呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理.ppt

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理 周作霞 第一節(jié)概述 組成 呼吸系統(tǒng)由鼻 咽 喉 氣管 支氣管 肺泡 胸膜 胸廓及膈 功能 進行氣體交換 并具有防御 免疫 神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能 病因 以感染最常見 其它致病因素有大氣污染 吸煙 變態(tài)反應(yīng) 創(chuàng)傷及腫瘤等 常見癥狀 咳嗽與咳痰 咯血 胸痛和呼吸困難 一 咳嗽與咳痰 概念咳嗽是一種反射性防御動作 借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物 咳痰是借助咳嗽將氣管 支氣管內(nèi)分泌物從口腔排出體外的動作 護理評估 一 病史詳細詢問 有無支氣管炎 支氣管哮喘 支氣管肺癌 肺炎及肺結(jié)核等病史 有無吸煙 過敏因素 異物 刺激性氣體 過冷或過熱空氣刺激及相關(guān)的職業(yè)和環(huán)境因素 有無胸膜炎及自發(fā)性氣胸等 有無風(fēng)濕性心瓣膜病 高血壓性心臟病 冠心病等 有無食管反流性疾病 腦炎 腦膜炎 精神性咳嗽或服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等 護理評估 二 身體評估1 咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽 咳嗽無痰或痰量很少 多見于急性咽喉炎 急性支氣管炎 胸膜炎及肺結(jié)核初期 濕性咳嗽 咳嗽伴有痰液 常見于慢性支氣管炎 支氣管擴張 肺炎 肺膿腫及空洞性肺結(jié)核等 護理評估 二 身體評估2 咳嗽的時間突然發(fā)作的咳嗽 多見于刺激性氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣管 支氣管異物 長期反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽 多見于慢性呼吸系統(tǒng)疾病 如慢性支氣管炎 慢性肺膿腫等 夜間或晨起時咳嗽加劇 多見于慢性支氣管炎 支氣管擴張 肺膿腫及慢性纖維空洞性肺結(jié)核 左心衰竭常于夜間出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽 護理評估 二 身體評估3 咳嗽的音色金屬音的咳嗽 見于支氣管腔狹窄或受壓的情況 如支氣管肺癌 縱隔腫瘤 咳嗽聲音嘶啞 見于喉炎 喉癌等 犬吠樣咳嗽 見于喉部疾病或氣管受壓 護理評估 二 身體評估4 痰的性狀痰的性狀可分為黏液性 漿液性 膿性 黏液膿性及血性等 白色黏痰 見于慢性支氣管炎 膿性痰 提示呼吸道化膿性感染 血絲痰或血痰 見于肺結(jié)核 支氣管肺癌 肺梗死等 鐵銹色痰 見于肺炎球菌肺炎 粉紅色泡沫狀痰 見于肺水腫 惡臭痰 提示肺部厭氧菌感染 護理評估 二 身體評估5 伴隨癥狀咳嗽伴呼吸困難 喉水腫 慢性阻塞性肺病 重癥肺炎 肺結(jié)核 大量胸腔積液及氣胸等 咳嗽伴發(fā)熱 呼吸道感染 肺炎及胸膜炎等 咳嗽伴咯血 支擴 肺結(jié)核 肺癌及二狹等 咳嗽伴大量膿性痰 常見于肺膿腫 支擴等 咳嗽伴胸痛 肺炎 肺結(jié)核 胸膜炎及氣胸等 護理評估 三 心理 社會資料頻繁 劇烈的咳嗽 尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者 常出現(xiàn)煩躁不安 失眠 注意力不集中 焦慮及抑郁等 影響生活和工作 痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張 甚至恐懼 護理評估 四 輔助檢查血常規(guī) 痰液檢查 胸部X線檢查 血氣分析及肺功能等各項檢查 有助于病因診斷及病情判斷 護理診斷 清理呼吸道無效與痰液黏稠 胸痛 意識障礙導(dǎo)致咳嗽無效等有關(guān)有窒息的危險與呼吸道分泌物增多 無力排痰 意識障礙等有關(guān) 護理措施 清理呼吸道無效 一 一般護理1 環(huán)境及體位保持室內(nèi)空氣新鮮 流通 安靜 溫度在18 22 濕度在50 60 盡可能讓病人取高枕臥位或采取舒適坐位 保證病人充分休息 2 飲食護理高蛋白 高維生素 足夠熱量飲食 避免油膩 辛辣食物 保證每日飲水量不少于1500ml 以利于痰液的排出 二 病情觀察 密切觀察咳嗽 咳痰的特點 詳細記錄痰液的顏色 量 性質(zhì) 注意有無痰液黏稠不易咳出及窒息等 正確收集痰液標本 及時送檢 護理措施 三 促進排痰的護理 1 指導(dǎo)病人有效咳嗽 適用于神志清醒尚能咳嗽者 病人取坐位或立位 先行5 6次深而慢的呼吸 然后在1次深吸氣后屏住呼吸3 