硬膜外血腫護理查房31837.ppt

硬膜外血腫護理查房ICU李雙梅2016年11月 一 概念 硬膜外血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫 好發(fā)于幕上半球凸面 約占外傷性顱內(nèi)血腫30 其形成與顱骨損傷有密切關(guān)系 骨折或顱骨的短暫變形 撕破位于骨溝的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血 90 的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān) 二 病因病理 硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi) 占顱內(nèi)血腫25 30 主要以急性發(fā)生為主 占86 左右 有時并發(fā)其他類型血腫 一般發(fā)生在著力點及其附近 經(jīng)常伴有骨折 由于骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3 4 其次是損傷靜脈竇 板障靜脈 導(dǎo)靜脈而導(dǎo)致血腫 因此可根據(jù)骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位 故此 硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū) 其次為額頂矢狀竇旁 可單側(cè)或雙側(cè) 血腫開始為新鮮血液和血塊 幾天后血塊液化并被逐漸吸收 周圍有薄層肉芽組織形成 l個月左右形成肉芽包膜 內(nèi)含血塊液化之液體 混有柔軟凝塊 有的可機化成固體 三 發(fā)生機制 多因頭部過受外力直接打擊 產(chǎn)生費力點處的顱骨變形或骨折 傷及血管所致 出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處 并隨營血腫的增大而使硬膜進一步分離 出血來源腦膜血管是造成急性硬膜外血腫的主要原因 尤以腦膜中動 靜脈最為常見 腦膜中動 靜脈位于顳部的同名骨溝中 顳部骨質(zhì)較薄 受外力打擊后引起骨折 刺破血管引起出血 如損傷位于動脈主干或大的分支 則出血兇猛 血腫迅速增大 短時間內(nèi)可形成巨大血腫 導(dǎo)致腦疝 如出血由靜脈引起 則病情發(fā)展稍緩 靜脈竇上矢狀竇 橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中 如發(fā)生騎跨靜脈竇的骨骨折 即可使其受損 此種出血兇猛 與靜脈竇沒有平滑肌層 破裂后與無收縮能力有關(guān) 而血腫范圍的擴大則因出血使硬膜剝離 剝離的硬膜引致再出血 顱骨板障靜脈顱骨骨折常有板障靜脈出血 但出血量有限 不易單獨形成巨大血腫 是成為顱后窩硬膜外血腫的主要來源 四 臨床表現(xiàn) 硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的部位 增長速度和并發(fā)的硬膜下?lián)p傷有關(guān) 1 意識障礙病人受傷后的意識改變有以下5種類型 傷后一直清醒 傷后一直昏迷硬膜外血腫 傷后清醒隨即昏迷 傷后昏迷隨即沽醒 傷后昏迷 有一中間清醒期 隨即又昏迷 中間清醒朋是指受傷當(dāng)時昏迷 數(shù)分鐘或數(shù)小時后意識障礙好轉(zhuǎn) 甚至完全清醒 繼而因為硬膜外血腫的形成 腦受壓引起再度昏迷 通常認(rèn)為這種意識狀態(tài)的變化不僅是硬膜外血腫的典型 還是其他顱腦血腫的典型表現(xiàn) 但是臨床上此類病人的比例不足1 3 病人意識狀態(tài)的改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷的程度 血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在 2 