三甲醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)及迎接策略.ppt

三甲等級醫(yī)院評審新方法及迎評策略 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院高社軍 醫(yī)院等級評審的目標(biāo) 構(gòu)架三級醫(yī)療服務(wù)體系 醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化 系統(tǒng)化 標(biāo)準(zhǔn)化 以前的評審方式 運動式的量化評審模式 評審后原地運動 照舊如舊 現(xiàn)階段評審方式 質(zhì)量管理的持續(xù)改進模式 質(zhì)量管理的螺旋式上升 逐步提高 等級醫(yī)院評審模式 PDCA循環(huán) P 計劃 確定方針和目標(biāo) 活動計劃D 執(zhí)行 實地去做 實現(xiàn)計劃內(nèi)容C 檢查 總結(jié)執(zhí)行結(jié)果 注重效果 找出問題A 行動 對總結(jié)結(jié)果進行處理 未解決的進入下一個循環(huán) PDCA管理的評審模式 全面質(zhì)量管理 CQI 特許質(zhì)量協(xié)會 PDCA管理探索科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系借鑒日本 臺灣地區(qū)評審標(biāo)準(zhǔn)北京地區(qū)醫(yī)院連續(xù)9年試點各省市衛(wèi)生廳局的評價實踐衛(wèi)生部連續(xù)5年醫(yī)院管理年活動國際患者安全目標(biāo)啟動美國單病種過程質(zhì)量管理指標(biāo)體系 PDCA管理的評審模式 2009年1月衛(wèi)生部正式啟動評審標(biāo)準(zhǔn)起草工作 2011年3月北京地區(qū)18家三級醫(yī)院試點使用 2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了 關(guān)于印發(fā) 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011年版 的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 2011 33號 PDCA管理的評審模式 特點 指導(dǎo)醫(yī)院加強日常管理與質(zhì)量持續(xù)改進注重內(nèi)涵管理和過程管理運用PDCA管理工具 PDCA管理的評審模式 第一章堅持醫(yī)院公益性 第二章醫(yī)院服務(wù) 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 第六章醫(yī)院管理 第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價 共7章73節(jié)378條用于對三級綜合醫(yī)院實地評審 同時作為醫(yī)院自我評價與持續(xù)改進之用 細則項目分類基本條款適用于所有的三級醫(yī)院核心條款必須做好的條款可選項目需要審批 不能自行決定 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 評審表述方式 一 評審采用A B C D E五檔表述方式 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 不適用 是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目 或同意不設(shè)置的項目 評審結(jié)果表達的方式 起點 判定原則 判定原則是要達到 良好 檔者 必須先符合 合格 檔的要求 要到 優(yōu)秀 必須先符合 良好 檔的要求 C合格檔 B良好檔 A優(yōu)秀檔 落實 考核 基本要求 持續(xù)改進 意義 標(biāo)準(zhǔn)條款性質(zhì) 對應(yīng)PDCA 第一章至第六章評審結(jié)果 十六 臨床檢驗管理與持續(xù)改進 護理管理組織體系 科室管理體系的建立 人員知曉情況 科室各種記錄 簽字等 護理安全管理 應(yīng)急管理體系 護理人力資源管理 全員參與 統(tǒng)一并強化認(rèn)識等級評審對醫(yī)院來說是頭等大事 關(guān)系到醫(yī)院的聲譽和生死存亡 對醫(yī)院 醫(yī)院等級評審是對醫(yī)院綜合實力的全面衡量 借此機會進行全面的自我提升 科室做到 各盡其能 各盡其職 各盡其力 各盡其責(zé) 1 訪談 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo) 部門負(fù)責(zé)人 醫(yī)院員工 病人及家屬等 交待講話的方法 技巧 策略做到統(tǒng)一認(rèn)識 統(tǒng)一目標(biāo) 統(tǒng)一方法 統(tǒng)一技巧 2003 12 mkyy 二 從評審的方法 2 查閱 1 制度 指南 規(guī)范 操作常規(guī) 預(yù)案 記錄有經(jīng)驗的員工進行 健全和完善 2 病歷 組織人員檢查 自評期間 死亡病歷 高費用病歷 危重病人 大手術(shù)等是評審的重點量大 專業(yè)性強 檢查人員必須熟悉標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī) 制度 以及?？