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各種評估量表的使用 改良的早期預(yù)警評分 MEWS 項目評分3210123心率 次 min 4041 5051 100101 110111 129 130收縮壓 mmHg 7071 8081 100101 199 200呼吸頻率 次 min 99 1415 2021 29 30體溫 3535 0 38 4 38 5對聲音對疼痛意識清楚有反應(yīng)有反應(yīng)無反應(yīng) 嗜睡 淺昏迷 深昏迷 核心指標(biāo) 意識的評估 參考文獻(xiàn) 神經(jīng)病學(xué)第7版 意識的評估 參考文獻(xiàn) 神經(jīng)病學(xué)第7版 MEWS分值意義 MEWS 4分 提醒醫(yī)生或ICU人員進(jìn)行評估調(diào)整處理方案MEWS評分5分 是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點9分 死亡危險明顯增加 需住ICU接受治療 MEWS評分的應(yīng)用 適用范圍 成人院前急診病房 臨床應(yīng)用目的 早期預(yù)警潛在危重病人降低人為因素對潛在危重病情的誤判率 合理分流急診病人去向如去往ICU等 Glasgow昏迷計分 顱腦損傷病人由英國格拉斯顱腦損傷研究所的Teasdale和Jennet提出作為判斷傷情的依據(jù) 最高分是15分 最低分是3分輕型 13 15分 傷后昏迷時間 20min中型 9 12分 傷后昏迷時間20min 6h重型 3 8分 傷后昏迷時間 6h 或在傷后24h小時內(nèi)意識惡化并昏迷 6h 參考文獻(xiàn) 外科學(xué)第7版 Glasgow昏迷分級和記分法 睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分正常睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2語句不清3刺痛時能逃避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲 去皮層強直 3無反應(yīng)1刺痛時肢體伸直 去腦強直 2無反應(yīng)1 參考文獻(xiàn) 外科學(xué)第7版 睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分正常睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2語句不清3刺痛時能逃避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲 去皮層強直 3無反應(yīng)1刺痛時肢體伸直 去腦強直 2無反應(yīng)1 Glasgow評分應(yīng)用案例 1床 杰克 男性 住院號 12345 60歲 腦出血術(shù)后輕拍雙肩呼喚 杰克 無反應(yīng) 掐其耳垂后睜眼 痛苦貌詢問其姓名 發(fā)出 嗯 嗯 囑其抬高手臂 不能執(zhí)行 行肌肉注射時肢體屈曲 疼痛分級標(biāo)準(zhǔn) Wong Baker臉 對嬰兒或無法交流的病人 進(jìn)行疼痛評估可能比較困難 可通過畫有不同面部表情的圖畫評分法來評估 無痛有點痛稍痛更痛很痛最痛 視覺模擬法 VAS劃線法 無痛 劇痛之間劃一條長線 一般長為100mm 線上不作標(biāo)記 數(shù)字或詞語 以免影響評估結(jié)果 一端代表無痛 另一端代表劇痛 讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線 疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字分級法 NRS 數(shù)字分級法用0 10代表不同程度的疼痛 012345678910 無痛 劇痛 肌力判斷 肌力是指肌肉收縮時產(chǎn)生的最大力量肌力測試是肌肉功能評定的重要方法 尤其是對肌肉骨骼系統(tǒng)病損 以及周圍神經(jīng)病損患者的功能評定十分重要肌力測試也可作為評定康復(fù)治療療效的重要指標(biāo)之一 肌力判斷 參考文獻(xiàn) 神經(jīng)病學(xué)第7版 檢查時讓患者依次做有關(guān)肌肉收縮運動 檢查者施予阻力 或囑患者用力維持某一姿勢時 檢查者用力改變其姿勢 以判斷肌力 壓瘡評估標(biāo)準(zhǔn) Braden評分 Braden評分量表有較好的信度和效度 是目前世界上應(yīng)用最廣泛的評估表 該表有6個指標(biāo) 其中感知能力 活動能力 移動能力3個指標(biāo)主要測量高強度和長期壓力對壓瘡形成的危險程度 潮濕度 營養(yǎng)攝取能力 摩擦力和剪切力主要評估組織對壓力的耐受性 評分總分范圍 6 23分 分值越少 發(fā)生壓瘡的危險性越大 總分 12分 高度危險總分13 15分 中等危險總分16 18分 低度危險總分 18分 就有壓瘡發(fā)生的危險 壓瘡評估標(biāo)準(zhǔn) Braden評分 入院 轉(zhuǎn)入 手術(shù) 介入 當(dāng)日病情變化級別護理更改為上一級 醫(yī)囑變更為病重 病危 時進(jìn)行評估 評分 12分或壓瘡病人 每日評估1次 評分13 18分 每周評估2次 周一 周四 壓瘡評估標(biāo)準(zhǔn) Braden評分 