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廣東省藥品檢驗(yàn)所檢驗(yàn)委托書.doc_第3頁(yè)
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合同范本/代理合同 廣東省藥品檢驗(yàn)所檢驗(yàn)委托書 編號(hào)：gdidc/tt342以下由委托方填寫：檢品名稱檢品批號(hào)生產(chǎn)單位/產(chǎn)地檢品數(shù)量委托方全稱（蓋章）委托人檢驗(yàn)?zāi)康闹兴幈Ｗo(hù) 進(jìn)口分裝 進(jìn)口臨床前 招標(biāo) 銷售 其他：劑 型檢驗(yàn)項(xiàng)目有效期至藥品規(guī)格檢驗(yàn)時(shí)限個(gè)工作日包裝規(guī)格檢品貯藏條件包裝材料檢驗(yàn)費(fèi)用檢驗(yàn)依據(jù)委托單位地址郵編聯(lián)系電話手機(jī)傳真提供對(duì)照品中檢所對(duì)照品工作對(duì)照品對(duì)照品分析單有無(wú)提供的資料委托方法人授權(quán)書原件 藥品生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件 營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 藥品生產(chǎn)批文復(fù)印件 與送檢樣品同批號(hào)的出廠報(bào)告書 檢驗(yàn)依據(jù) 其他： 報(bào)告方式廣東省藥品檢驗(yàn)所檢驗(yàn)報(bào)告以下由本所填寫： 受理人/日期（藥檢所蓋章）主檢科室中藥室 化學(xué)室 抗生素室 生檢生化室 藥理室 研究室分包項(xiàng)目客戶意向：同意不同意分包單位備注說明：1請(qǐng)仔細(xì)閱讀廣東省藥品檢驗(yàn)所委托檢驗(yàn)須知，再填寫本委托書；2本委托書經(jīng)雙方填寫蓋章后，即視作合同生效；3本委托書一式二聯(lián)，一聯(lián)交委托方保存，另一聯(lián)由本所保存。*

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