傷寒病人的護(hù)理73410.ppt

第三章細(xì)菌性傳染病 第一節(jié)傷寒病人的護(hù)理 本節(jié)考點(diǎn)1 傷寒概況 2 病原學(xué)與發(fā)病機(jī)制 3 護(hù)理評(píng)估 4 護(hù)理診斷與措施 沙門氏菌屬D群G 短桿狀 2 3 m 0 6 1 m有鞭毛 無莢膜 不形成芽孢為需氧及兼性厭氧菌在含膽汁的培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好主要致病因素為內(nèi)毒素 傷寒桿菌 鞭毛抗原 H 菌體抗原 O 表面抗原 Vi 外界抵抗力較強(qiáng) 耐寒冷 水 食物中存活2 3w 糞便中1 2M 牛奶中可生長(zhǎng)繁殖 20 長(zhǎng)期保存 對(duì)光 熱 干燥 一般消毒劑敏感 日照數(shù)小時(shí) 60 15 或100 立即死亡 飲水余氯0 2 0 4mg L迅速死亡 傷寒桿菌 肝脾膽囊骨髓腎等單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)組織吞噬繁殖 原發(fā)性菌血癥 第二次菌血癥 第1 2周 大部分被消滅 H OH 胸導(dǎo)管 潛伏期 內(nèi)毒素及內(nèi)源性致熱原 IL 1 TNF等 臨床癥狀 由糞便排出 使已致敏的腸道淋巴組織產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng) 潰瘍 小部分 腸黏膜 由尿液排出 口 髓樣腫脹 基本病理特征是全身單核 吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)以回腸下段集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡最明顯 病理過程 病人 全程均有 2 3周最強(qiáng) 帶菌者 潛伏期 恢復(fù)期 慢性帶菌者 排菌 3個(gè)月 數(shù)年或終生 糞 口途徑 主要 尿 口途徑 罕見 水和食物污染 暴發(fā)流行日常接觸 散發(fā)流行 普遍易感病后有持久免疫力 傷寒瑪麗 一 護(hù)理評(píng)估 一 護(hù)理評(píng)估 四 臨床表現(xiàn) 潛伏期 7 14d 波動(dòng)范圍3 60d 典型的臨床經(jīng)過可分為四期 初期極期緩解期恢復(fù)期 一 護(hù)理評(píng)估 初期 病程第1周 起病緩慢發(fā)熱 最早出現(xiàn)的癥狀 伴全身不適 乏力 咽痛等 體溫呈階梯形上升 發(fā)熱前可有畏寒 少有寒戰(zhàn) 一 護(hù)理評(píng)估 極期 病程第2 3周 五大主癥 持續(xù)高熱 神經(jīng)中毒癥狀 相對(duì)緩脈或重脈 玫瑰疹 Rosespots 脾 肝腫大 持續(xù)高熱 一般自發(fā)病第五日開始 體溫39 以上 典型者為稽留熱高熱一般持續(xù)10 14天 有的更長(zhǎng) 發(fā)熱 神經(jīng)中毒癥狀 傷寒面容 表情淡漠 對(duì)周圍事物漠不關(guān)心重聽 耳鳴耳聾少數(shù)出現(xiàn)虛性腦膜炎癥狀 譫妄 撮空 昏睡昏迷 甚至精神行為異常 相對(duì)緩脈 玫瑰疹 發(fā)生機(jī)理 吞噬細(xì)胞吞噬傷寒桿菌 阻留血管末稍 加上內(nèi)毒素對(duì)毛細(xì)血管的作用引起 部位及數(shù)目 胸腹部 一般成批出現(xiàn) 每批維持3 5天 每批20個(gè)以內(nèi) 部位特點(diǎn)可能與腸道血管與體表引流較直接有關(guān) 疹子特點(diǎn) 為淡紅色充血疹 圓形 直徑約2 5mm 高出皮膚 壓退色 疹退后少數(shù)留有色素 出現(xiàn)率及出現(xiàn)時(shí)間 為6 10日 一 護(hù)理評(píng)估 玫瑰疹 多見于病程6 13日 為淡紅色小斑丘疹 直徑2 4mm 壓之退色 多在10個(gè)以內(nèi) 分批出現(xiàn) 常分布于下胸部 上腹部及背部 四肢少見 多在2 4日內(nèi)消退 脾 肝腫大 發(fā)生率 30 80 不等 輕觸痛 質(zhì)軟 往往肋下2 4cm 如肝脾發(fā)現(xiàn)過大 或過硬 應(yīng)考慮其他疾病的可能 如瘧疾 血吸蟲病等 中毒性肝炎 傷寒病程中很少因肝功損害出現(xiàn)黃疸者 中毒性肝炎最近報(bào)道增多 緩解期 病程第3 4周 體溫波動(dòng) 逐步下降食欲漸好 腹脹逐漸消失腫大的脾臟開始回縮仍有可能出現(xiàn)腸出血或腸穿孔恢復(fù)期 病程第5周 體溫恢復(fù)正常食欲好轉(zhuǎn)通常在1個(gè)月左右完全康復(fù) 一 