5s并保持張口狀 先咳嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附近 再迅速用力咳嗽將痰咳出 護理措施 三 促進排痰的護理 2 胸部叩擊 適用于長期臥床 久病無力咳嗽者 病人取側(cè)臥位 護士將手的五指并攏 向掌心微彎呈空心掌狀 自下而上 由外向內(nèi)迅速而有節(jié)律地叩擊病人胸壁 震動氣道 每一肺葉叩擊1至3分鐘 每分鐘120至180次 同時鼓勵病人咳嗽 每次叩擊時間以5 15min為宜 餐后2h至餐前30min進行 以免誘發(fā)嘔吐 護理措施 三 促進排痰的護理 3 濕化氣道 適用于痰液黏稠和排痰困難者 有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法 臨床上常在濕化的同時加入痰溶解劑 抗生素及平喘藥等 達到祛痰 抗炎 止咳及平喘作用 護理措施 三 促進排痰的護理 4 體位引流 適用于痰液量較多 呼吸功能尚好者 如支氣管擴張 肺膿腫病人 5 機械排痰 適用于痰液黏稠而無力咳出 意識不清或排痰困難者 可用吸痰器吸痰 護理措施 四 心理護理幫助病人了解咳嗽 咳痰的相關(guān)知識 增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心 指導(dǎo)病人家屬理解和滿足病人的心理需求 給予心理支持 護理措施 有窒息的危險減少窒息發(fā)生的危險病情觀察做好搶救準備 護理評價 病人能否進行有效咳嗽 痰量是否逐漸減少 二 肺源性呼吸困難 呼吸困難指病人主觀感覺空氣不足 呼吸不暢 客觀表現(xiàn)為呼吸費力 嚴重者鼻翼扇動 端坐呼吸 發(fā)紺 輔助呼吸肌也參與呼吸運動 并有呼吸頻率 深度及節(jié)律異常 肺源性呼吸困難主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣 換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留引起 護理評估 一 病史詳細詢問病人有無慢性阻塞性肺病 COPD 支氣管哮喘等病史 有無喉 氣管與支氣管炎癥 水腫 腫瘤或異物所致狹窄或梗阻 有無肺炎 肺結(jié)核 肺不張 肺瘀血 肺梗死 氣胸及大量胸腔積液等病史 護理評估 二 身體評估1 肺源性呼吸困難 1 吸氣性呼吸困難特點 吸氣顯著費力 重者有 三凹征 可伴有干咳及高調(diào)哮鳴音 病因 喉 氣管 大支氣管管腔狹窄或不全性阻塞 常由炎癥 水腫 痙攣 異物及腫瘤等引起 吸氣性呼吸困難 三凹征 護理評估 二 身體評估1 肺源性呼吸困難 2 呼氣性呼吸困難特點 呼氣費力 呼氣時間延長 常伴有哮鳴音 病因 肺組織彈性減退 小支氣管痙攣或狹窄所致疾病 多見于支氣管哮喘 慢性阻塞性肺氣腫等 端坐呼吸 張口呼吸 護理評估 二 身體評估1 肺源性呼吸困難 3 混合性呼吸困難特點 吸氣與呼氣均感費力 呼吸頻率增快 變淺 常伴呼吸音減弱或消失 病因 多由廣泛肺部病變或肺組織受壓 呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙 見于重癥肺炎 肺結(jié)核 大量胸腔積液及氣胸等 護理評估 二 身體評估2 呼吸困難的分度 輕度 能與同年齡的健康人同樣行走 但不能登高或上臺階 中度 能在平地按自己的速度行走或步行中需要不斷休息 不能與同年齡的健康人同樣地行走 重度 說話 脫衣時也感到呼吸困難 不能外出活動 護理評估 二 身體評估3 伴隨癥狀呼吸困難伴胸痛 常見于肺炎 急性滲出性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等 呼吸困難伴發(fā)熱 多見于呼吸道感染性疾病 呼吸困難伴昏迷 多見于休克型肺炎 肺性腦病等 護理評估 三 心理 社會狀況呼吸困難加重時 病人可出現(xiàn)焦慮 緊張 煩躁不安 失眠 甚至恐懼等心理 隨著生活和工作能力的喪失 可產(chǎn)生悲觀 沮喪等心理 護理評估 四 輔助檢查動脈血氣分析 判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度 肺功能測定 了解肺功能障礙程度和類型 胸部X線 CT檢查 病因診斷 護理診斷 1 氣體交換受損與呼吸道痙攣 呼吸面積減少及換氣功能障礙有關(guān) 2 活動無耐力與呼吸功能受損導(dǎo)致機體缺氧有關(guān) 護理措施 一 氣體交換受損1 環(huán)境與體位病房間內(nèi)應(yīng)避免刺激性氣體或放置花草 羽毛等易引起過敏的物質(zhì) 重癥病人置于呼吸病監(jiān)護病房 協(xié)助病人采取身體前傾坐位或半臥位 有利于病人的呼吸 護理措施 一 氣體交換受損2 病情觀察密切觀察病人呼吸困難的特點 呼吸頻率 深度 節(jié)律及動脈血氣分析結(jié)果 如有異常 及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理 