深靜脈穿刺置管.ppt

深靜脈穿刺置管術(shù) 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) 定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約在環(huán)狀軟骨水平 頸動(dòng)脈外側(cè)針干與皮膚呈45 角 直指同側(cè)乳頭 體位去枕平臥 頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕 取頭低位10 15 右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)a RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)c 右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管 消毒 鋪巾局麻定位a 2 利多卡因2mlb 試穿 探明位置 方位和深度 穿刺步驟 穿刺置管a 穿刺路徑 保持負(fù)壓b 進(jìn)入靜脈 突破感 回血通暢 呈暗紅色 壓力不高c 置導(dǎo)絲 用力適當(dāng) 無(wú)阻力 深淺合適 不能用力外拔d 外套管 捻轉(zhuǎn)前進(jìn) 擴(kuò)管有度e 沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管 置管深度a 男13 15cm 女12 14cm 小兒5 8cmb 過(guò)深 心律失常 影響監(jiān)測(cè)結(jié)果c 胸像確認(rèn)管的位置主動(dòng)脈弓水平 封管回抽血順暢 先以NS5 10ml脈沖式推入 再以肝素鹽水1 2ml推入固定縫線 敷貼 并發(fā)癥 誤穿動(dòng)脈 常見(jiàn)于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈原因 主要是由于穿刺操作不熟練 解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn) 血色鮮紅 噴出或快速流出處理 a 立即拔針 指壓5 10min 否則可發(fā)生血腫b 若伴有胸膜刺破 胸膜腔負(fù)壓作用 形成血胸 肝素化 凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎 并發(fā)癥 氣胸 大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過(guò)深 0 5 5 表現(xiàn) a 大多為局限氣胸 病人可無(wú)癥狀 自行閉合b 呼吸困難 同側(cè)呼吸音減低 胸像確診處理 胸腔穿刺 既可作為診斷 也可用于治療 并發(fā)癥 氣栓 導(dǎo)管接頭脫開 占?xì)馑òl(fā)生率的71 93 100ml空氣即可致命 宜用螺紋接頭表現(xiàn) a 突發(fā)呼吸困難b 右室流出道阻塞 CO下降 缺血 缺氧診斷 a 應(yīng)與心律失常 大面積肺栓塞 急性心梗 心包填塞區(qū)別b 心尖部可聞及水輪樣雜音c 超聲波檢查有助于診斷 避免空氣進(jìn)入a 體位不合適 CVP低 深吸氣b 重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié) 手指堵住針尾 處理a 左側(cè)頭低位 通過(guò)導(dǎo)管抽吸空氣b 經(jīng)皮行右室穿刺抽氣c 急診行體外循環(huán) 并發(fā)癥 導(dǎo)管相關(guān)血流感染 明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染 導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性 半定量或定量 拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽(yáng)性兩者為相同微生物可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染 菌血癥 插管部位膿性分泌物導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽(yáng)性導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽(yáng)性差異時(shí)間大于2小時(shí) 預(yù)防 手部清潔插管時(shí)最嚴(yán)格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课幻咳赵u(píng)估留置導(dǎo)管的必要性 鎖骨下靜脈穿刺置管 鎖骨下靜脈穿刺方法 鎖骨下徑路鎖骨上徑路 穿刺方法鎖骨下徑路 體位 上肢垂于體側(cè)并略外展 頭低位15 肩后墊小枕 背曲 使鎖肋間隙張開 頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) 穿刺點(diǎn)定位 鎖骨中 外1 3交界處 鎖骨下1 0cm 2 利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻 試穿大多穿不到右手持穿刺針 保持針尖斜面向足側(cè) 針干與皮膚平面呈15 25 針尖指向胸骨上凹訣竅 盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位 貼近鎖骨后緣進(jìn)針 可以最大程度減少并發(fā)癥 進(jìn)針時(shí)可用左手拇指向下按壓皮膚 可以輕松避開鎖骨 股靜脈穿刺置管 操作方法 確定腹股溝韌帶觸及股動(dòng)脈后 在腹股溝韌帶下方1 2cm 股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)旁開0 5 1cm進(jìn)針 與皮膚夾角30 45 針尖指向臍 中心靜脈穿刺置管的并發(fā)癥及防治 中心靜脈穿刺置管的并發(fā)癥 中心靜脈置管術(shù)前評(píng)估 煩躁不安 不能合作的患者 頸內(nèi)靜脈穿刺困難增加 尤其高位穿刺更困難 以鎖骨下靜脈穿刺為首選 肥胖 短頸的患者頸內(nèi)靜脈穿刺難度大 穿刺時(shí)機(jī)械性損傷風(fēng)險(xiǎn)也增加 可考慮其他靜脈途徑或采用超聲引導(dǎo)下穿刺置管 中心靜脈置管術(shù)前評(píng)估 頸部腫物大手術(shù)及放射治療后患者 因局部解剖關(guān)系變異 靜脈定位不準(zhǔn)確 容易損傷血管 神經(jīng)和胸膜頂 不宜行頸內(nèi)靜脈穿刺置管 肥胖 胸部明顯隆起伴嚴(yán)重肺氣腫和呼吸急促患者 鎖骨下進(jìn)路鎖骨下靜脈穿刺時(shí) 誤穿鎖骨下動(dòng)脈或胸膜頂?shù)膸茁试黾?可考慮其他進(jìn)路或采用超聲引導(dǎo)下穿刺置管 中心靜脈置管術(shù)前評(píng)估 正在進(jìn)行抗凝治療者 應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn) 效益 血小板小于30 109 l或纖溶酶原濃度小于1 2g l者 不宜選擇鎖骨下靜脈或低位頸內(nèi)靜脈穿刺置管 必要時(shí)可選擇上肢遠(yuǎn)端靜脈或高位頸內(nèi)靜脈 一旦出血 須進(jìn)行有效控制 即將行溶栓治療者 也應(yīng)慎重考慮 鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后患者 慎用鎖骨下靜脈穿刺置管 一般不宜選擇此進(jìn)路 中心靜脈置管術(shù)前評(píng)估 合并下肢脈管炎 股靜脈血栓形成和嚴(yán)重下肢靜脈曲張患者慎用股靜脈穿刺置管 查體 存在心律失常者