壓瘡評估標(biāo)準(zhǔn) Braden評分 Braden評分應(yīng)用案例 1床 杰克 男性 住院號 12345 60歲 診斷 腎挫傷目前神志清 留置尿管 臥床休息 能在床上輕微移動消瘦 進(jìn)食量少 進(jìn)食量為供應(yīng)量的一半 無受損 4 很少潮濕 4 臥床 1 輕微受限 3 可能缺乏 2 無明顯問題 2 Braden評分 16分 RASS鎮(zhèn)靜程度評估表 2013年美國危重病醫(yī)學(xué)會鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛和譫妄治療指南對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后 如縮短機械通氣時間及ICU住院日維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng) 但并不增加心肌缺血的發(fā)生率輕度鎮(zhèn)靜成為鎮(zhèn)靜目標(biāo) 淺鎮(zhèn)靜可以減少ICU住院日Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分 RichmondAgitation SedationScale RASS 是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具 RASS鎮(zhèn)靜程度評估表 參考文獻(xiàn) 2012年ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄指南 住院患者管道護理風(fēng)險評估表 住院患者管道護理風(fēng)險評估表 住院患者管道護理風(fēng)險評估表 評估時間 入院時 轉(zhuǎn)入時 手術(shù)后進(jìn)行首次評估導(dǎo)管情況出現(xiàn)變化時隨時評估 直至拔管 評估等級 級每周一次 級每周二次 級每天一次 導(dǎo)管滑脫危險度分級 多條管道按危險度累加 如2條中危管道為4分 級 8分 有發(fā)生導(dǎo)管滑脫的可能 級 8 12分 容易發(fā)生導(dǎo)管滑 級 評分 12分 隨時會發(fā)生導(dǎo)管滑脫 吞咽功能的評定 洼田飲水試驗 1 患者坐位 頸部放松 2 水杯盛30ml溫水 讓患者如平常一樣喝下 3 觀察記錄患者飲水過程 完成情況 嗆咳及所用時間 4 根據(jù)飲水試驗結(jié)果進(jìn)行分級 主要用于腦卒中后吞咽困難及康復(fù)治療 吞咽功能的評定 進(jìn)食時半臥位有人幫助半流質(zhì)安靜進(jìn)食小口 慢進(jìn)食 日常生活能力評定 日常生活能力評定 填表說明 日常生活能力評定 填表說明 日常生活能力評定 評分標(biāo)準(zhǔn) 最高分100分無需依賴 總分100分輕度依賴 總分61 99分中度依賴 總分41 60分重度依賴 總分 40分 評估時機入院 轉(zhuǎn)入 手術(shù) 介入 病情變化 級別護理更改為上一級 醫(yī)囑變更為病重 病危 出院前一天時進(jìn)行評估評分 40分 每日評估一次評分41 99分 每周評估一次 日常生活能力評分應(yīng)用案例 1床 杰克 男性 住院號 12345 60歲 右側(cè)脛腓骨骨折術(shù)后 神志清 術(shù)區(qū)敷料外觀干燥 能在家人的幫助下活動 進(jìn)食洗澡修飾穿衣控制大便控制小便入廁床椅轉(zhuǎn)移平地行走上下樓梯 10分 獨立 0分 需幫助 5分 獨立 10分 獨立 10分 獨立 10分 獨立 5分 需幫助 10分 需幫助 10分 需幫助 5分 需幫助 總分 80分 跌倒高危險因子評估 注意有無服用影響意識或行動藥物如 散瞳劑 鎮(zhèn)靜安眠劑 降壓利尿劑 鎮(zhèn)攣抗癲劑 麻醉止痛劑 跌倒高危險因子評估 評估時機入院 轉(zhuǎn)入 手術(shù) 介入 病情變化 級別護理更改為上一級 醫(yī)囑變更為病重 病危 術(shù)后 長期臥床 第一次下床前評分 4分 每周評估一次評分 4分 不能下床 疾病影響 者 按墜床風(fēng)險采取護理措施跌倒評估表中對于服用影響意識或行動藥物這一項 雖不計分 但只要病人使用任何一種藥物 即使分值 4分 必須有防跌倒或防墜床措施 評估頻次同上 深靜脈血栓評分 Autar評分 心功能分級標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn) 尤黎明 吳瑛 內(nèi)科護理學(xué) 第五版 常用食物含水量表 常用水果含水量表 小結(jié) 各種評估量表的使用是為了保證醫(yī)療安全 提高護理質(zhì)量有了量表不代表我們可以發(fā)生差錯 而是預(yù)防差錯正確的使用量表需要我們學(xué)習(xí)評判的標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合臨床實際 后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用 主要經(jīng)營 網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計 圖文設(shè)計制作 發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶 做到讓客戶滿意 致力于數(shù)