護理措施 一 氣體交換受損3 氧療護理缺氧嚴重而無二氧化碳潴留者 可用面罩給氧 缺氧伴二氧化碳潴留者 給予鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧 根據(jù)病情和血氣分析結(jié)果采取不同的氧流量和濃度 以緩解癥狀 護理措施 一 氣體交換受損4 用藥護理遵醫(yī)囑給予抗生素 支氣管舒張劑 祛痰藥及呼吸興奮劑 注意觀察藥物療效和不良反應(yīng) 5 心理護理對病人進行心理安慰 增加巡視次數(shù) 以緩解其緊張情緒 病人煩躁時設(shè)法分散其注意力 指導(dǎo)病人作深而慢的呼吸 以緩解癥狀 護理措施 二 活動無耐力1 休息與活動合理安排休息與活動2 呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)病人采取有效的呼吸技術(shù) 如縮唇呼吸 腹式呼吸等 改善呼吸功能 詳見本章第三節(jié) 三 咯血 咯血 指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出 護理評估 一 病史詳細詢問 病人有無肺結(jié)核 支氣管擴張 支氣管肺癌及肺炎等病史 有無風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄 肺梗死 急性肺水腫等病史 有無血小板減少性紫癜 急性白血病 流行性出血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病史 在我國 肺結(jié)核是引起咯血的最常見原因 護理評估 二 身體評估1 咯血程度小量咯血 24h咯血量在100ml以內(nèi) 中等量咯血 24h咯血量100 500ml 大咯血 24h咯血量達500ml以上或一次咯血量達300ml以上 或不論咯血量多少 只要出現(xiàn)窒息者 護理評估 二 身體評估2 伴隨癥狀伴發(fā)熱 膿痰 肺結(jié)核 肺炎 肺膿腫及支擴等 伴呼吸困難 胸痛 肺炎 肺結(jié)核 肺癌 肺梗死及二狹等 伴皮膚黏膜出血 鉤體病 流行性出血熱及血液病等 伴杵狀指 支擴 肺膿腫及肺癌等 護理評估 二 身體評估3 窒息表現(xiàn)大咯血時 病人出現(xiàn)情緒緊張 面色灰暗 胸悶及咯血不暢為窒息的先兆 應(yīng)予警惕 一旦出現(xiàn)表情恐怖 張口瞪目 雙手亂抓 大汗淋漓 唇指發(fā)紺及大小便失禁 甚至意識喪失提示窒息 應(yīng)立即報告醫(yī)師配合搶救 護理評估 三 心理 社會狀況大量咯血常引起病人緊張 煩躁和恐慌 一旦窒息發(fā)生 病人及家屬可產(chǎn)生極度恐懼心理 護理評估 四 輔助檢查明確咯血的病因 需做X線 CT ECG檢查 血常規(guī)檢查可了解有無貧血 護理診斷 1 恐懼與突然咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有關(guān) 2 有窒息的危險與大咯血引起氣道阻塞有關(guān) 護理目標 病人咯血量 次數(shù)減少或咯血停止 情緒穩(wěn)定 護理措施 一 恐懼大咯血病人異常緊張 護士應(yīng)守在病人床旁 安慰病人 說明情緒放松有利于止血 囑病人大咯血時不能屏氣 以免誘發(fā)喉頭痙攣 血液引流不暢形成血塊導(dǎo)致窒息 護理措施 二 有窒息的危險1 休息與體位病室內(nèi)保持安靜 避免不必要的交談 以減少肺活動度 小量咯血者應(yīng)靜臥休息 大咯血病人需絕對臥床休息 減少翻動 協(xié)助病人取患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè) 有利于健側(cè)肺通氣或防止窒息 對肺結(jié)核病人可防止病灶擴散 護理措施 二 有窒息的危險2 飲食護理大咯血者暫禁食 小量咯血者宜進少量溫涼流質(zhì)飲食 多飲水 多食富含纖維素的飲食 避免刺激性食物 保持大便通暢 3 病情觀察密切觀察病人咯血的量 次數(shù)及速度 定時監(jiān)測血壓 脈搏 呼吸 心率 瞳孔及意識變化 一旦發(fā)現(xiàn)窒息 立即報告醫(yī)師協(xié)助搶救 護理措施 二 有窒息的危險4 窒息的搶救配合立即置病人頭低足高45 俯臥位 頭偏一側(cè) 輕拍背部以利血塊排出 及時清除口腔 鼻腔內(nèi)血塊 或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸 以清除呼吸道內(nèi)的積血 必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊 血塊清除后病人呼吸仍未恢復(fù)者 應(yīng)行人工呼吸 給予高流量吸氧或遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑 密切觀察病情變化