危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理ppt課件.ppt

危重患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 趙衛(wèi)燕 機(jī)械通氣 持續(xù)血液凈化 營(yíng)養(yǎng)支持 危重癥治療的三大支柱性技術(shù) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) EnteralNutrition EN 定義 經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法 為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素 原則 Ifthegutworks useit 當(dāng)胃腸道功能允許時(shí) 應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 國(guó)內(nèi) 當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)用它 Alldeathsarehatefultomortals butthemostpitiableistostarvetodeath Homer 人類痛恨死亡 但最可悲的是被餓死 所以及早喂養(yǎng)你的病人 選擇適合他的營(yíng)養(yǎng)制劑 護(hù)理臨床思維歷程 那些患者適宜用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑有哪些如何選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn)有哪些 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證 經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者 口腔腫瘤 咽喉腫瘤手術(shù)后 營(yíng)養(yǎng)素需要量增加而攝食不足 如膿毒癥 甲狀腺功能亢進(jìn) 惡性腫瘤及其化療或放療時(shí) 畏食 抑郁癥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂 如知覺(jué)喪失 腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證 胃腸道疾病 胃腸道瘺 炎性腸道疾病 潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病 短腸綜合征 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證 不完全腸梗阻和胃排空障礙 多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者 腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 腫瘤患者輔助放 化療 急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證 小兒吸收不良 低體重早產(chǎn)兒 應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 慢性消耗性疾病 如因惡性腫瘤 艾滋病等造成的營(yíng)養(yǎng)不良 重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良的患者 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證 小腸廣泛切除后早期 1個(gè)月內(nèi) 和空腸瘺 處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克 麻痹性腸梗阻 上消化道出血 腹膜炎 頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期 嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食衰弱的患者 急性重癥胰腺炎急性期 急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢 年齡 3個(gè)月的嬰兒 有 無(wú)內(nèi)鏡輔助 長(zhǎng)期 內(nèi)鏡輔助 外科手術(shù) 胃管 十二指腸 空腸管 胃造口喂養(yǎng) 胃造口 空腸喂養(yǎng) 空腸造口喂養(yǎng) 管飼途徑的選擇 需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 短期 鼻飼管 經(jīng)皮導(dǎo)管 鼻胃 腸管短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù) percustanousendoscopicgastrostomy PEG 就是這么容易 危重患者選擇胃內(nèi)或腸內(nèi)喂養(yǎng)流程圖 病人是否可耐受胃內(nèi)喂養(yǎng) GF 胃殘留 GR 150ml 是 否 通過(guò)鼻胃管喂養(yǎng)起始速度30ml hr每4 8小時(shí)提速直至目標(biāo)速度每4小時(shí)檢測(cè)胃殘留和腹脹胃殘留 150ml或出現(xiàn)腹脹 停止喂養(yǎng)4小時(shí)后再檢測(cè)胃殘留150ml 在4小時(shí)內(nèi)放置小腸喂養(yǎng)管起始速度10 20ml h每12小時(shí)提速直至目標(biāo)速度監(jiān)測(cè)腹脹 返流情況如存在 降至起始速度或停用考慮使用腸外營(yíng)養(yǎng) ModifiedfromP R Roberts1995 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用體會(huì) 百普力 百普素 乳清蛋白水解物能量密度是1kcal ml無(wú)纖維素 少渣不宜長(zhǎng)期使用 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用體會(huì) 