前列腺炎診療現(xiàn)狀與進展PPT課件.ppt

前列腺炎診療現(xiàn)狀與進展TheProgressofDiagnosisandTreatmentofProstatitis 發(fā)病率 前列腺炎為50歲以下男性最常見的泌尿外科疾病 人群發(fā)病率為5 8 8 Moon等 1997 Stamey 1980 認為約有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎 前列腺炎約占泌尿外科門診病人的25 其中50 為新發(fā)病例 臨床分類 一 前列腺炎傳統(tǒng)分類 急性細菌性前列腺炎 acutebacterialprostatitis ABP 前列腺炎 proststitis 慢性細菌性前列腺炎 chronicbacterialprostatitis CBP 慢性非細菌性前列腺炎 nonorabacterialprostatitis NBP 前列腺痛 prostatodynia Pdy 其缺點為 非細菌性前列腺炎 和 前列腺痛 的提法過于籠統(tǒng) 且未包括一類臨床上常見的 靜默性前列腺炎 silentprostatitis 即無任何臨床癥狀 前列腺活檢提示前列腺炎的存在 E P S細菌培養(yǎng)可為陽性 二 NIH新分類系統(tǒng) 1995年 美國國家健康研究院 NationalInstituteofHealth NIH 首先提出新的前列腺炎分類方法 即NIH分類系統(tǒng) 該方法于1998年獲國際前列腺炎協(xié)作組 InternationalProstatitisCollaborativeNetwork IPCN 認可 NIH前列腺炎分類系統(tǒng) CPPS chronicpelvicpainsyndrome AIP asymptomaticinflammatoryprostatitis 評價 90年代有關研究發(fā)現(xiàn)一些 前列腺炎 的癥狀可能與前列腺本身并無關系 進一步的神經(jīng)生理學研究證實其實質(zhì)為一組盆底神經(jīng)激惹引起的以疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征 稱之為盆底痛綜合征 CPPS 這是NIH新分類方法最主要的貢獻之一 病因學 一 急性細菌性前列腺炎 ABP 為血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎癥 主要致病菌常為淋球菌 金葡菌以及大腸桿菌等 二 慢性細菌性前列腺炎 由前列腺慢性復發(fā)性細菌感染引起的前列腺慢性炎癥 常有慢性尿路感染病史 常見致病菌為 大腸桿菌屬 沙門氏菌屬 克雷白菌屬等 1 大腸桿菌屬 65 80 2 假單胞銅綠桿菌屬 沙雷氏菌屬 克雷白桿菌屬和產(chǎn)氣大腸桿菌屬 10 15 3 其它 5 25 三 慢性非細菌性前列腺炎 慢性盆底痛綜合征 CPPS A炎性CPPS膀胱頸功能失調(diào)導致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡 引起化學性炎癥 尿流動力學常提示尿道閉合內(nèi)壓升高 此外 盆壁緊張性肌痛 致痛性免疫因子如激肽 白三烯的作用 精神 神經(jīng) 疼痛環(huán)路的建立等都可能與CPPS的癥狀有關 UDS異常 尿道閉合壓升高等 排尿異常 脊髓 疼痛 大腦皮層 盆底痙攣 P 尿液返流 CPPS 神經(jīng) 肌肉環(huán)路的建立 B非炎性CPPS可能與前列腺本身并無關系 缺乏E P S及尿流動力學改變 完全為一種盆壁 會陰神經(jīng)肌肉功能紊亂 腎上腺素能刺激增強 功能性尿道梗阻 神經(jīng)肌肉因素 疼痛及排尿困難等臨床表現(xiàn) 無癥狀 慢性前列腺炎 尿道高張力 前列腺內(nèi)尿液返流 化學性前列腺炎癥 細菌感染 免疫反應 慢性前列腺炎多因素發(fā)病機制圖解 局部因素 如 炎癥等 全身因素 如 緊張 心理 因素 全身植物神經(jīng)功能失調(diào)等 四 無癥狀炎性前列腺炎 病因不明 目前相關研究較少 診斷 一 急性細菌性前列腺炎 ABP 局部癥狀明顯 如排尿困難 尿頻 會陰部疼痛 一般急性感染癥狀如發(fā)熱 寒戰(zhàn) 白細胞升高等 DRE前列腺觸痛明顯 經(jīng)直腸前列腺B超 TRUS 可發(fā)現(xiàn)腫大的前列腺或前列腺膿腫 總之 ABP由于臨床表現(xiàn)較為典型 診斷較易 二 慢性前列腺炎 除了ABP以外 其它類型的前列腺炎 慢性前列腺炎 由于癥狀 體征較為近似 模糊 單憑臨床癥狀難以將其分類或確診 1991美國國家衛(wèi)生研究院 NIH 推出慢性前列腺炎癥狀評分 NIH chronicprostatitissymptomindex NIH CPSI 經(jīng)臨床驗證 可較好地指導慢性前列腺炎的臨床診治和科研 這個評分系統(tǒng)可分為三個部分 疼痛 排尿異常和對生活質(zhì)量的影響 慢性前列腺炎診斷分類 慢性前列腺炎綜合征的存在只能提示可能存在前列腺炎 但不能進行明確分類 若要進一步做到分類診斷 