疾病應(yīng)急救助基金支付申請審批表.doc

_漯河市疾病應(yīng)急救助基金支付申請審批表（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）：患者姓名性別年齡民族身份證號常住地址聯(lián)系電話單位名稱病種門診時(shí)間入院時(shí)間出院時(shí)間醫(yī)藥費(fèi)用總額其中：欠費(fèi)金額患者轉(zhuǎn)歸1.普通住院治療 2.重癥監(jiān)護(hù)治療 3.死亡 4.出院已支付的費(fèi)用責(zé)任人： 元； 生育保險(xiǎn)： 元； 工傷保險(xiǎn)： 元；基本醫(yī)療保險(xiǎn)： 元； 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)： 元；道路交通事故應(yīng)急醫(yī)療救助基金： 元；城市流浪乞討人員救助專項(xiàng)基金： 元；醫(yī)療救助基金： 元；紅十字重特大疾病醫(yī)療救助基金： 元；公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)： 元； 自費(fèi)： 元。注：以上病人信息請醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡力調(diào)查并填寫，如確實(shí)無法獲取，請注明。申請人傷病情況說明（請?jiān)敿?xì)描述造成傷病的時(shí)間、地點(diǎn)、原由及經(jīng)過等）本人閱讀并知曉疾病應(yīng)急救助制度，并鄭重承諾：本人情況屬于基金救助的對象及范圍。如有弄虛作假，本人愿意承擔(dān)一切后果。病人簽名（手?。?漯河市疾病應(yīng)急救助基金支付申請審批表（2）經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)審核意見醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送資料：漯河市疾病應(yīng)急救助基金支付申請審批表（1）患者身份證明證件復(fù)印件或公安部門出具的患者身份核查說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)醫(yī)療費(fèi)用匯總清單門、急診患者提供門、急診病歷、急救治療醫(yī)囑單、護(hù)理記錄復(fù)印件；住院病人提供住院證、急救治療醫(yī)囑單、急救病程記錄、護(hù)理記錄復(fù)印件醫(yī)療機(jī)構(gòu)銀行賬號信息低收入家庭患者提供縣級民政部門認(rèn)定并出具的低收入家庭證明以上資料齊全。（蓋章）年 月 日民政部門意見患者身份確認(rèn)為：城鄉(xiāng)低保對象 農(nóng)村“五?！惫B(yǎng)對象 （蓋章）年 月 日人力資源社會保障部門意見患者社會醫(yī)療保險(xiǎn)類型：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 省醫(yī)保 工傷保險(xiǎn) 生育保險(xiǎn)（蓋章） 年 月 日衛(wèi)生計(jì)生部門意見患者社會醫(yī)療保險(xiǎn)類型：新農(nóng)合保險(xiǎn) （蓋章） 年 月 日財(cái)政部門意見（蓋章） 年 月 日注：在內(nèi)符合打“”，不符合打“