛風(fēng)不同時(shí)期的癥狀 第二期急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)的發(fā)作間期乃是指病人癥狀消失的期間 即臨床上病人未出現(xiàn)任何癥狀 發(fā)作間期長短不等 可能會(huì)持續(xù)一 二天至幾周 約7 的病人很幸運(yùn) 他們的痛風(fēng)會(huì)自然消退 不再發(fā)作癥狀 但是大多數(shù)病人會(huì)在一年內(nèi)復(fù)發(fā) 反復(fù)發(fā)作后傾向于多關(guān)節(jié)性 發(fā)作較嚴(yán)重 發(fā)作期較長 且伴隨著發(fā)燒 但有些人也會(huì)不再發(fā)作 痛風(fēng)不同時(shí)期的癥狀 第三期發(fā)作間期 痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的病人較為慢性 在體內(nèi)會(huì)有尿酸結(jié)晶沉積在軟骨 滑液膜及軟組織中 形成痛風(fēng)石 而且血中的尿酸濃度越高 患病的期間越久 則可能會(huì)沉積越多的痛風(fēng)石 有時(shí)會(huì)影響血管與腎 造成嚴(yán)重腎功能衰竭 使腎病越嚴(yán)重 并造成不易排泄尿酸的惡性循環(huán) 令痛風(fēng)石的沉積也就越多 痛風(fēng)不同時(shí)期的癥狀 第四期痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎 常常沉積痛風(fēng)石的部位很多 包括耳朵 手部 肘部 跟腱 腳踝或腳趾 有時(shí)候更會(huì)引起局部潰瘍 不易愈合 甚至于需接受截除手術(shù) 嚴(yán)重病人且會(huì)引起關(guān)節(jié)變形或慢性癥狀 足部變形嚴(yán)重時(shí)可能造成病人穿鞋上的嚴(yán)重問題 此外 發(fā)生腎結(jié)石的危險(xiǎn)性隨血清中尿酸濃度增高而增加 且也常會(huì)引起腎病變 腎衰竭后可能需接受血液透析 這也是引起痛風(fēng)病人死亡的主要死因之前一 痛風(fēng)不同時(shí)期的癥狀 第四期痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)不同時(shí)期的癥狀 從上面介紹可以看出 痛風(fēng)主要有四個(gè)時(shí)期 并且每個(gè)時(shí)期的癥狀有很大的不同 了解了每個(gè)時(shí)期的癥狀 就可以幫助我們判斷痛風(fēng)所處的時(shí)期 痛風(fēng)臨床表現(xiàn) 痛風(fēng) X線檢查 痛風(fēng)的生活指導(dǎo)及護(hù)理 痛風(fēng)病人的健康指導(dǎo)及護(hù)理有著非常重要的意義 痛風(fēng)患者在飲食上要注意什么 下面我們來了解下 痛風(fēng)的生活指導(dǎo)及護(hù)理 1 限制嘌呤類食物的攝取 1 應(yīng)堅(jiān)持低嘌呤 或無嘌呤 飲食 低熱量 低脂肪 低鹽控制及高水分供給四低一高膳食原則 根據(jù)食物含嘌呤的多少將食物分為三類 第一類為含嘌呤高的食物 每100g食物含嘌呤100 1000mg 如動(dòng)物內(nèi)臟 肉餡 肉湯 鯉魚 魚卵 小蝦 沙丁魚等 鵝 酵母等 以上食物在急性期與緩解期禁用 第二類為含嘌呤中等量的食物 每100g食物含嘌呤90 100mg 如牛 豬及羊肉 菠菜 豌豆 蘑菇 干豆類扁豆 蘆筍 花生等 第三類為含微量嘌呤的食物 如牛奶 雞蛋 米糖 咖啡及除第2類所列菜類以外的蔬菜及水果類 痛風(fēng)的生活指導(dǎo)及護(hù)理 急性期和緩解期膳食的選擇 急性期 應(yīng)嚴(yán)格限制含嘌呤高的食物 以免外源性嘌呤的過多攝入 可選用第3類食品 緩解期 給予正常平衡膳食 以維持理想體重和正常血尿酸水平 患者應(yīng)避免第1類食品 有限量的選用第3類食品 應(yīng)繼續(xù)維持理想體重 避免體重增加 脂肪的限量要長期堅(jiān)持 控制體重 避免肥胖 減體重時(shí)應(yīng)緩慢 過快引起脂肪分解而誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作 痛風(fēng)的生活指導(dǎo)及護(hù)理 2 鼓勵(lì)選食堿性食品 增加堿性食品攝取 可以降低血清尿酸的濃度 甚至使尿液呈堿性 從而增加尿酸在尿中的可溶性 促進(jìn)尿酸的排出 如蔬菜馬鈴薯 甘薯 奶類 柑橘等 3 鼓勵(lì)病人多飲水由于尿PH值在6 0以下時(shí) 需服堿性藥物 以堿化尿液 利于尿酸的離子化 溶解和排泄 因此 要多飲水稀釋尿液 每日液體攝入總量需達(dá)2500 3000ml 使排尿量每日達(dá)2000ml以上 防止結(jié)石的形成 痛風(fēng)的生活指導(dǎo)及護(hù)理 4 限制飲酒適量飲用飲料 禁止吸煙 飲酒易使體內(nèi)乳酸堆積 乳酸對(duì)尿酸的排泄有競爭性抑制作用 故雖1次大量飲酒 亦可使血尿酸含量明顯升高誘使痛風(fēng)發(fā)作 茶葉堿或咖啡堿在體內(nèi)代謝成甲基尿酸鹽 不是尿酸鹽 不沉淀在痛風(fēng)石里 不能生成痛風(fēng)結(jié)石 所以對(duì)咖啡 可可 茶不嚴(yán)格限制 可適量選用 5 注意食品烹調(diào)方法合理的烹調(diào)方法 可以