急性化膿性闌尾炎.ppt

急性化膿性闌尾炎 蘭山區(qū)人民醫(yī)院外一科 解剖概要 闌尾屬人體消化系統(tǒng)的器官 是連于盲腸后內(nèi)側(cè)壁的一蚓狀盲管 多位于右髂窩內(nèi) 其上端開口于盲腸 開口處也有不太明顯的半月形粘膜皺襞 闌尾外徑介于0 5 1 0厘米 管腔的內(nèi)徑狹小 靜止時(shí)僅有0 2厘米 其基底部位置一般固定于盲腸三條結(jié)腸帶的匯合處 其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中 外1 3交界處 稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn) McBurney點(diǎn) 有時(shí)也以左 右骼前上棘連線的中 右1 3交點(diǎn) Lanz點(diǎn) 表示 闌尾尖端可指向各個(gè)方向 根據(jù)國(guó)內(nèi)體質(zhì)調(diào)查資料 闌尾一般以回腸后位和盲腸后位最多 盆位次之 再次為盲腸下位和回腸前位 此外 還可有肝下位和左下腹位等 血管與神經(jīng)支配 闌尾的血運(yùn)來(lái)自闌尾動(dòng)脈 它是一個(gè)無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈 是腸系膜上動(dòng)脈所屬回結(jié)腸動(dòng)脈的分支 因此 一旦發(fā)生血液循環(huán)障礙 易使闌尾發(fā)生壞死 闌尾靜脈回流是經(jīng)闌尾靜脈 回結(jié)腸靜脈 腸系膜上靜脈 門靜脈入肝 因此 當(dāng)闌尾發(fā)生化膿性感染時(shí) 細(xì)菌栓子可引起門靜脈炎和肝膿腫 闌尾是一個(gè)淋巴器官 其淋巴液回流方向與靜脈血回流相一致 可達(dá)回結(jié)腸淋巴結(jié) 闌尾的淋巴組織在出生后就開始出現(xiàn) 12 20歲達(dá)高峰 以后漸減少 60歲后漸消失 因此成人切除闌尾 無(wú)損于機(jī)體的免疫功能 闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入 因其傳入的脊髓節(jié)段在第10 11胸節(jié) 所以急性闌尾炎發(fā)病開始時(shí) 常有第10脊神經(jīng)所分布的臍周圍牽涉痛 病因 物理因素 30 闌尾排空欠佳是闌尾炎發(fā)生的主要原因之一 主要是由于彎曲的盲管 開口細(xì)小 管腔又狹窄 而且蠕動(dòng)極慢 以致闌尾管腔極易堵塞 常因糞塊 石 食物碎塊 蛔蟲或異物發(fā)生梗阻 生理因素 30 闌尾系膜短 闌尾扭曲 開口小 當(dāng)胃腸蠕動(dòng)功能紊亂時(shí) 闌尾蠕動(dòng)會(huì)反射性減弱 變慢 也會(huì)造成梗阻 此時(shí)細(xì)菌入侵管腔 乃引起炎癥 病理因素 30 闌尾腔外的粘連 纖維條索 腫瘤壓迫也會(huì)造成梗阻從而引起炎癥 癥狀 典型闌尾炎有下列一些癥狀 腹痛 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 闌尾炎的腹痛開始的部位多在上腹部 劍突下或肚臍周圍 約經(jīng)6 8小時(shí)后 腹痛部位逐漸下移 最后固定于右下腹部 咳嗽 打噴嚏或按壓時(shí) 右下腹都會(huì)疼痛 胃腸道癥狀 1 惡心 嘔吐 2 便秘或腹瀉 3 食欲不振和腹脹等 全身癥狀 1 早期乏力 2 炎癥重時(shí)出現(xiàn)全身中毒癥狀 心率增快 高熱 寒戰(zhàn)等 右下腹痛 83 彌漫性臍周疼痛 75 惡心與嘔吐 72 腹瀉 70 食欲不振 63 持續(xù)性發(fā)熱 63 診斷 體格檢查右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛 老年人對(duì)壓痛反應(yīng)較輕 腹膜刺激征 反跳痛 Blumberg征 腹肌緊張 腸鳴音減弱或消失等 右下腹包塊 右下腹飽滿 可捫及一壓痛性包塊 邊界不清 固定 其他輔助體檢 結(jié)腸充氣試驗(yàn) Rovsing征 腰大肌試驗(yàn) 