褥瘡護(hù)理查房.ppt

護(hù)理查房 出血性腦梗 糜玉芬2016 6 28 目錄 基本病情 1 疾病相關(guān)知識(shí) 2 護(hù)理診斷與措施 3 健康宣教 4 壓瘡相關(guān)知識(shí) 5 簡(jiǎn)要病史 F14床 男 67歲 主訴 右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語(yǔ)含糊18天 2016年5月31日晚患者倒在家中并失去意識(shí) 失語(yǔ) 大小便失禁 外院頭顱CT示左側(cè)大面積腦梗伴出血 2016年發(fā)現(xiàn)有房顫 未服藥 有高血壓史 最高160 100mmHg 入院查體 神清 認(rèn)知障礙 查體不合作 輪椅推入病房 T36 9 CP80次 minAf R20次 minBP130 80mmHg 康復(fù)評(píng)定 Barthel5分 洼田飲水試驗(yàn)1級(jí) 坐位平衡2級(jí) 站立平衡0級(jí) Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估14分 深靜脈血栓評(píng)分18分右背部壓瘡兩處 一處 期 4 2cm 傷口床紅色 周?chē)つw紅 皮溫正常 另一處 期 2 1 0 2cm 傷口床白色 周?chē)つw紅 皮溫正常 一 基本病情 陽(yáng)性體征 頭顱CT示 左側(cè)大面積腦梗 泌尿系彩超示 雙腎積水 尿常規(guī) 紅細(xì)胞208 ul主要診斷 1 出血性腦梗2 心律失常 房顫3 高血壓4 壓瘡主要治療 氯吡格雷抗凝阿瑞斯改善認(rèn)知 阿普唑侖改善失眠 歐來(lái)寧營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞 壓瘡換藥 一 基本病情 大面積梗死是由于腦主干動(dòng)脈發(fā)生閉塞而未能及時(shí)獲得充分的側(cè)肢循環(huán)所引起的腦組織廣泛的壞死 軟化 出血性腦梗死 是指腦梗死后由于梗死區(qū)血液灌注時(shí)發(fā)生的繼發(fā)性出血 出血性梗死多發(fā)生在大面積梗死后 也是直接影響患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥 二 疾病相關(guān)知識(shí) 概述 大面積腦?？梢?jiàn)于任何年齡 主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥狀 頭痛 嘔吐 不同程度的意識(shí)障礙 腦疝形成 及梗死部位局限性定位體征 言語(yǔ)及肢體運(yùn)動(dòng)障礙等 臨床表現(xiàn) 病因 大面積腦梗中房顫是常見(jiàn)原因 也是出血性腦梗最常見(jiàn)的原因 二 疾病相關(guān)知識(shí) P1 自理能力缺陷與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)協(xié)助病人完成自理活動(dòng) 鼓勵(lì)病人尋求幫助 鼓勵(lì)家屬參與照顧將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方 以方便病人隨時(shí)取用 將呼叫器放在病人手邊 聽(tīng)到鈴聲立即予以答復(fù) 協(xié)助病人洗臉 刷牙 漱口 梳頭 剪指 趾 甲 協(xié)助病人床上大小便 如果給病人床上擦浴 要關(guān)好門(mén)窗 調(diào)節(jié)好室溫 防止受涼 注意保護(hù)病人的隱私 進(jìn)食時(shí)避免更換床單 清掃床單等護(hù)理活動(dòng) 保持進(jìn)食場(chǎng)所要清潔鼓勵(lì)用健側(cè)手進(jìn)食 鼓勵(lì)協(xié)助病人攝入充足的營(yíng)養(yǎng) 保證病人身體基本需要 給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及安全環(huán)境設(shè)施 三 護(hù)理診斷與措施 P2 軀體移動(dòng)障礙與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)準(zhǔn)確評(píng)估病人患肢的活動(dòng)能力 與病人共同制訂護(hù)理計(jì)劃 翻身 如教會(huì)病人以健手為著力點(diǎn) 健肢為支點(diǎn)在床上進(jìn)行上下移動(dòng) 將健手抓住床邊護(hù)欄 健足插入患肢膝關(guān)節(jié)下向健側(cè)或患側(cè)翻身 目前階段主要是 由床上運(yùn)動(dòng)逐步過(guò)度到床下運(yùn)動(dòng) 由床上坐立訓(xùn)練 然后在他人幫助下站立 自己扶物站立 原地踏步 緩慢行走 循序漸進(jìn) 同時(shí)配合上肢的運(yùn)動(dòng) 比如平舉 抬高 上舉 手抓小球 梳頭 穿衣 解紐扣等運(yùn)動(dòng) 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合 還可配合針灸 按摩 理療等 三 護(hù)理診斷與措施 P3 皮膚完整性受損1 避免局部組織長(zhǎng)期受壓建立床頭翻身記錄卡 協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次 30 側(cè)臥位 保護(hù)骨隆突處的皮膚 使用氣墊床 翻身枕 減壓貼等來(lái)減輕壓力康復(fù)功能訓(xùn)練時(shí) 注意保護(hù)皮膚 防止擦傷 配戴支具時(shí) 注意松緊度 三 護(hù)理診斷與措施 2 避免摩擦力和剪切力的作用平臥位需抬高床頭時(shí)不可高于30 以減少剪切力 協(xié)助患者翻身時(shí)應(yīng)抬起患者 避免拖 拉 推等動(dòng)作 以減少摩擦力 防止擦破皮膚 使用便器時(shí)應(yīng)抬起臀部 不可硬塞 必要時(shí)在便器周?chē)鷫|上軟布等 3 保護(hù)患者皮膚保持患者皮膚清潔干燥 大小便后應(yīng)及時(shí)擦洗皮膚 及時(shí)更換潮濕的床單位及衣褲 保持清潔 干燥 無(wú)碎屑 傷口床用生理鹽水沖洗 將創(chuàng)面水分吸干 再用德濕潔勻涂在創(chuàng)面 三 護(hù)理診斷與措施 4 促進(jìn)皮膚血液循環(huán)每日對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)的 全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí) 維持關(guān)機(jī)的活動(dòng)性和肌肉張力 給患者實(shí)行溫水浴 刺激全身皮膚的血液循環(huán) 三 護(hù)理診斷與措施 