HR增快、BP下降、Lac高ppt課件.pptx

值班常見(jiàn)問(wèn)題之HR增快 BP下降 Lac升高 北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 HR增快 BP下降 Lac升高 重癥患者最常見(jiàn)的體征 呼吸增快 ShortOfBreath 沒(méi)有主訴 機(jī)械通氣患者往往表現(xiàn)為HR增快 BP下降 Lac升高 HR增快 BP下降 Lac升高 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 提示 需要進(jìn)行床旁分析和處理 癥狀可以分開出現(xiàn) 也可以同時(shí)出現(xiàn) 什么是休克 基本概念休克是不同原因造成急性循環(huán)衰竭致使組織血液灌流不足造成細(xì)胞水平的一種急性氧代謝障礙 導(dǎo)致細(xì)胞及組織器官功能受損的病理過(guò)程的綜合征 生理學(xué)基礎(chǔ)各種原因所導(dǎo)致的氧供給和氧消耗的不匹配 氧輸送和氧消耗 氧輸送DO2 CaO2 CI而CaO2 1 34 Hgb SaO2因此DO2 1 34 CI Hgb SaO2氧消耗VO2 CI 1 3 Hb SaO2 SvO2 注意體溫 意識(shí)水平 心室率等因素 Lac升高 Lac升高 2mmol L 乳酸升高 4mmol L 乳酸酸中毒 灌注不足是啟動(dòng)復(fù)蘇的關(guān)鍵 基礎(chǔ)理論 Frank Starling定律及靜脈回流曲線ABC理論氧輸送理論 EDVorRAP StrokeVolume Frank StarlingLaw 正常的靜脈回流曲線 靜脈回流曲線與橫坐標(biāo)的交點(diǎn)為體循環(huán)平均充盈壓 Pms 心輸出量為0橫坐標(biāo)截距為7mmHg這一交點(diǎn)作為靜脈回流曲線旋轉(zhuǎn)的軸心順時(shí)針?lè)较?靜脈回流阻力降低 逆時(shí)針?lè)较?靜脈回流阻力升高 Pra Q 7 心功能曲線與靜脈回流曲線 正常的靜脈回流曲線與橫軸相交于7mmHg與心功能曲線的交點(diǎn)為右房壓0mmHg 心輸出量5L min曲線斜率反映靜脈回流的正常阻力 RVR Pra mmHg Q L min 7 0 5 Pms 心功能曲線的影響因素 Pra mmHg Q L min 交感張力的改變應(yīng)用正性肌力藥 心肌梗塞其他心臟病變?nèi)缧募〔』蛐陌昴げ?合適的容量狀態(tài)必要性 容量不足和容量過(guò)負(fù)荷與重癥患者的致病率和死亡率升高有關(guān)未經(jīng)糾正的低容量狀態(tài) 導(dǎo)致血管收縮藥物甚至強(qiáng)心藥物的的不合理使用 導(dǎo)致器官低灌注進(jìn)一步加重 臟器功能進(jìn)一步衰竭過(guò)量容量復(fù)蘇 5L d 與并發(fā)癥和基礎(chǔ)疾患如ARDS 腹腔高壓 凝血功能障礙和腦水腫等比率增高有關(guān)會(huì)導(dǎo)致ICU和總的住院時(shí)間延長(zhǎng) 容量過(guò)負(fù)荷氧合下降水腫高血壓臟器腫脹 容量不足低血壓休克器官低灌注急性腎損傷 容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性評(píng)估 理想容量平衡狀態(tài) 液體復(fù)蘇不充分 液體復(fù)蘇過(guò)量 容量治療的時(shí)機(jī)和依據(jù) 早 快 準(zhǔn)早 早期目標(biāo)導(dǎo)向治療 EGDT 寫進(jìn)了SSC全身嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南灌注不足的早期判斷盡早評(píng)估容量反應(yīng)性快 快速容量復(fù)蘇指南要求 晶體液500 1000ml 30min 膠體液300 500ml 30min2012年SSC指南的3hbundle 3小時(shí)內(nèi)快速輸注液體30ml kg 啟動(dòng)因子 判斷手段 容量負(fù)荷試驗(yàn) 目標(biāo) 取決于進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)的原因安全限度 快速輸液的嚴(yán)重并發(fā)癥 充血性心力衰竭引起的肺水腫提示肺水腫的臨床指標(biāo)PAWPCVP 容量復(fù)蘇 判斷容量反應(yīng)性 機(jī)械通氣 SVV和PPV自主呼吸 PLR試驗(yàn)2 5和3 7原則 CVPPAWP其他 容量負(fù)荷試驗(yàn) 30min輸注500ml 觀察CO的變化甚至灌注指標(biāo) CO是什么 有哪些灌注相關(guān)指標(biāo) 如何做容量負(fù)荷試驗(yàn) 液體選擇基礎(chǔ)疾病 丟失液體種類 循環(huán)衰竭的嚴(yán)重程度 血清白蛋白水平以及出血的危險(xiǎn)性輸液速度晶體液500 1000ml 30min膠體液300 500ml 30min 容量負(fù)荷試驗(yàn) 判斷標(biāo)準(zhǔn) WeilMH HenningRJ Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock AnesthAnalg1979 58 124 132 0 10 7 3 CVP2 5rule PAWP3 7rule 容量負(fù)荷試驗(yàn) 判斷標(biāo)準(zhǔn) 每10分鐘測(cè)定CVP CVP 2mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液 CVP2 5mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液 等待10分鐘后再次評(píng)估 CVP 5mmHg停止快速補(bǔ)液 每10分鐘測(cè)定PAWP