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托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健合格證申 請 表申請單位： 托幼機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）： 地址： 電話： 申請時間： 年 月 日 長治高新區(qū)衛(wèi)生處制托幼機(jī)構(gòu)辦園性質(zhì)園（所）長姓名法人代表托幼機(jī)構(gòu)地址聯(lián)系電話辦園形式：寄宿制、全日制、其他招生規(guī)模園舍總面積室內(nèi)面積保健室醫(yī)用設(shè)備：診斷床、治療床、藥品柜急救藥、紫外線燈、冰箱、體重身長測量計、洗手池、消毒柜、消毒液醫(yī)用藥品隔離室室外面積最高樓層數(shù)兒童廁所流動水（水龍頭間距）工作人員數(shù)其中保健醫(yī)生數(shù)保育員數(shù)食堂工作人員門衛(wèi)或司機(jī)數(shù)本年度實際招生人數(shù)原合格證號辦學(xué)許可證號發(fā)證機(jī)關(guān)主管婦幼機(jī)構(gòu)申報材料：（所供材料所有者請劃“”1、各項衛(wèi)生保健制度、執(zhí)行情況說明；2、保健人員配備情況、畢業(yè)證書、執(zhí)行證書、培訓(xùn)證；3、工作人員名單、健康證明書；4、衛(wèi)生保健設(shè)施清單（含保健室、隔離室、消毒用具、飲水設(shè)施等）；5、本年度新入園兒童花名冊、入園健康檢查表；6、本園各項衛(wèi)生保健指標(biāo)完成情況；7、本年度各月膳食費收支情況；8、園區(qū)平面圖、各工作間布局平面圖；9、法人代表身份證復(fù)印件；10、食堂衛(wèi)生許可證；11、自查總結(jié)；主管婦幼機(jī)構(gòu)收到的申請書日期 年 月 日經(jīng)手人簽名：主管婦幼保健機(jī)構(gòu)意見： （公章）經(jīng)辦婦幼保健人員： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日衛(wèi)生處審核科室審核意見審核人簽名：年 月 日衛(wèi)生處領(lǐng)導(dǎo)審核意見領(lǐng)導(dǎo)簽字：年 月 日發(fā)證日期： 年 月 日衛(wèi)生許可證編號：有效期限：年 月 日【此文檔部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請告知刪除，本文

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