P4 潛在并發(fā)癥肺栓塞 下肢靜脈血栓1 藥物預(yù)防 按時(shí)服抗凝藥2 機(jī)械預(yù)防 臥床時(shí)抬高下肢 加強(qiáng)肢體主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 多做深呼吸與咳嗽運(yùn)動(dòng) 促進(jìn)靜脈血回流 以防止DVT發(fā)生 氣壓治療醫(yī)用彈力襪3 睡前喝一杯溫開(kāi)水 以減輕夜間血液高凝狀態(tài) 三 護(hù)理診斷與措施 患肢的康復(fù)訓(xùn)練仍是主要內(nèi)容 是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程 這需要有耐心 更要有信心 功能鍛煉要循序漸進(jìn) 持之以恒 并且做到勞逸結(jié)合 保持偏癱肢體功能位平日應(yīng)保持低鹽 低脂 低糖飲食 忌煙酒及辛辣刺激性食物 要保持大便的通暢 避免用力排便 如果出院 嚴(yán)格按照出院后的醫(yī)囑用藥 比如降壓藥 抗凝藥 抗心律失常藥等 定期來(lái)院復(fù)查 隨時(shí)調(diào)整治療方案 四 健康教育 美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì) NPUAP 于2016年4月公布一項(xiàng)術(shù)語(yǔ)更改聲明 將 壓力性潰瘍 更改為 壓力性損傷 這一更改更加準(zhǔn)確地描述了完整或潰瘍皮膚處的壓力性損傷 新的分期系統(tǒng)中 阿拉伯?dāng)?shù)字 1 2 3 4 替代了羅馬數(shù)字 可疑深部組織損傷 名稱(chēng)中去除了 可疑 二字 另外增加力 醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷 及 粘膜壓力性損傷 兩個(gè)定義 關(guān)于壓瘡 2016 4 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 壓力性損傷 2016 4 是發(fā)生皮膚和 或潛在皮下軟組織的局限性損傷 通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷 可表現(xiàn)為局部組織受損表皮完整或開(kāi)放性潰瘍并可能伴有疼痛 劇烈和 或 長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn) 1 定義 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 損傷深層的皮膚 損傷表皮 造成皮膚缺血性損害 2 發(fā)生機(jī)制 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 3 好發(fā)部位 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 表皮層 真皮層 脂肪層 肌肉層 1期 皮膚完整 壓之不褪色的紅斑 非蒼白性紅斑 4 分期 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 2期 表皮或部分真皮層缺失 4 分期 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 3期 全皮層缺失 及皮下組織均破損 但未見(jiàn)骨骼 肌肉 肌腱 4 分期 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 4期 全層組織缺失 并有骨骼 肌肉 肌腱的暴露 4 分期 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 不可分期 全層組織缺失 創(chuàng)面基底部覆蓋有腐肉或焦痂 4 分期 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 深部組織損傷 完整或破損的皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅 褐紅色或紫色變化或表皮分離后現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水皰 4 分期 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 醫(yī)療設(shè)備相關(guān)性損傷 氣管插管壓迫舌 口唇 鼻 頸部 儀器導(dǎo)線的壓迫 4 分期 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 粘膜壓力性損傷 是醫(yī)療設(shè)備使用在粘膜局部所造成的損傷 由于這些組織的解剖結(jié)構(gòu)無(wú)法進(jìn)行分期 4 分期 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 頭面部 面頜部 顳耳區(qū) 頂枕部軀干部 胸部 腹部 雙腋區(qū) 肩胛區(qū) 脊柱區(qū) 腰部 一胸二腹三腋四肩五脊六腰 上肢 上臂前臂 肘關(guān)節(jié) 腕關(guān)節(jié) 手掌背 手指 一臂二肘三腕四掌五指 臀部 髂前上棘 恥骨聯(lián)合 腹股溝 會(huì)陰 股骨大轉(zhuǎn)子 尾骶部 坐骨結(jié)節(jié) 一髂前二恥骨三腹股四會(huì)陰五股骨六尾骶七坐骨下肢 大腿小腿 膝關(guān)節(jié) 踝關(guān)節(jié) 足跟 足背底 足趾 一腿二膝三踝四跟五掌六趾 5 壓瘡評(píng)估 從頭到腳皮膚檢查流程 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 一視 查看皮膚顏色與完整性及滲出液 二觸 觸摸皮膚彈性和壓瘡周?chē)[范圍 三量 測(cè)量皮膚變色區(qū)域或水皰或壓瘡面積及深度 四斷 判斷壓瘡分期 五錄 記錄與專(zhuān)用表格上 5 壓瘡評(píng)估 從頭到腳皮膚檢查方法 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 年齡潛在性疾病 糖尿病 貧血 自身免疫性疾病 惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營(yíng)養(yǎng)狀況肥胖感覺(jué)性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病心理疾病全身用藥情況 5 壓瘡評(píng)估 全身評(píng)估 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 