房顫抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與對(duì)策2.ppt

房顫抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與對(duì)策 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心焦震宇 房顫抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 抗凝治療是雙刃劍 抗栓同時(shí)必然會(huì)引起出血風(fēng)險(xiǎn)2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì) ESC 公布的房顫治療指南不僅僅提升并規(guī)范了房顫的抗凝治療 且首次提出了出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng) HAS BLED評(píng)分系統(tǒng) 加拿大關(guān)于房顫的最新指南也強(qiáng)調(diào)了HAS BLED評(píng)分預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)的作用 房顫抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng) 美國(guó) 共3791人房顫患者 平均隨訪1年 房顫抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng) 肝臟或腎臟疾病1分酗酒1分惡性腫瘤1分年齡 75 1分血小板數(shù)量或功能下降1分 再出血風(fēng)險(xiǎn)2分難以控制的高血壓1分貧血1分基因因素 CYP2C9 1分跌倒1分中風(fēng)1分 GageBFetal AmHeartJ2006 HEMORR2HAGES評(píng)分 低危 0 1中危 2 3高危 4 THEMORR2HAGESisscoredbyadding1pointforeachbleedingriskfactor hepaticorrenaldisease ethanolabuse malignancyolder ageN75years reducedplateletcountorfunction rebleedingrisk 2points hypertension uncontrolled anemia geneticfactors notavailableinthisstudy excessivefallrisk andstroke 歐洲 共3978人2003 2004 房顫患者 平均隨訪1年 房顫抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng) HAS BLED評(píng)分 高血壓定義為收縮壓 160mmHg肝功能異常定義為慢性肝倆病 如肝纖維化 或膽紅素 2倍正常上限 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 3倍正常上限腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐 200umol L出血指既往出血史和 或 出血傾向 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 INR 易波動(dòng)指INR不穩(wěn)定或過(guò)高或在治療窗內(nèi)的時(shí)間少 60 藥物指合并應(yīng)用抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥 低危 0分中危 1 2分高危 3分 共9分 美國(guó) 共9186人1997 12 2003 9 房顫患者 平均隨訪3 5年 GageBFetal AmHeartJ 2006 回歸分析 5個(gè)主要因素 貧血 嚴(yán)重腎病 年齡 出血 高血壓 分層 GageBFetal AmHeartJ 2006 心房顫動(dòng)抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng) 貧血 血色素男 13g L 女 12g L 3分腎病 腎小球?yàn)V過(guò) 30ml min或透析 3分年齡 75歲2分出血史1分高血壓1分共10分 低危 0 3中危 4高危 5 10 GageBFetal AmHeartJ 2006 SPORTIFIII 歐洲23個(gè)國(guó)家 SPORTIFV 北美 共7329人年齡 18歲 陣發(fā)或持續(xù)房顫患者至少有一個(gè)栓塞危險(xiǎn)因素 需要治療的高血壓 年齡 75歲 卒中史 TIA或栓塞事件 左室功能不良 年齡 65歲 冠心病 年齡 65歲 糖尿病 LipGYetal JAmCollCardiol 2011 多因素分析 與出血相關(guān)的5個(gè)因素 LipGYetal JAmCollCardiol 2011 HAS BLED評(píng)分中各因素與出血的相關(guān)性 LipGYetal JAmCollCardiol 2011 5種方法比較 HAS BLED最優(yōu) LipGYetal JAmCollCardiol 2011 HAS BLED 3較HAS BLED 0的患者出血風(fēng)險(xiǎn)比值比為8 56 3 86 18 98 糖尿病和左室功能不良也是出血危險(xiǎn)因素HAS BLED對(duì)于出血評(píng)分優(yōu)于其他4種方法能很好地預(yù)測(cè)房顫患者出血的風(fēng)險(xiǎn)HAS BLED 3較HAS BLED 