浦R和技能 才能發(fā)現(xiàn)缺陷 提出相應(yīng)的整改方案 3 現(xiàn)場抽問 考 制度 職責(zé) 專業(yè)理論 操作1 要求人人必須掌握和過關(guān)2 定期學(xué)習(xí) 制定計劃 分層 崗位及專業(yè) 利用晨交班 課內(nèi)每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和會議落實3 培訓(xùn) 練習(xí) 操作4 考核 提問 筆試 技能 2 定期召開病員聯(lián)席會 要求每周一次參加人員 病人及家屬 護士長 住院總醫(yī)師必須參加 必要時科室主任內(nèi)容 聽取病人及家屬對醫(yī)院 科室的意見 建議 介紹 醫(yī)院 科室優(yōu)勢 制度 要求 健康講座 1 工作人員平時加強與病人聯(lián)系 溝通 4 問卷調(diào)查 滿意度 意見 建議 一 臨床檢驗組檢查人員及安排 1 臨床檢驗檢查組由1人組成 檢查時間為二天半 2 檢查范圍 檢驗科 發(fā)報告的臨床實驗室及被追蹤到的相關(guān)臨床科室和職能部門 二 時間安排 1 第一天上午 先集中聽取匯報 匯報會結(jié)束后 查閱各類文件 主要包括 質(zhì)量手冊 程序文件 SOP和記錄表單 檢查過程中重點了解文件的規(guī)范性 可操作性和覆蓋面等 并抽查2 3名技術(shù)人員 了解其對質(zhì)量體系文件的理解和掌握情況 2 第一天下午和第二天全天 現(xiàn)場檢查和追蹤檢查 參照 衛(wèi)生部2011版三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 按 安徽省實施細則 中的評審方法逐項檢查 并做記錄 二 時間安排 3 第三天上午 補缺補差 按照標(biāo)準(zhǔn)完成全部檢查項目 4 第三天下午 匯總檢查情況 并進行評分 撰寫檢查總結(jié) 三 檢查內(nèi)容 方法和要求 內(nèi)容 1 十六 臨床檢驗管理與持續(xù)改進的全部條款方法 參照 衛(wèi)生部2011版三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 安徽省實施細則 中的評審方法 采取問 聽 看 查閱文件 現(xiàn)場檢查和追蹤檢查相結(jié)合的方式 完成所有檢查內(nèi)容 要求 1 檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料 檢驗組少部分條款需提供近2年資料 2 不進行現(xiàn)場評分 只記錄現(xiàn)場檢查情況 3 注重質(zhì)量的持續(xù)改進 衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳要求必須有追蹤檢查 1 臨床檢驗項目滿足臨床需要 保證每一項結(jié)果的準(zhǔn)確性 結(jié)果報告時間滿足臨床診療需求 報告單格式規(guī)范統(tǒng)一 是否常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控未參加室間質(zhì)評項目的替代評估方案 2 危急值登記與報告 七 備注 追蹤檢查只是為了簡化檢查流程 流程圖中未覆蓋的內(nèi)容需另行檢查 最終評分以2011版標(biāo)準(zhǔn)中的評審要點為準(zhǔn) 安全警示 過道 衛(wèi)生間 玻璃門 搶救物品 藥品 物品放置 毒 麻 劇 毒 髙濃度離子分開原包裝放置 醒目標(biāo)識 無菌物品放置 離地20cm 按效期順序放置 2 人員 資格 培訓(xùn)合格證 麻醉 重癥監(jiān)護 輸血等 送出去 學(xué)習(xí) 進修 請進來 辦班 內(nèi)部培訓(xùn)認(rèn)證比例 數(shù)量 控制收病人在編制床數(shù)內(nèi) 3 醫(yī)用耗材 準(zhǔn)入 登記 使用 毀損 質(zhì)量跟蹤4 儀器設(shè)備 準(zhǔn)入 使用人員資格 使用情況登記 維護保養(yǎng)記錄 責(zé)任人5 計量器材 定期監(jiān)測 調(diào)試 如血壓計 體溫計 6 建立和完善 規(guī)章制度 風(fēng)險評估制度 麻醉 手術(shù) 安全不良事件報告制度與報告程序等操作規(guī)范和常規(guī)搶救預(yù)案 5衰 危急重癥的處理方案意外應(yīng)急預(yù)案不同崗位人員職責(zé)上墻 紙質(zhì)版 方便使用 適應(yīng)等級醫(yī)院新要求 對新的評審標(biāo)準(zhǔn)的再認(rèn)識 等級醫(yī)院評審新體會 等級醫(yī)院評審新體會 PDCA循環(huán) 質(zhì)量控制與危急值管理 寫您所做的做您所寫的 持續(xù)改進 對照標(biāo)準(zhǔn)制定 科室工作制度 組織討論 學(xué)習(xí) 發(fā)布 P 按照 科室工作制度 開展 落實工作 D 科室自查 工作制度 落實情況 C 提出整改方案 重新梳理負(fù)責(zé)條款的完成情況 做好 科室工作小結(jié) A 根據(jù)自查 內(nèi)審結(jié)果 做好下一個 科室工作制度 組織討論 學(xué)習(xí) 發(fā)布 P 1 PDCA循環(huán) 科室工作步驟 PDAC PDAC 實現(xiàn)持續(xù)改進有成效 實施D 計劃P 檢查C 改進A 大環(huán)套小環(huán)上升新水平 管理理念 PDCA循環(huán) 千里之行 始于足下 PDCA只有起點 沒有終點 2 等級醫(yī)院評審后改進措施 質(zhì)量控制 危急值管理 輸血科 1 輸血管理科2 臨床輸血技術(shù)科 1 危急值網(wǎng)報2 危急值網(wǎng)報 電話雙報 1 注重分析前質(zhì)量控制2 落實質(zhì)控制度和措施的執(zhí)行 1 做不到的別寫 切合實際地寫 2 寫了就要做到 落實最重要 3 做到必然有痕跡 記錄可簡單 要真實 3 寫您所做的做您所寫的 定期檢查并記錄情況 有無改進和提高螺旋式上升 檢查 提出問題 制定措施 實施 評價每個環(huán)節(jié) 過程都能有支撐材料進行佐證強調(diào)評審不是評比 評優(yōu) 而是醫(yī)院保障質(zhì)量 安全的條件和措施的認(rèn)證 但通過評審標(biāo)準(zhǔn)的對照 找出醫(yī)院 科室 個人存在的問題和差距 促使醫(yī)院改進 優(yōu)化并形成新的管理模式和工作標(biāo)準(zhǔn) 促使醫(yī)院不斷追求卓越和發(fā)展 等級醫(yī)院評審與實驗