護(hù)理評(píng)估 臨床類型輕型 病程短 毒血癥狀輕普通型 典型遷延型 熱程遷延 合并慢性疾病逍遙型 病情輕微 因并發(fā)癥就診暴發(fā)型 起病急 毒血癥狀嚴(yán)重 常見畏寒 高熱 休克 中毒性腦病 中毒性肝炎 中毒性心肌炎 DIC等 一 護(hù)理評(píng)估 小兒傷寒特點(diǎn)癥狀不典型 常發(fā)生輕型和頓挫型并發(fā)癥較少嘔吐腹瀉多見肝脾腫大突出玫瑰疹少見白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增多并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多 一 護(hù)理評(píng)估 老年人傷寒特點(diǎn)臨床表現(xiàn)不典型體溫多不高神經(jīng)系心血管系統(tǒng)中毒癥狀重易并發(fā)支氣管炎和心功能不全胃腸功能紊亂和記憶力減退恢復(fù)慢 病死率高 復(fù)發(fā) 熱退后1 3周 體溫再度升高 血培養(yǎng)陽(yáng)性 稱為復(fù)發(fā) 與療程不足 抵抗力低下 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的病菌大量繁殖 再次侵入血流有關(guān) 再燃 病后1 3周體溫開始下降尚未正常 再度升高 持續(xù)5 7天 血培養(yǎng)陽(yáng)性 機(jī)制與復(fù)發(fā)相似 復(fù)發(fā)與再燃 并發(fā)癥腸出血 最常見的并發(fā)癥腸穿孔 最嚴(yán)重的并發(fā)癥 一 護(hù)理評(píng)估 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血象 WBC 中性粒細(xì) 淋巴細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞明顯減少以至消失 培養(yǎng) 血培養(yǎng) 第1周陽(yáng)性率可達(dá)80 骨髓培養(yǎng) 第1周陽(yáng)性率為81 1 第4 5周仍可達(dá)50 以上大便培養(yǎng) 3 4周陽(yáng)性率達(dá)高峰 帶菌者可陽(yáng)性尿培養(yǎng) 第3周 一 護(hù)理評(píng)估 肥達(dá)反應(yīng) 傷寒血清凝集反應(yīng) 1周左右出現(xiàn) 第3 4周陽(yáng)性率最高 可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年 O 抗體凝集效價(jià) 1 80及 H 抗體 1 160時(shí) 可確定為陽(yáng)性 有輔助診斷價(jià)值5 7日后復(fù)檢1次 效價(jià)上升4倍以上有診斷價(jià)值 O 抗體升高而 H 抗體不升高 可能為沙門菌屬感染早期 H 抗體升高而 O 抗體不升高 可能是既往患過傷寒或接種過傷寒菌苗 治療要點(diǎn) 病原治療首選喹諾酮類藥物 諾氟沙星最為常用 其它可選用氧氟沙星 環(huán)丙沙星 氯霉素等對(duì)癥治療 高熱 便秘 腹脹 煩躁不安 嚴(yán)重毒血癥并發(fā)癥治療 高熱者不宜藥物降溫便秘者禁用瀉藥腹瀉者忌用鴉片制劑腹脹者忌用新斯地明嚴(yán)重毒血癥可酌情使用激素 二 常見護(hù)理診斷 問題 1 體溫過高與傷寒桿菌裂解時(shí)釋放的內(nèi)毒素有關(guān) 2 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與高熱 納差 消化吸收功能低下有關(guān) 3 潛在并發(fā)癥 腸出血 腸穿孔 飲食護(hù)理既需補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 又要防止腸出血 腸穿孔的發(fā)生宜給易消化 低纖維素 高熱量 富有營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)食物發(fā)熱期間 清淡 流質(zhì)飲食極期 量不宜過多 必要時(shí)禁食腹脹者 少糖 低脂飲食 禁食牛奶等產(chǎn)氣食物退熱期間 高熱量 無渣或少渣 少纖維素 不易產(chǎn)生腸脹氣的半流質(zhì)飲食恢復(fù)期 逐漸過渡到正常飲食 切忌暴飲暴食或進(jìn)質(zhì)硬多渣不易消化的食物 護(hù)理措施 高熱護(hù)理休息 發(fā)熱期患者必須絕對(duì)臥床休息至退熱后1周降溫 監(jiān)測(cè)體溫變化 體溫 39 時(shí) 可采用頭部冷敷等物理降溫 但有皮疹患者禁用擦浴法 避免藥物降溫 以防虛脫保證液體攝入口腔護(hù)理 重癥者每日2