PAWP 3mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液 PAWP3 7mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液 等待10分鐘后再次評(píng)估 PAWP 7mmHg停止快速補(bǔ)液 WeilMH HenningRJ Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock AnesthAnalg1979 58 124 132 CVP對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng) 血管內(nèi)容量 CVP mmHg 2mmHg 5mmHg 容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性指標(biāo) 靜態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)功能性指標(biāo)理想情況下 應(yīng)根據(jù)功能性指標(biāo)結(jié)合靜態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)容量復(fù)蘇 功能性指標(biāo) 功能性指標(biāo)產(chǎn)生基礎(chǔ)容量反應(yīng)性指標(biāo)的產(chǎn)生是通過(guò)誘導(dǎo)心臟前負(fù)荷變化觀察每搏輸出量或者心輸出量或其他衍生指標(biāo)的變化血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)隨呼吸變異率來(lái)源于機(jī)械通氣的心肺相互作用 每搏變異率 StrokeVolumeVariation Starling曲線的斜率SVV 10 提示有可能存在容量反應(yīng)性要求 無(wú)自主呼吸 無(wú)心律失常 Vt 8mg kg 前負(fù)荷 每搏輸出量 容量依賴 容量非依賴 被動(dòng)抬腿試驗(yàn) 靜脈血從下肢和腹腔回到右心導(dǎo)致前負(fù)荷增加 與容量負(fù)荷試驗(yàn)類似 但卻是可逆的 改良PLR類似于快速輸注300 500ml液體 要求 盡可能快速完成 時(shí)間限定在30s至90s之間 注意 腹腔高壓患者不宜進(jìn)行 預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性 呼氣末阻斷試驗(yàn)End ExpiratoryOcclusion EEO test呼吸周期的呼吸末阻斷 15s 抑制了靜脈回流的周期性阻礙 導(dǎo)致的心臟前負(fù)荷增加CI或PP增加 5 為陽(yáng)性微小容量負(fù)荷試驗(yàn)The mini fluidchallenge1min100ml 監(jiān)測(cè)左室流出道VTI 速度時(shí)間積分 的增加 10 經(jīng)胸多普勒超聲法 從液體復(fù)蘇策略看指標(biāo)的動(dòng)態(tài)應(yīng)用 灌注不良 CO SV低 容量反應(yīng)性 擴(kuò)容反指征 擴(kuò)容 有 無(wú) 有 有 進(jìn)一步評(píng)估 有 無(wú) 無(wú) 血管張力復(fù)蘇 在保證容量狀態(tài)充足的情況下 血壓仍不滿意 加用血管活性藥物 主要是指血管收縮藥物 血管收縮藥物首選去甲腎上腺素 根據(jù)不同心功能情況 去甲腎上腺素可提高CO或降低CO 次選 血管加壓素和多巴胺 增加心輸出量 條件 容量充足情況下仍不能維持合適的心輸出量 首選米力農(nóng)和多巴酚丁胺 腎上腺素和西地蘭 特殊情況下可用左西孟旦 推薦在有連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)情況下進(jìn)行 如PICCO Swan Ganz導(dǎo)管或者重癥超聲 降低氧消耗 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛重癥患者鎮(zhèn)痛需到位 重癥患者需維持合適的鎮(zhèn)靜水平 體溫控制物理降溫 首選 可選用冰袋 酒精擦浴和冰毯 甚至冰鹽水沖洗膀胱 副作用 肌顫而導(dǎo)致氧耗增加 藥物降溫 不首選 可用于清醒患者 注意肝腎等副作用 心率控制 監(jiān)測(cè)手段 體征 尿量平均動(dòng)脈壓 或者脈壓 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段 動(dòng)脈置管 可提供動(dòng)脈血?dú)?動(dòng)脈壓力中心靜脈置管 可提供中心靜脈壓力 ScvO2 GAP和Ratio等指標(biāo)PICCO 提供前負(fù)荷 心肌收縮力 后負(fù)荷和肺水信息 S G導(dǎo)管超聲 評(píng)估心臟 肺臟 腎臟和顱腦 灌注指標(biāo)的評(píng)估 乳酸和乳酸清除率 乳酸至正?；蛉樗崆宄?10 復(fù)蘇前2小時(shí) 尿量 0 5ml kg h肌酐 下降SvO2和ScvO2其他衍生指標(biāo) 神志 容量復(fù)蘇時(shí)容易犯的錯(cuò)誤 CVP高時(shí)應(yīng)當(dāng)限制輸液胸片顯示肺水腫時(shí)應(yīng)當(dāng)限制輸液短期內(nèi)已經(jīng)大量輸液后應(yīng)當(dāng)限制輸液心動(dòng)過(guò)速由液體缺乏引起 此時(shí)應(yīng)當(dāng)加快輸液輸液使得CVP達(dá)到12mmHg 以除外低血容量 常識(shí)當(dāng)中容易犯的錯(cuò)誤 擴(kuò)了容乳酸就會(huì)下降提高了血壓乳酸就會(huì)下降 可能遠(yuǎn)不限于此要有充分心理準(zhǔn)備 接受生理和心理的雙重考驗(yàn)得到