小兒急性呼吸道感染ppt課件.ppt

1 小兒急性呼吸道感染 2 概述 上呼吸道 鼻 咽 喉 會(huì)厭以及鄰近的鼻竇 中耳等組織下呼吸道 氣管 支氣管 葉 段 亞段 小支氣管 細(xì)支氣管 肺泡管和肺泡上呼吸道感染 包括普通感冒 急性鼻竇炎 中耳炎 扁桃體咽炎 喉炎 會(huì)厭炎等 不同病變部位病原學(xué)差別很大要倡導(dǎo)作病變部位的定位診斷 而不宜籠統(tǒng)診斷上呼吸道感染 3 普通感冒 病原原發(fā)病原的90 以上是病毒 鼻病毒 冠狀病毒占60 尚有肺炎支原體 衣原體 A組鏈球菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌及葡萄球菌等臨床診斷病情輕重程度相差大 一般為自限性 通常3d 7d 10d治療 1 重視一般護(hù)理 支持療法和對(duì)癥治療 2 無(wú)常規(guī)使用抗生素指征 4 急性扁桃體咽炎 病原病毒病原類同普通感冒 細(xì)菌病原主要是GAS 較少見(jiàn)的有GCS GGS 卡他莫拉菌和白喉棒狀桿菌 肺炎支原體 肺炎衣原體臨床診斷扁桃體腫大 滲出 軟腭和咽后壁見(jiàn)小潰瘍 多伴有發(fā)熱 咽痛病毒性扁桃體咽炎咽外癥狀明顯GAS性 2 3歲 全身癥狀明顯 高熱 咽痛 扁桃體膿性滲出物MP CP性常常合并氣管支氣管炎 5 急性扁桃體咽炎 治療病毒性扁桃體咽炎無(wú)使用抗生素指征細(xì)菌性扁桃體咽炎首選青霉素 也可選擇阿莫西林或第一代頭孢類抗生素 青霉素過(guò)敏者 病原明確為支原體或衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類 常用的有紅霉素 阿奇霉素 克拉霉素 羅紅霉素 無(wú)并發(fā)癥的細(xì)菌性扁桃體咽炎抗生素療程5d 7d 6 中耳炎 病原常見(jiàn)細(xì)菌病原有肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 通常為不定型 卡他莫拉菌 較少見(jiàn)的細(xì)菌有葡萄球菌 大腸桿菌 厭氧菌等 病毒和支原體也可能是中耳炎的病原臨床診斷OME中耳有滲液 持續(xù)6周以上 但無(wú)急性感染的癥狀和體征AOM中耳滲出伴有急性全身或局部癥狀RAOM指6個(gè)月內(nèi)有 3次或1年中有 4次的典型AOM發(fā)作 7 中耳炎治療 OME65 以上可以自行緩解 初始治療不使用抗生素AOM給予足量有效抗生素 首選青霉素或阿莫西林或SMZCO 備選的有阿莫西林 克拉維酸或頭孢羥氨芐或頭孢克洛 頭孢丙烯 病原明確為支原體或衣原體者者選用大環(huán)內(nèi)酯類 常用的有紅霉素 阿奇霉素 克拉霉素 羅紅霉素RAOM有預(yù)防使用抗生素的指征 可以選用SMZco或阿莫西林 8 鼻竇炎 感染或非感染因素 變態(tài)反應(yīng)性 病原細(xì)菌 病毒臨床診斷急性細(xì)菌性鼻竇炎癥狀和體征持續(xù) 10d 14d而無(wú)改善者發(fā)熱 39 鼻分泌物持續(xù)呈粘液膿性 面部腫脹 鼻竇部壓痛 頭痛和上頜磨牙區(qū)叩痛等 篩竇炎可引起眶周水腫和蜂窩織炎 9 鼻竇炎治療 保證鼻竇分泌物引流通暢單純病毒性鼻竇炎無(wú)使用抗生素的指征 細(xì)菌性鼻竇炎首選青霉素 阿莫西林 阿奇霉素等療程癥狀 體征改善后7d一般為10d 14d 10 喉炎 病原大部分由病毒所致病毒可以同時(shí)侵犯上 下呼吸道原發(fā)性細(xì)菌感染性喉炎不多見(jiàn) 常見(jiàn)的病原菌有金黃色葡萄球菌 流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌 溶血性鏈球菌 白喉棒狀桿菌 大腸桿菌臨床診斷起病快 有聲嘶 喉鳴 犬吠樣咳嗽 吸氣性呼吸困難 11 喉炎治療 可以使用糖皮質(zhì)素3d 5d 度喉梗阻保守治療無(wú)效者或 度喉梗阻者均應(yīng)立即作氣管切開(kāi)術(shù)單純病毒性喉炎無(wú)應(yīng)用抗生素的指征 細(xì)菌性喉炎應(yīng)及早選用足量有效抗生素 首選青霉素G 苯唑青霉素 阿莫西林 第1代頭孢菌素考慮為耐藥菌 可以選用阿莫西林 