能全力膳食纖維 大豆多糖等 能量密度為1 1 5kcal ml酪蛋白可形成大便 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用體會(huì) 瑞代營(yíng)養(yǎng)成分完全 專供糖尿病患者使用的腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)制劑每100mL含蛋白質(zhì)3 4g 脂肪3 2g 糖3 5g0 9Kcal ml本品含有玉米淀粉和木薯淀粉 因此能減少糖尿病患者與糖耐受不良患者的葡萄糖負(fù)荷本品不含牛奶蛋白 適用于對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的患者 豐富的膳食纖維含量有助于維持胃腸道功能 最佳腸內(nèi)膳食的選擇 胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn)有哪些 并發(fā)癥的預(yù)防調(diào) 六度 濃度 速度 溫度 舒適度 清潔度 角度 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥觀察胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)途徑選擇 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 護(hù)理是關(guān)鍵 常見(jiàn)并發(fā)癥的分類 胃腸道并發(fā)癥代謝方面的并發(fā)癥感染方面的并發(fā)癥機(jī)械方面的并發(fā)癥 要小心噢 胃腸道方面的并發(fā)癥 惡心 嘔吐 胃潴留 腹脹 腹痛 腹瀉 上消化道出血原因危重病人胃腸蠕動(dòng)功能下降 甚至存在胃癱營(yíng)養(yǎng)液氣味難聞滲透壓高 脂肪含量高乳糖不耐受鼻飼營(yíng)養(yǎng)液鼻飼泵入速度過(guò)快營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低濃度過(guò)高不適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液配方等 胃腸道方面的并發(fā)癥 腹瀉 與腸道營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的因素營(yíng)養(yǎng)液高滲透壓或鼻飼速度過(guò)快 腸腔內(nèi)滲透壓負(fù)荷過(guò)重 膽鹽不能再吸收或小腸吸收不良危重病人低蛋白血癥 胃腸道水腫 可是絨毛吸收下降 引起吸收障礙和腹瀉營(yíng)養(yǎng)液被細(xì)菌 真菌污染或溫度過(guò)低部分病人對(duì)腸道中的某些成分過(guò)敏 胃腸道方面的并發(fā)癥 腹瀉原因 與抗生素相關(guān)因素抗生素應(yīng)用后菌群失調(diào)導(dǎo)致致病菌生長(zhǎng) 致病菌和毒素均可引起腸道粘膜損傷和炎性反應(yīng) 導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生廣譜抗生素的應(yīng)用 破壞了腸道的正常菌群 使腸道生理性細(xì)菌明顯減少 糖和膽汁的代謝異常導(dǎo)致滲透性腹瀉抗生素的變態(tài)反應(yīng) 毒性作用直接刺激損傷腸粘膜 使粘膜絨毛縮短 導(dǎo)致腹瀉 胃腸道方面的并發(fā)癥 腹瀉原因 與機(jī)械通氣有關(guān)機(jī)械通氣病人病情危重 為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 常使用制酸劑 可導(dǎo)致胃酸酸度下降 利于細(xì)菌繁殖 并可導(dǎo)致細(xì)菌下移至腸道 引起感染性腹瀉危重病人由于感染性因素 已有不同程度的納差 機(jī)械通氣后本身的正壓會(huì)阻礙胃腸道血液回流和膽汁排泄 使消化吸收功能下降 而引起腹瀉 胃腸道方面的并發(fā)癥 腹瀉原因 與鼻飼藥有關(guān)危重病人長(zhǎng)期臥床 制動(dòng) 并多伴有胃腸功能不良 臨床上多給予一些胃動(dòng)力藥物輔助治療 如嗎叮啉 四磨湯等 這些藥物治療劑量可導(dǎo)致腹瀉危重病人借助中醫(yī)治療時(shí) 多應(yīng)用清熱潤(rùn)肺 涼血解毒的方劑 如大黃可導(dǎo)致腹瀉 胃腸道方面的并發(fā)癥 腹瀉處理解除導(dǎo)致腹瀉的因素密切觀察生命體征的變化 注意水電解質(zhì) 酸堿平衡的傾向正確記錄排便次數(shù) 量 性狀 觀察腸鳴音變化做好肛周皮膚護(hù)理 保持皮膚清潔 保持皮膚完整性正確遵醫(yī)囑用藥 觀察用藥后的效果 特別是益生菌制劑 35 40度 胃腸道方面的并發(fā)癥 胃潴留經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)患者應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘余量 避免誤吸的危險(xiǎn) 通常需要每4小時(shí)后抽吸評(píng)估一次 如果潴留量 200ml 可維持原速度 如 100ml 則增加鼻飼速度20ml h 如 200ml 應(yīng)暫停鼻飼或降低鼻飼速度 服用胃動(dòng)力藥物進(jìn)行必要的腹部按摩 加速胃腸蠕動(dòng) 促進(jìn)胃腸排空 代謝方面的并發(fā)癥 電解質(zhì)異常 脫水 水 電解質(zhì)和微量元素異常糖代謝異常 高血糖多見(jiàn) 10 30 因危重病人存在應(yīng)激性高血糖 應(yīng)給于胰島素控制傾倒綜合癥樣癥狀 因大量高滲液進(jìn)入小腸 將大量細(xì)胞外液吸入小腸 以致循環(huán)血量下降 為此 開始鼻飼喂養(yǎng)時(shí) 應(yīng)從低濃度 小劑量開始 感染方面的并發(fā)癥 誤吸與肺部感染原因意識(shí)障礙 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻滯劑 腸道功能障礙導(dǎo)致胃腸功能減弱 排空延遲大管徑鼻飼管損傷食管下括約肌管路移位體位不當(dāng)咳嗽或嘔吐發(fā)射受損 機(jī)械方面的并發(fā)癥 與營(yíng)養(yǎng)管的大小及位置有關(guān) 鼻喉部不適 鼻部糜爛 壞死 鼻