則須進行相關實驗室檢查 1 E P S expressedprostaticsecretion 鏡檢 高倍視野 400 下E P S中白細胞計數(shù)超過10個或15個 或可見多個吞噬有脂質(zhì)小體的巨噬細胞存在常提示前列腺炎癥的存在 常同時伴有脂質(zhì)小體的減少 2 Meares Stamey實驗 四杯實驗 這個實驗可較準確地區(qū)分CBP和NBP 曾被譽為診斷慢性細菌性前列腺炎的 金標準 VB1 初段尿10ml VB2 中段尿10ml 尿量達200ml時 E P S 前列腺按摩液 VB3 前列腺按摩后最初10ml尿液 Meares Stamey實驗 四杯實驗 評價 僅在E P S和VB3中發(fā)現(xiàn)白細胞或 和細菌培養(yǎng)呈陽性 可高度提示慢性細菌性前列腺炎 具有較為準確的定位診斷作用 可較好地區(qū)分CBP 和NBP 以及 A和 B 3 細菌培養(yǎng) E P S或VB3中培養(yǎng)出致病菌 尤其革蘭氏陰性菌 是診斷細菌性前列腺炎較為可靠的證據(jù) 4 經(jīng)直腸前列腺超聲 transrectalultrasoundoftheprostate TRUSP 在診斷慢性前列腺炎中的作用 TRUS診斷前列腺疾病最為有效的超聲手段 具有價廉 方便 迅速等優(yōu)點 對比分辨率優(yōu)于CT和MRI 可在TRUS引導下行前列腺穿刺或活檢 CPS的TRUS聲像所見 第三屆IPCN大會推薦的CPPS診斷規(guī)范 Washington 2000 盆區(qū) 外生殖器 下腹及會陰 疼痛或不適在過去6個月內(nèi) 3個月 治療 一 急性細菌性前列腺炎 在中段尿培養(yǎng)及藥敏實驗的基礎上 選用針對敏感致病菌的抗生素治療 若致病菌未明時 宜首選氟喹諾酮類 如諾氟沙星 氧氟沙星等 二 慢性前列腺炎 1 慢性細菌性前列腺炎 選用針對敏感菌 且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌藥物是治療CBP的基礎 磺胺類和氟喹諾酮類藥物常作為首選 其他還可應用一些緩解癥狀的藥物 如鎮(zhèn)痛劑 非甾體類抗炎藥物如雙氯滅痛 經(jīng)直腸給藥途徑可取得更好的療效 并可降低副作用 1 受體阻制劑 鎮(zhèn)靜劑等 也可用一些理療方法 如前列腺按摩 前列腺微波治療等 2 慢性非細菌性前列腺炎 對于NBP 早期可短期試用抗生素治療 若無明顯療效 可改用其他緩解癥狀的藥物 不可過度依賴抗生素治療 炎性CPPS A 可選治療藥物及措施 1 受體阻制劑 或合用抗菌藥物植物制劑別嘌呤醇 降低尿酸水平 減少尿液返流的刺激 非甾體類抗炎藥物 雙氯滅痛栓 環(huán)氧化酶 2 COX2 抑制劑等 鎮(zhèn)靜劑理療 前列腺按摩 經(jīng)尿道微波治療等 肌松肌 氯唑沙宗 心理治療生物反饋治療 非炎性CPPS B 可選治療藥物及措施 肌松劑 氯唑沙宗等 鎮(zhèn)痛劑 非甾體類抗炎藥 環(huán)氧合酶2 COX2 抑制劑 1 受體阻制劑緩解精神壓力生物反饋治療 非那雄胺和前列腺炎 Leskinen Urology53 502 1999 41例有ICPPS的病人隨機分成安慰劑組 10例 25 和非那雄胺5mg 日治療組 31例 75 治療12個月 通過下列方式對療效進行評價 前列腺炎癥狀嚴重指數(shù) SSI 前列腺癥狀評分 IPSS 對疼痛進行分級評估 是否需用鎮(zhèn)痛劑 以及尿流率 殘余尿量和前列腺體積的分析 在非那雄胺治療組中 前列腺炎癥狀嚴重指數(shù) SSI 和IPSS評分均有顯著下降 P值分別為 0 001和 0 05 非那雄胺和前列腺炎 Leskinen Urology53 502 1999 非那雄胺治療組和安慰劑組在前列腺體積和血清PSA水平的變化上有顯著差異 P值分別為0 03和 0 02 兩組在副作用方面沒有差異 兩組在疼痛和癥狀積分上有差異 非那雄胺對CPPS有作用 其機理尚不清楚 本研究未對此進行研究 3 無癥狀細菌性前列腺炎 一般不需治療 除非伴有男性不育或準備進行腔內(nèi)檢查和操作 CPPS的非藥物治療 生物反饋及盆底訓練原理 盆底肌肉最大的收縮可誘發(fā)最大的舒張 緩解盆壁緊張性肌痛和下尿路癥狀 最早曾用于女性尿失禁 方法 提肛訓練 脈沖電 磁刺激 應用 用于頑固性CPPS 可使33 的患者緩解癥狀 Nadler Urology 2002 YeZQ AsianJAndrol 2003 電脈沖生物反饋治療 脈沖發(fā)生器 電腦程序控制 生物反饋盆底訓練 脈沖刺激 phase1 生物反饋盆底訓練 刺激 主動收縮后舒張時EMG變化 phase2 電刺激 提肛 舒張 體外磁療儀 ExtracorporealMagneticInnervation ExMI 脈沖磁場誘導的肌肉收縮 TreatmentChair ControlUnit ExMI治療系統(tǒng)示意圖 有關CPPS的幾個問題 有關抗生素的應用短期 試用 無效立即停用 其它微生物 衣原體 衣原體 與CPPS的關系存在爭論 大多數(shù)臨床實驗不支持其為CPPS病因 可在免