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀單純的硬模外血腫 早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征 僅在血腫壓迫惱功能區(qū)時 才表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀 但如血腫持續(xù)增大 引起腦疝時 則可表現(xiàn)出患側(cè)瞳孔散大 對側(cè)肢體癱瘓等典型征象 當(dāng)出現(xiàn)此類癥狀時 應(yīng)及時手術(shù)減壓 挽救生命 3 顱內(nèi)壓增高隨著血腫的體積增大 病人常有頭痛 嘔吐加劇 出現(xiàn)庫欣反應(yīng) 如顱內(nèi)壓持續(xù)增高 則引起腦疝 造成嚴(yán)重后果 五 輔助檢查 1 著力部位除頭皮挫傷外 常見頭皮局部腫脹 出血經(jīng)骨折線到骨膜下 或經(jīng)破裂的骨膜至帽狀筋膜下形成帽狀筋膜下血腫 2 血腫大多位于一側(cè)大腦半球表面 故超聲波探查時 中線波移位明顯 3 顱骨骨折發(fā)生率較高 95 顯示顱骨骨折 4 腦血管造影在血腫部位呈示典型的雙凸鏡形無血管區(qū) 5 CT掃描 在腦表面呈雙凸鏡形密度增高形 影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)硬腦膜外血腫絕大多數(shù) 85 都有典型的CT特點 在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或硬膜外血腫梭形邊緣清楚的高密度影 CT值40HU 100HU 有的血腫內(nèi)可見小的圓形或不規(guī)則形的低密度區(qū) 認(rèn)為是外傷時間太短仍有新鮮出血 較凝血塊的密度低 并與血塊退縮時溢出的血清混合所致 少數(shù)血腫可呈半月形或新月形 個別血腫可通過分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下 骨窗位?？娠@示骨折 此外 血腫可見占位效應(yīng) 中線結(jié)構(gòu)移位 病變側(cè)腦室受壓 變形和移位 靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低 血腫形成晚 CT掃描時血腫可能溶解 表現(xiàn)為略高密度或低密度區(qū) 少數(shù)病人受傷時無癥狀 以后發(fā)生慢性硬膜外血腫 這時作增強后掃描可顯示血腫內(nèi)緣的包膜增強 有助于等密度硬膜外血腫的診斷 MRI表現(xiàn)血腫發(fā)生的部位多位于直接接受暴力的位置 多有局部骨折 頭皮血腫 一般血腫較局限 不超越顱縫的界限 硬膜外血腫的形態(tài)改變和CT相仿 血腫呈雙凸形或梭形 邊界銳利 位于顱骨內(nèi)板和腦表面之間 血腫的信號強度改變 與血腫的期齡有關(guān) 急性期 在T1加權(quán)像 血腫信號與腦實質(zhì)相仿 在T2加權(quán)像血腫呈現(xiàn)為低信號 在亞急性和慢性期 在T1和T2加權(quán)像均呈高信號 此外 由于血腫占位效應(yīng) 患側(cè)腦皮質(zhì)受壓扭曲 即腦回移位征 與顱骨內(nèi)極距離增大 腦表面 皮質(zhì) 血管內(nèi)移等提示腦外占位病變征象 得出較明確診斷 非手術(shù)治療 對于意識清醒或輕度嗜睡 瞳孔無變化 血腫量幕上 30 幕下 10 層厚 10 中線結(jié)構(gòu)移位 10 且病情穩(wěn)定者可在嚴(yán)密臨床觀察的前提下予以保守治療 主要措施是脫水 激素 止血 抗感染以及活血化瘀等治療 應(yīng)用脫水劑時在早期不宜大劑量 應(yīng)以能緩解癥狀為宜 以免顱內(nèi)壓下降過多 導(dǎo)致硬膜外血腫擴大 在保守治療期間 應(yīng)密切注意意識 瞳孔及生命體征的變化 并利用 作動態(tài)觀察 一旦出現(xiàn)手術(shù)指征應(yīng)急診施行手術(shù) 清除血腫 