交感神經(jīng)相關性疼痛及其治療.ppt

交感神經(jīng)相關性疼痛及其治療中日友好醫(yī)院毛鵬 疼痛臨床分類 傷害源性疼痛與各種傷害性刺激作用于傷害感受器有關 神經(jīng)源性疼痛與神經(jīng)損傷或自發(fā)性功能障礙有關 交感神經(jīng)性疼痛主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)介導性 與交感神經(jīng)的功能障礙 受損有關 交感神經(jīng)相關性疼痛 復雜的局部痛綜合證反射性交感神經(jīng)萎縮癥灼性神經(jīng)痛內(nèi)臟痛周圍血管性疼痛性疾病存在著交感神經(jīng)功能失調(diào)交感神經(jīng)阻滯可診斷 治療及判斷預后 植物神經(jīng)特點 節(jié)后神經(jīng)元的數(shù)量遠比節(jié)前纖維多 1 2 30 節(jié)前神經(jīng)元可控制相當大范圍的外周效應器官植物神經(jīng)對外周組織和終末器官的反應起放大作用交感神經(jīng)性疼痛復雜性及對各種療法反應的多變性 植物性神經(jīng)功能檢查的意義 神經(jīng)阻滯前重視植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能的檢查典型病變診斷 制訂治療方案不困難非典型病變充分把握全身或局部的植物性神經(jīng)功能狀況下 方能對其做出正確的判斷 植物性神經(jīng)功能檢查的意義 神經(jīng)阻滯后鑒定疼痛類型決定治療方案判斷預后 常用的植物性神經(jīng)功能檢查方法 眼心反射 方法 手指輕壓病人一眼球兩側(cè) 3 4秒后 輕度疼痛 開始數(shù)15秒脈搏 計算分鐘脈搏數(shù) 與檢查前脈搏數(shù)比較正常值 可減少4 12次 分迷走神經(jīng)張力增高 減少12次 分 陽性 迷走神經(jīng)張力顯著增高 減少18 24次 分以上倒錯反應 壓眼球后脈搏增加 提示交感神經(jīng)張力增高 白色劃紋癥 用竹簽或指甲輕而快地劃過皮膚8 20秒內(nèi)出現(xiàn)白色劃紋 持續(xù)3 5分鐘表明交感神經(jīng)興奮性增高由于神經(jīng)性反射引起血管收縮所致 紅色劃紋癥 用竹簽稍加壓力劃過皮膚正常3 5秒出現(xiàn)紅色劃紋 持續(xù)8 30分鐘副交感神經(jīng)興奮性增高紅紋較寬 持續(xù)時間較久 嚴重時 劃過皮膚1 2分鐘方可出現(xiàn) 持續(xù)1 12小時 劃紋處皮膚隆起 水腫 系血管擴張并有血液滲出所致 臥立試驗 方法平臥計數(shù)1分鐘脈搏坐起再計1分鐘脈搏交感神經(jīng)興奮性增強脈搏增加10 20次 分副交感神經(jīng)興奮性增強脈搏減少10 20次 分 豎毛反射 方法 寒冷刺激物患者頸后或腋窩數(shù)秒 可見豎毛肌收縮 皮膚毛囊處隆起呈雞皮樣外觀 該反射受交感神經(jīng)節(jié)段性支配 根據(jù)不同部位的反應 可對交感神經(jīng)功能障礙進行定位診斷 頭頸 C8 T3上肢 T4 7支配軀干 T8 9支配下肢 T10 L2支配 微量發(fā)汗測定法 出汗方式溫熱性出汗與環(huán)境溫度相關 調(diào)節(jié)體溫溫神經(jīng)性發(fā)汗植物神經(jīng)功能控制汗腺受膽堿能交感神經(jīng)節(jié)后纖維支配監(jiān)測皮膚神經(jīng)性汗腺分泌 可實時判定交感神經(jīng)的緊張度 微小神經(jīng)電極法 硅碳微小神經(jīng)電極法尖端直徑0 1 可以插入單個神經(jīng)細胞內(nèi) 在銅網(wǎng)屏蔽的環(huán)境下 直接引出交感神經(jīng)的沖動發(fā)放判斷交感神經(jīng)功能最直接的方法之一 診斷性交感神經(jīng)阻滯 選擇性阻滯支配病變部位交感神經(jīng)疼痛迅速緩解患部由陰冷潮濕轉(zhuǎn)為舒適的溫暖感局部皮膚溫度升高發(fā)汗減少說明該痛癥的發(fā)生與交感神經(jīng)密切相關 其他 心電圖R R間期法血中激素濃度測定 CRPS的概念 局部損傷所引起的病理性疼痛 持續(xù)時間久 常導致運動功能低下 并隨著時間的推移 可進行性地引起多種綜合征交感神經(jīng)維持性疼痛 SMP 交感神經(jīng)無關性疼痛 SIP ABC綜合征同一病人 在病程發(fā)展的不同階段 也可有SMP SIP ABC綜合征等表現(xiàn) CRPS的概念 CRPS絕大多數(shù)為交感神經(jīng)維持性疼痛CRPS 型RSD有神經(jīng)損傷的可能性 但不能確定究竟是什么神經(jīng)受損 CRPS 型灼性神經(jīng)痛常有較明顯且明確的神經(jīng)損傷 CRPS的臨床特征 部位 多發(fā)四肢 軀體及頭面部也可見到CRPS 型受損部位以及其遠端有特征性病理變化 損傷部位的中樞端一般正常 