克拉維酸或第2代 第3代頭孢菌素抗生素療程一般5d 7d 12 急性會(huì)厭炎 聲門(mén)上喉炎 進(jìn)展迅速細(xì)菌是主要病原 尤其是Hib 其次有肺炎鏈球菌 GAS和金黃色葡萄球菌臨床診斷急性起病 高熱氣急 吞咽困難 數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)嚴(yán)重喉梗阻 極度呼吸困難 吸氣性喘鳴 鼻翼扇動(dòng) 三凹征 拒食 煩躁 甚可致窒息和休克等 但多無(wú)聲音嘶啞 少有咳嗽 患兒常取前傾坐位或頭后仰 咽部檢查見(jiàn)有唾液潴留或流涎是病危征兆 會(huì)厭紅腫 13 急性會(huì)厭炎治療 有條件者收住ICU 可靜點(diǎn)糖皮質(zhì)激素 不用鎮(zhèn)靜藥物 及時(shí)吸氧 嚴(yán)密觀察 喉梗阻嚴(yán)重者宜及早氣管插管或氣管切開(kāi)抗病原微生物治療Hib對(duì)氨芐青霉素的耐藥性逐年上升 因本病兇險(xiǎn) 進(jìn)展較快 故可首選頭孢曲松或頭孢噻肟 療程通常為5d 7d 14 下呼吸道感染 急性氣管支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎 15 急性氣管支氣管炎 感染性和非感染性被動(dòng)吸煙 空氣污染 特應(yīng)性體質(zhì)致氣道高反應(yīng)性多種急性傳染病的一種臨床表現(xiàn)感染性氣管支氣管炎的初始病原以病毒為主 細(xì)菌不是主要致病原肺炎支原體 肺炎衣原體也是重要的病原有基礎(chǔ)疾病患兒 小嬰兒和病程 7d的患兒 細(xì)菌病原可能性增加百日咳桿菌仍是重要病原之一 16 急性氣管支氣管炎 臨床診斷主癥是咳嗽 表現(xiàn)為干咳或痰咳 而咳嗽排痰后肺部羅音的多變性是本病的特征抗病原微生物治療容易濫用抗生素病程 7d者很少有使用抗生素指征細(xì)菌性氣管支氣管炎首選青霉素類抗生素明確為百日咳桿菌或肺炎支原體 衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類 17 毛細(xì)支氣管炎 2歲以下嬰幼兒 2 6個(gè)月齡是發(fā)病高峰本病是上下呼吸道同時(shí)受累的疾病典型癥狀有頻繁陣咳和發(fā)作性喘憋病毒約占病原的90 RSV居首位肺炎支原體 衣原體也可引發(fā)本病細(xì)菌不是主要的原發(fā)致病原本病首次患病后可以再發(fā) 1 3左右患兒日后可能發(fā)展成支氣管哮喘 18 毛細(xì)支氣管炎 臨床診斷常在上呼吸道感染后2d 3d發(fā)病 表現(xiàn)持續(xù)性干咳和發(fā)作性喘憋 呼吸道癥狀重而全身中毒癥狀輕胸部X線片多提示支氣管炎 支氣管周?chē)缀凸Ｗ栊苑螝饽[ 肺不張鑒別診斷需與嬰幼兒期哮喘 百日咳 氣道內(nèi)異物和粟粒型肺結(jié)核等鑒別 19 毛細(xì)支氣管炎 一般治療和對(duì)癥治療抗病原微生物治療三氮唑核苷霧化吸入RSV IVIG無(wú)常規(guī)使用抗生素的指征病程 7d高危兒或已明確細(xì)菌感染者有使用抗生素指征 20 肺炎 社區(qū)獲得性肺炎 CAP 院內(nèi)獲得性肺炎 HAP NP CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎 包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎發(fā)展中國(guó)家肺炎中位發(fā)病率0 28 0 21 0 71 次 兒童 年 相當(dāng)于1 507億 年新發(fā)CAP 其中7 13 1100 2000萬(wàn) 為重癥肺炎而需住院CAP大量病例在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 21 肺炎病原學(xué) CAP 病毒占有重要地位 尤其在嬰幼兒CAP起始階段 單純病毒感染可占病原的14 35 常見(jiàn)有RSV 流感病毒 副流感病毒 腺病毒 呼腸病毒 還有麻疹病毒 CMV EB病毒 皰疹病毒 腸道病毒病毒病原的重要性隨年齡增長(zhǎng)而下降注意并警惕新發(fā)病毒 