以緩解顱內(nèi)高壓 手術(shù)指征 1 意識障礙程度逐漸加深2 顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2 7kpa以上 并呈進行性升高表現(xiàn)3 有局灶性腦損害體征4 在非手術(shù)治療過程中病情惡化者5 兒童硬膜外血腫幕上 20ml 幕下 10ml可考慮手術(shù)6 尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀 但CT檢查血腫較大 幕上 30ml 幕下 10ml 顳部 20ml 或血腫雖不大但中線移位 1cm 腦室或腦池受壓明顯者7 橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進行性顱內(nèi)壓增高征象 應(yīng)積極手術(shù) 術(shù)前護理 嚴(yán)密觀察病情變化 協(xié)助做好CT等各項檢查 注意有無意識變化 如傷后頭痛 嘔吐加重 意識障礙逐漸加深 一側(cè)瞳孔逐漸散大 對光反射遲鈍或消失 對側(cè)肢體癱瘓 應(yīng)考慮有血腫形成 應(yīng)立即通知醫(yī)生 凡需手術(shù)者 要立即做好術(shù)前準(zhǔn)備 如禁食 剃頭 配血等 準(zhǔn)備好搶救物品及藥品 保持室內(nèi)清潔 安靜 溫 濕度適宜 必要時使用冰帽 以降低腦細胞的耗氧量 一般資料 姓名 李中輝性別 男年齡 21歲職業(yè) 其他民族 漢婚姻 未婚出生地 資中住院號 入院時間 2016 11 2116 55入院方式 平車病史陳述者 與患者關(guān)系 急診科醫(yī)生患者本人體格檢查 入院診斷 1右側(cè)額顳部硬膜外血腫2右顳骨骨折3顱底骨折 顱內(nèi)積氣4全身多處軟組織擦挫傷 護理診斷 1 意識障礙 2 清理呼吸道無效 3 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 4 有感染的危險 與氣管插管及各種導(dǎo)管有關(guān) 5 有體液不足的危險 6 有皮膚完整性受損的危險 7 知識缺乏 意識障礙 與腦損傷 顱內(nèi)壓增高有關(guān) 1嚴(yán)密觀察生命體征 瞳孔 意識 肢體活動 顱內(nèi)高壓等的變化情況 2保持病房安靜 減少外界刺激 3加強床邊防護 如使用護欄或約束帶 4保持呼吸道通暢 適時吸痰 5予以吸氧和遵醫(yī)囑使用催醒藥物 借助收音機或家屬呼喚進行催醒 6加強心理護理 多講鼓勵的話 不給病人壓力 不講泄氣的話 以給病人信心 7做好基礎(chǔ)護理 如口腔護理 尿道口護理 皮膚護理 保持床單元平整 清潔 干燥 清理呼吸道無效 與昏迷 氣管插管有關(guān) 1觀察病人的呼吸和血氧飽和度情況 2觀察痰液的性狀 顏色和量 3每1 2小時翻身 拍背 吸痰prn 4遵醫(yī)囑予以霧化吸入和使用抗生素 5加強營養(yǎng)以增強抵抗力 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與嘔吐 長期不能進食有關(guān) 1鼻飼高熱量高維生素高蛋白質(zhì)流質(zhì)食物 2觀察皮下脂肪和皮膚有無水腫情況 3定期監(jiān)測生化情況 如白蛋白偏低可遵醫(yī)囑輸白蛋白或血漿蛋白 4遵醫(yī)囑予以復(fù)方氨基酸 脂肪乳靜脈滴注 有感染的危險 與氣管插管及各種導(dǎo)管有關(guān) 1吸痰時嚴(yán)格無菌操作 2保持傷口敷料清潔干燥 及時更換敷料 3予以口腔護理 尿道口護理 膀胱沖洗每日2次并觀察有無異常 4正確掌握各種導(dǎo)管的操作流程和注意事項 5保持病房空氣新鮮 注意保暖 預(yù)防感冒 每日通風(fēng)2 3次 每次至少30分鐘 有體液不足的危險 與昏迷 禁食有關(guān) 1觀察生命體征 2記24小時進出量 尤其注意尿量變化 3保證鼻飼量 4觀察惡心 嘔吐 出汗情況及皮膚色澤 彈性情況還有大便的排泄情況等 5遵醫(yī)囑合理安排輸液量 