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn) 經(jīng)肛門直腸試驗(yàn) 診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高 可發(fā)生核左移 老年人或某些單純性闌尾炎癌細(xì)胞可不升高 尿常規(guī) 一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 偶有出現(xiàn)少量紅細(xì)胞 診斷 影像學(xué)檢查 彩超 可發(fā)現(xiàn)管狀低回聲或混合回聲影 X光片 可見(jiàn)盲腸擴(kuò)張和液氣平面 無(wú)法確定時(shí)可行腹腔鏡或剖腹探查術(shù)診斷 鑒別診斷 上消化道穿孔 患者多有潰瘍病史 表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛 全腹部壓痛 腹膜刺激征較明顯 板狀腹 胸腹部立位X線檢查可見(jiàn)膈下游離氣體影 右側(cè)輸尿管結(jié)石 多呈突發(fā)性右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛 疼痛向會(huì)陰部 外生殖器放射 右下腹無(wú)明顯壓痛或僅有輕度壓痛 可有腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)叩擊痛 尿中可有大量紅細(xì)胞 彩超或X光片檢查可見(jiàn)結(jié)石影 鑒別診斷 婦科疾病 彩超可協(xié)助鑒別異位妊娠破裂 突然下腹部痛 有停經(jīng)史及陰道不規(guī)則出血史 可有宮頸舉痛 捫及附件腫塊 陰道后穹窿穿刺有血等體征 附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 可有下腹部劇痛 腹部或盆腔檢查可捫及有壓痛腫塊 急性輸卵管炎或盆腔炎 下腹痛逐漸發(fā)生 可伴有腰痛 伴發(fā)熱及白細(xì)胞升高 常有膿性白帶 陰道后穹窿穿刺可有膿液 鑒別診斷 急性腸系膜淋巴結(jié)炎多見(jiàn)于兒童 往往有上呼吸道感染史 腹部壓痛不固定 可隨體位變化而變化 其他 膽系感染急性胃腸炎急性胰腺炎腫瘤Meckel憩室腸套疊 腸穿孔 治療 手術(shù)治療 一般應(yīng)早期行闌尾切除術(shù) 可減少術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)操作困難 常規(guī)闌尾切除術(shù)腹腔鏡闌尾切除術(shù)非手術(shù)治療常規(guī)抗感染治療 常見(jiàn)并發(fā)癥及處理 急性闌尾炎并發(fā)癥腹腔膿腫 以闌尾周圍膿腫最常見(jiàn) 其他常見(jiàn)于盆腔 膈下或腸間隙 多表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻 壓痛性包塊 全身感染中毒癥狀 內(nèi)外瘺形成 闌尾膿腫未及時(shí)治療 可向腸管或膀胱 陰道及腹壁穿破 形成各種內(nèi)瘺或外瘺門靜脈炎闌尾靜脈內(nèi)的感染性血栓可沿腸系膜上靜脈至門靜脈 表現(xiàn)為肝腫大 劍突下壓痛 輕度黃疸 寒戰(zhàn) 高熱等 闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥出血 表現(xiàn)為腹痛 腹脹和失血性休克等癥狀 應(yīng)立即輸血 補(bǔ)液 必要時(shí)手術(shù)探查 切口感染表現(xiàn)為術(shù)后2 3日體溫持續(xù)升高 切口脹痛或跳痛 局部紅腫 壓痛等 應(yīng)于加強(qiáng)抗感染治療 波動(dòng)處拆線引流 定期換藥 粘連性腸梗阻應(yīng)早期離床活動(dòng) 預(yù)防此并發(fā)癥發(fā)生 必要時(shí)手術(shù)治療 闌尾殘株炎多為闌尾殘端保留過(guò)長(zhǎng)引起 糞瘺多為殘端結(jié)扎脫落或合并其他腸管疾病引起 小兒急性闌尾炎 臨床特點(diǎn) 病情發(fā)展較快且較重 早期即出現(xiàn)