5 壓瘡評(píng)估 局部評(píng)估 定期評(píng)估 類(lèi)型位置 面積深度 基底組織 滲出液 有無(wú)感染 所處階段 潛行 竇道 周?chē)つw 邊緣 疼痛 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 紅色 創(chuàng)面邊緣開(kāi)始上皮化 局部表現(xiàn)為 肉芽組織增生 滲出液減少 黃色 發(fā)生炎性反應(yīng) 局部為壞死組織及黃色分泌物大量滲出 黑色 混合 缺乏血液供應(yīng)而壞死 并有干硬痂全層皮膚受損 局部為黑色壞死組織及滲出液 紅色 黑色黃色 黑色紅 黃 黑 傷口基底顏色 5 壓瘡評(píng)估 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 5 壓瘡評(píng)估 傷口基底顏色 四分法 25 50 75 100 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 二維面積 長(zhǎng)x寬 表淺 使用測(cè)量尺三維面積 長(zhǎng)x寬x深 腔洞 拍照 5 壓瘡評(píng)估 傷口測(cè)量 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 潛行 是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴竇道 是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端瘺管 是兩個(gè)凹陷上皮組織之間的異常連接或一個(gè)凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接 5 壓瘡評(píng)估 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 照片拍攝清晰 傷口愈合過(guò)程完整拍攝角度 范圍 距離 部位固定照片上有拍攝日期傷口旁有測(cè)量工具或參照物拍攝亮度適中 顏色一致每一階段照片中應(yīng)顯示產(chǎn)品應(yīng)用 5 壓瘡評(píng)估 照片拍攝 見(jiàn)到明顯效果 傷口尺 顯示 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 清除壞死組織 預(yù)防和控制感染 保護(hù)傷口及其周?chē)M織 為傷口提供一個(gè)濕潤(rùn)的環(huán)境 控制流出的液體 使患者感到舒適 藻酸鹽 泡沫 引流 減輕疼痛 外科 機(jī)械 自溶 酶解 清洗傷口周?chē)? 5cm 減壓等 濕性敷料 6 壓瘡治療護(hù)理原則 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 翻身 減壓 300 注意 7 壓瘡預(yù)防護(hù)理誤區(qū) 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 預(yù)防剪切力 應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小 30 并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 7 壓瘡預(yù)防護(hù)理誤區(qū) 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 預(yù)防摩擦力的誤區(qū) 局部按摩使骨突出處組織血流量下降 組織活檢顯示該處組織水腫 分離 應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施 不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 7 壓瘡預(yù)防護(hù)理誤區(qū) 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 預(yù)防摩擦力的誤區(qū) 1 頻繁 過(guò)度清潔皮膚 2 熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚 3 獨(dú)自搬動(dòng)危重患者 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 7 壓瘡預(yù)防護(hù)理誤區(qū) 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 預(yù)防壓力的誤區(qū) 對(duì)于水腫和肥胖者 氣墊圈使局部血循環(huán)受阻 造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚 不宜使用 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 7 壓瘡預(yù)防護(hù)理誤區(qū) 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 使用烤燈等使皮膚干燥 組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血 甚至壞死 涂抹凡士林等油性劑 無(wú)透氣性 亦無(wú)呼吸功能 其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上 遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量 導(dǎo)致皮膚浸漬 預(yù)防潮濕的誤區(qū) 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 7 壓瘡預(yù)防護(hù)理誤區(qū) 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 早期的器具相關(guān)性壓瘡容易被誤診為滲出物干燥后堆積所致 而非壓瘡 因而常常造成延誤處理臨床護(hù)士缺乏丟留置醫(yī)療器具患者進(jìn)行詳細(xì)皮膚檢查重要性的認(rèn)識(shí) 也導(dǎo)致了部分醫(yī)療器具相關(guān)性壓瘡發(fā)展到較嚴(yán)重才發(fā)現(xiàn) 醫(yī)療器具相關(guān)性壓瘡認(rèn)知誤區(qū) 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 7 壓瘡預(yù)防護(hù)理誤區(qū) 五 壓瘡相關(guān)知識(shí) 不必要的清創(chuàng) 不可分期的壓瘡 固定的焦痂 干燥 附著緊密