6觀察血電解質(zhì)變化 出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生 有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床 軀體移動障礙有關(guān) 1睡氣墊床 保持床單元清潔干燥平整 2每2小時翻身一次以免骨突處受壓 3每天進行皮膚護理 溫水擦洗 4加強肢體功能鍛煉 每天2 3次 每次15 20分鐘 5保持會陰部及肛門清潔干燥 6加強營養(yǎng) 以增強皮膚抵抗力 知識缺乏 缺乏有關(guān)疾病 飲食 藥物等方面的知識 1講解有關(guān)該疾病的知識 2病情穩(wěn)定后 指導(dǎo)家屬做肢體被動功能鍛煉 3告知病人家屬應(yīng)避免病人情緒激動 用力排便及一些不良刺激 4飲食清淡為主 多吃水果蔬菜 5加強宣教 告知家屬即使康復(fù)期也應(yīng)注意安全 防止再次外傷 護理評價 1 病人意識逐漸恢復(fù) 拔除氣管插管后能夠進行語言溝通 2 呼吸道保持通暢無缺氧癥狀 3 營養(yǎng)狀態(tài)能夠維持 達到體液平衡 4 情緒穩(wěn)定 配合治療 5 并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)和處理 硬膜外血腫與硬膜下血腫鑒別 硬膜下血腫是常見的顱內(nèi)血腫之一 可分為急性 亞急性及慢性三種 硬膜下血腫與顱腦外傷有密切的關(guān)系 特別是急性和亞急性硬膜下血腫 多在傷后數(shù)小時或數(shù)日出現(xiàn)臨床癥狀 慢性硬膜下血腫常在傷后兩周以上出現(xiàn)癥狀 部分病人無明顯外傷史 部分病例可因劇烈咳嗽 血管本身缺陷 凝血過程障礙引起 急性 亞急性硬膜下血腫與外傷有密切關(guān)系 常不易誤診 慢性硬膜下血腫常不能及時診斷 貽誤病情 硬膜下血腫臨床表現(xiàn)以顱人壓增高為主 如頭痛 嘔吐 視乳頭水腫 意識障礙等 年齡不同的硬膜下血腫病人 其臨床表現(xiàn)可各有特點 青壯年由于血腫的壓迫 使腦靜脈回流發(fā)生障礙 引起腦水腫 產(chǎn)生顱高壓癥狀 而老年患者 因腦萎縮顱人間隙相對增大 顱高壓癥狀相對較輕 動脈硬化患者 容易出現(xiàn)神經(jīng)及精神癥狀 慢性硬膜下血腫患者常將輕微的頭部外傷史遺忘 臨床上僅以顱人高壓增高為主 局限性腦功能障礙出現(xiàn)較晚 因此 診斷常造成一定困難 易誤診為腦腫瘤 硬膜下血腫的治療主要是消除血腫 摘除囊壁 以利于受壓腦組織復(fù)位 因此手術(shù)愈早腦組織受壓愈輕 腦功能恢復(fù)則愈快 因而 早期診斷硬膜下血腫至關(guān)重要 硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi) 顱骨和硬腦膜之間 約占外傷性顱內(nèi)血腫的30 40 左右 主要以急性發(fā)生為主 占86 左右 有時并發(fā)其他類型血腫 一般發(fā)生在著力點及其附近 經(jīng)常伴有骨折 常見于青壯年 60歲或 2歲的人群發(fā)生率較低 由于骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3 4 其次是損傷靜脈竇 板障靜脈 導(dǎo)靜脈而導(dǎo)致血腫 因此可根據(jù)骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位 故此 硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū) 其次為額頂矢狀竇旁 可單側(cè)或雙側(cè) 多為單發(fā) 多發(fā)者少見 一般常有明顯外傷病史 伴有顱骨骨折損傷血管而出血 尤其是動脈性出血 因此病程多為急性或亞急性 慢性極少 故傷后昏迷較深 持續(xù)時間較長 有明顯顱內(nèi)壓增高改變和生命體征表現(xiàn) 如頭痛 惡心 嘔吐 呼吸 脈搏緩慢 血壓升高 同時 神經(jīng)系統(tǒng)