0的患者出血風(fēng)險(xiǎn)比值比為8 56 3 86 18 98 體現(xiàn)危險(xiǎn)分層與出血相關(guān)性 LipGYetal JAmCollCardiol 2011 結(jié)果提示 歐洲多中心 共2293人 房顫患者比較三種方法 HAS BLED HEMORR2HAGES ATRIA ApostolakiS etal JACC2012 ROC曲線下面積 HAS BLED最大 僅HAS BLED與出血相關(guān)性最強(qiáng)HEMORR2HAGES僅與全因死亡率相關(guān)ATRIA與大出血相關(guān) ApostolakiS etal JACC2012 ApostolakiS etal JACC2012 預(yù)測(cè)臨床相關(guān)出血方面兩兩比較HAS BLED與HEMORR2HAGES ATRIA有顯著差異 后二者無(wú)顯著差異在預(yù)測(cè)大出血方面三者無(wú)顯著差異全因死亡預(yù)測(cè)HAS BLED優(yōu)于HEMORR2HAGES 高?；颊?三種方法中HAS BLED評(píng)分為高?；颊吲R床獲益最大 ApostolakiS etal JACC2012 ApostolakiS etal JACC2012 結(jié)果提示 在預(yù)測(cè)臨床相關(guān)出血方面三種方法中HAS BLED更優(yōu)HAS BLED對(duì)于顱內(nèi)出血預(yù)測(cè)明顯優(yōu)于另二種方法 HAS BLED在臨床中的應(yīng)用 血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn) 抗凝出血風(fēng)險(xiǎn) 平衡出血和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于房顫患者最佳抗凝治療而產(chǎn)生最小副作用是很有必要的 出血和血栓具有很多相同的危險(xiǎn)因素 如年齡 高血壓 卒中抗凝治療的同時(shí)要平衡其出血的風(fēng)險(xiǎn)CHADS2和HAS BLED二者聯(lián)合應(yīng)用 大多數(shù)口服抗凝 OAC 房顫患者 CHADS2 2 當(dāng)HAS BLED評(píng)分大于CHADS2評(píng)分時(shí) 出血風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)OAC抗栓效果 HAS BLED可以指導(dǎo)臨床房顫患者的抗栓治療 HAS BLED在臨床中的應(yīng)用 美國(guó) 三個(gè)大注冊(cè)研究房顫患者假設(shè)三種方案 不抗凝 阿司匹林 華法林 Romero OrtunoR AgeAgeing 2012 推薦阿司匹林 不需要任何治療 推薦華法林治療 當(dāng)CHA2DS2 VASc 2 不需要任何治療能達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)和受益之間的平衡 當(dāng)CHA2DS2 VASc是2或3 HAS BLED 2 華法林是最佳的選擇 否則不進(jìn)行任何干預(yù) CHA2DS2 VASc等于4 HAS BLED 3 華法林是最佳選擇 否則不進(jìn)行任何干預(yù) 當(dāng)CHA2DS2 VASc 5 HAS BLED 4 華法林是最佳選擇 否則給予阿司匹林將是最佳的治療 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)房顫門診開始用藥第3天 第7天 第10天需抽血化驗(yàn) 如果INR達(dá)標(biāo) 則每周化驗(yàn)1次 如果仍然達(dá)標(biāo) 則在服用華法林第1個(gè)月以后每個(gè)月復(fù)查1次 老年人檢測(cè)頻度高于普通人群 首劑3天后測(cè)INR 其后隔天測(cè) 直到連續(xù)2次在目標(biāo)范圍內(nèi) 后每周監(jiān)測(cè)2次共1 2周 穩(wěn)定后每月查1 2次HAS BLED評(píng)分 3分的房顫患者具有高危出血風(fēng)險(xiǎn) 在應(yīng)用口服抗凝藥物時(shí)尤其需加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 房顫抗凝治療高出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)策 INR一滴血即時(shí)測(cè)定 使患者依從性增加 自測(cè) 自調(diào) 1 2 3 采血 將血樣加到檢測(cè)條上 2分鐘后讀取結(jié)果 開機(jī) 按提示操作 房顫抗凝治療高出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)策 加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 老年房顫患者 房顫抗凝治療高出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)策 研究顯示INR為1 5 2 0時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍 ESC2010指南建議服用華法林的INR靶目標(biāo)為2 3 不建議INR 2ACC AHA ESC2006房顫指南建議年齡 75歲的患者可考慮將INR靶目標(biāo)定為1 6 2 5 IIb C 我國(guó)專家建議 老年房顫患者 70歲 服用華法林的INR目標(biāo)范圍為1 6 2 5 左心耳封堵術(shù)機(jī)械性封堵裝置在死亡和腦卒中事件方面的獲益不劣于華法林 