少數(shù)情況病理變化從損傷部位向中樞側(cè)發(fā)展 CRPS 型通常僅在神經(jīng)受損部位產(chǎn)生感覺障礙性末梢病理變化 癥狀 表現(xiàn)多種多樣疼痛為主要特征自發(fā)痛 spontaneouspain 誘發(fā)痛 evokedpain 痛覺過敏 痛覺超敏注意 不少患者有多年劇痛及異樣疼痛史 而無疼痛以外的其他典型表現(xiàn) 疼痛 自發(fā)性疼痛損傷后數(shù)天 數(shù)周或數(shù)月 表現(xiàn)為突發(fā)性 約持續(xù)數(shù)周疼痛性質(zhì)多種多樣不少患者無自發(fā)痛 身體活動時才出現(xiàn)多因機械性 溫熱性 精神性 情感性刺激誘發(fā)異樣疼痛 營養(yǎng)障礙 血管運動神經(jīng)功能障礙損傷部位及其周圍組織浮腫或腫脹感早期 濕潤 潮紅 皮溫不定 毛發(fā) 指甲生長速度變快后期 皮溫下降 呈缺血性變化 毛發(fā) 指甲生長速度減慢 皮膚菲薄 指甲卷曲失去光澤 運動功能 握力下降 精巧運動功能降低運動范圍減小 肌肉廢用性萎縮關節(jié)僵硬X線檢查骨質(zhì)疏松 CRPS診斷標準 1 較久的或近期損傷史 疾病史2 持續(xù)性燒灼樣疼痛 或異樣疼痛 或痛覺過敏3 血管及發(fā)汗功能障礙 營養(yǎng)性改變?nèi)缂∪馕s 肢體水腫或脫水 對寒冷等刺激過度敏感4 診斷性交感神經(jīng)阻滯試驗多為陽性 CRPS治療 原則一旦被診斷為CRPS 應盡可能地及早尋求減輕疼痛的方法 同時積極開展康復治療 預防性治療 早期完善處理創(chuàng)面充分鎮(zhèn)痛十分重要急性期完善制痛 避免慢性化注重精神方面治療 神經(jīng)阻滯治療 交感神經(jīng)阻滯為主常用方法SGB胸交感神經(jīng)阻滯腰交感神經(jīng)阻滯靜脈內(nèi)局部神經(jīng)阻滯硬膜外阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯局部痛點阻滯 神經(jīng)阻滯的原則 交感神經(jīng)阻滯應強調(diào)用藥單一 以局麻藥為主的原則反復阻滯局麻藥阻滯后 疼痛癥狀未見明顯改善或短時改善 考慮交感神經(jīng)毀損或切除術 神經(jīng)刺激治療 機理激活內(nèi)源性阿片肽鎮(zhèn)痛刺激粗纖維通過閘門機制鎮(zhèn)痛改變感覺沖動傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)減輕慢性疼痛終止繼發(fā)性生理 病理反應方法TENS HANS SCS DBS 抗憂郁藥 過去改善精神憂郁狀態(tài)現(xiàn)在具有獨特的鎮(zhèn)痛作用慢性長期用藥可促進P物質(zhì) 促甲素樣肽 胺基丁酸的活性變化常用藥物阿密替林 丙密嗪 多慮平 麥普替林等 抗痙攣藥 機理不完全清楚 與抑制受損神經(jīng)元的異常放電或過度興奮有關 對神經(jīng)電擊樣疼痛有效 可明顯緩解糖尿病或帶狀皰疹神經(jīng)痛常用藥物卡馬西平 苯妥英鈉 丙戊酸鈉 加巴噴丁注意長期應用會引起肝 腎 胃腸道及造血系統(tǒng)功能異常 抗心律失常藥 病毒侵襲后神經(jīng)組織Na通道過敏性亢進 導致神經(jīng)纖維持續(xù)性興奮 阻滯Na通道 可抑制神經(jīng)組織的興奮性而鎮(zhèn)痛常用藥物慢心律 50 200mg 每日三次注意心動過緩 房室傳導阻滯及嚴重心 肝 腎功能不全者禁用 利多卡因 作用原理基本同慢心律用法100 300mg 1 2小時 靜滴 NMDA受體的拮抗藥 氯胺酮 Ketamine 機理 抑制感覺纖維的過度興奮適應癥 CRPS SMP 中樞致敏性疼痛 嗎啡不敏感及耐受患者用法 0 3mg kg 靜注半量 余量20分鐘內(nèi)靜滴 視療效可加至0 6mg kg 2 3周一個療程注意 惡夢或惡心等副作用 氟哌啶或咪唑安定對癥處理 交感神經(jīng)阻滯藥 機理 清除存儲的去甲腎上腺素 作用與神經(jīng)節(jié)后 突出前水平 常用藥物 胍乙啶2 5 20mg 局部靜脈注射 酚妥拉明5mg 次 1 2次 日 適應癥 CRPS SMP 注意 降壓 腹瀉 交感神經(jīng)阻滯藥 機理交感神經(jīng)性疼痛與受損部位的 腎上腺能受體激活有關 耗竭交感神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素 可有效地對抗SMP常用藥物酚妥拉明 5mg 次 1 2次 日 2受體激動劑 機理 增強去甲腎上腺素介導的抑制作用 對神經(jīng)源性疼痛及嗎啡不敏感 耐受的疼痛有效藥物 可樂定 硬膜外應用 150 300mg 注意 低血壓 鎮(zhèn)靜 鈣代謝調(diào)節(jié)藥 降鈣素 Calcitonin 機理 抑制破骨作用后的骨質(zhì)重吸收 甲狀腺激素傷害性局部神經(jīng)遞質(zhì) 適