最大優(yōu)勢(shì)是嚴(yán)重出血事件較少 房顫抗凝治療高出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)策 新型抗凝藥 房顫抗凝治療高出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)策 不需監(jiān)測(cè)與其它藥物和食物的相互作用較少RE LY試驗(yàn)中 口服達(dá)比加群110mgBid抗栓效果不劣于華法林而出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低 150mgBid抗栓效果優(yōu)于華法林 兩者出血風(fēng)險(xiǎn)類似 病例 Case1榮 男 55歲 持續(xù)房顫 射頻消融后口服華法林期間出現(xiàn)腘窩出血 心律失常持續(xù)性心房顫動(dòng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病高脂血癥2型糖尿病原發(fā)性血小板增多癥肝功能損害 拜阿司匹林0 2qd華法林5mgqd心律平150mgtid倍他樂(lè)克25mgbid依姆多60mgqd來(lái)適可40mgqn肝泰樂(lè)0 2tid 臨床診斷 口服藥物 化驗(yàn)檢查 冠脈造影檢查結(jié)果 INR 雙支病變 累及LAD LCX LADd可見(jiàn)50 70 節(jié)段性狹窄 D2p可見(jiàn)50 局限性狹窄 LCXm可見(jiàn)60 局限性狹窄 RCA TTP 80 血腫時(shí) Romero OrtunoR AgeAgeing 2012 推薦阿司匹林 不需要任何治療 推薦華法林治療 當(dāng)CHA2DS2 VASc 2 不需要任何治療能達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)和受益之間的平衡 當(dāng)CHA2DS2 VASc是2或3 HAS BLED 2 華法林是最佳的選擇 否則不進(jìn)行任何干預(yù) CHA2DS2 VASc等于4 HAS BLED 3 華法林是最佳選擇 否則不進(jìn)行任何干預(yù) 當(dāng)CHA2DS2 VASc 5 HAS BLED 4 華法林是最佳選擇 否則給予阿司匹林將是最佳的治療 病例 Case2 患者 女 77歲 診斷 心律失常 持續(xù)房顫冠心病病史 半年前患腦栓塞 治愈 為預(yù)防再栓塞 遵醫(yī)囑口服華法林 2 5mg 1次 d 服用一段時(shí)間后改為間斷服用 且未監(jiān)測(cè)INR 1個(gè)月前開始間斷出現(xiàn)皮膚瘀斑 未介意 3d前出現(xiàn)黑便 乏力 遂來(lái)診 查體 血壓130 80mlTlHg 輕度貧血貌 周身皮膚散在瘀斑 出血點(diǎn) 右眼球結(jié)膜見(jiàn)出血 實(shí)驗(yàn)室檢查 血紅蛋白64g L 凝血酶原時(shí)71 4s INR7 3 治療 維生素K40mg 1次m 靜脈滴注 共輸血1200mL 4d后未再便血 皮膚瘀斑減少 胃鏡檢查無(wú)異常 凝血酶原時(shí)間11 8s INRl 8 痊愈出院 孟彥杰 臨床經(jīng)驗(yàn)薈萃 2009 病例 Case3 患者 女 65歲 診斷 風(fēng)濕性心臟病 房顫病史 半年前因便血至上級(jí)醫(yī)院確診為腸系膜動(dòng)脈栓塞 治愈后口服華法林抗凝治療 5 0mg d 監(jiān)測(cè)INR在2 2 8左右 10余天前因出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏服用胺碘酮0 2g tid 3d前出現(xiàn)齒齦出血 皮膚瘀斑來(lái)診 查INR4 4 治療 華法林減量 靜脈輸入維生素K 1周后出血停止 INR1 8 小結(jié) HAS BLED評(píng)分預(yù)測(cè)臨床相關(guān)出血優(yōu)于其他出血評(píng)分方法CHA2DS2 VASc 2或3 HAS BLED 2 CHA2DS2 VASc等于4 HAS BLED 3 CHA2DS2 VASc 5 HAS BLED 4 華法林是最佳選擇服用華法林需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)INR 減少出血事件 對(duì)于HAS BLED 3尤其需加強(qiáng)監(jiān)測(cè) Romero OrtunoR AgeAgeing 2012 推薦阿司匹林 不需要任何治療 推薦華法林治療 當(dāng)CHA2DS2 VASc 2 不需要任何治療能達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)和受益之間的平衡 當(dāng)CHA2DS2 VASc是2或3 HAS BLED 2 華法林是最佳的選擇 否則不進(jìn)行任何干預(yù) CHA2DS2 VASc等于4 HAS BLED 3 華法林是最佳選擇 否則不進(jìn)行任何干預(yù) 當(dāng)CHA2DS2 VASc 5 HAS BLED 4 華法林是最佳選擇 否則給予阿司匹林將是最佳的治療 謝謝 Romero OrtunoR AgeAgeing 2012 推薦阿司匹林 不需要任何治療 推薦華法林治療 當(dāng)CHA2DS2 VASc 2 不需要任何治療能達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)和受益之間的平衡 當(dāng)CHA2DS2 VASc是2或3 HAS BLED 2 華法林是最佳的選擇 否則不進(jìn)行任何干預(yù) CHA2DS2 VASc等于4 HAS BLED 3