變異病毒造成CAP的可能細(xì)菌發(fā)展中國(guó)家重要 常見(jiàn)細(xì)菌包括肺炎鏈球菌 Hib 金黃色葡萄球菌和卡他莫拉菌 此外還有腸桿菌科細(xì)菌以及百日咳桿菌 22 肺炎病原學(xué) CAP 肺炎支原體是5 15歲兒童CAP常見(jiàn)病原 約占10 30 以上 每隔3 8年可發(fā)生1次地區(qū)性流行沙眼衣原體是6個(gè)月以內(nèi)尤其3個(gè)月以內(nèi)小兒CAP的常見(jiàn)病原之一肺炎衣原體多見(jiàn)于5歲以上 約占病原0 20 嗜肺軍團(tuán)菌是引起重癥CAP獨(dú)立病原或混合病原兒童CAP混合感染率約8 40 年齡越小 混合感染的機(jī)率越高 23 肺炎病原學(xué) HAP CAP常見(jiàn)病原微生物也可引起HAP革蘭陰性菌顯得重要 混合感染 細(xì)菌耐藥性ESBLs革蘭陰性菌桿菌 銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌 產(chǎn)AmpC酶桿菌 產(chǎn)金屬酶桿菌 MRSA MRCNS MDRP嗜肺軍團(tuán)菌 厭氧菌 真菌 小兒以白色念珠菌居多 皰疹病毒等 24 肺炎臨床診斷 發(fā)熱如有高熱 腋溫 38 5 伴胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快 除外因哭吵 發(fā)熱等所致者 應(yīng)視為病情嚴(yán)重吸氣性凹陷和 或呼吸頻率 RR 增快呼吸增快對(duì)放射學(xué)已診斷肺炎的患兒有最高的敏感性 74 與特異性 67 1歲以下肺炎R(shí)R 70次 分與低氧血癥的相關(guān)敏感性63 特異性89 25 肺炎臨床診斷 肺部濕啰音和管狀呼吸音對(duì)于3歲以上的小兒有較高敏感性 75 呼吸困難對(duì)肺炎的提示性比呼吸增快更強(qiáng)中心性紫紺多提示重癥肺炎 有低氧血癥喘鳴對(duì)判定嬰幼兒肺炎的嚴(yán)重度沒(méi)有幫助約30 支原體肺炎可出現(xiàn)喘鳴癥狀學(xué)齡前兒童存在喘鳴 原發(fā)性細(xì)菌性肺炎的可能性不大 26 肺炎胸部X線片 對(duì)輕度無(wú)合并癥的急性下呼吸道感染患兒不必常規(guī)拍攝胸X線片根據(jù)臨床征象考慮CAP的患兒應(yīng)予以攝胸X線片存在呼吸困難的發(fā)熱嬰兒必須拍攝胸X線片胸部X線片征象對(duì)肺炎病原學(xué)的提示性差有肺葉不張或有肺部圓形病灶或療效欠佳 癥狀持續(xù)者應(yīng)隨訪胸X線片 27 肺炎實(shí)驗(yàn)室診斷 病原學(xué) 住院患兒應(yīng)嘗試作多病原聯(lián)合檢測(cè)對(duì)所有疑為細(xì)菌性肺炎的患兒應(yīng)送檢血培養(yǎng)鼻咽分泌物培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)并不能確立就是肺炎致病菌 應(yīng)盡可能采集合格痰標(biāo)本對(duì)所有18月齡以下嬰兒均應(yīng)取鼻咽抽吸物進(jìn)行病毒抗原快速檢測(cè)或 和病毒分離胸腔滲液時(shí) 應(yīng)抽取送檢涂片和培養(yǎng)部分診斷不明者尤HAP和難治性肺炎患兒可行BAL或肺穿刺術(shù)送細(xì)菌培養(yǎng)用直接涂片法可能檢出胞內(nèi)菌 而定量細(xì)菌培養(yǎng)有助于選擇和更換抗生素 28 肺炎實(shí)驗(yàn)室診斷 可常規(guī)檢測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和相對(duì)百分?jǐn)?shù)以及CRP 也可檢測(cè)ESR PCT等 但使用這些指標(biāo)明確區(qū)分細(xì)菌與非細(xì)菌病原的敏感性和特異性均低 關(guān)鍵是難以得出一個(gè)判斷的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)重癥和有脫水征的患兒應(yīng)檢測(cè)血清電解質(zhì) 以評(píng)估水電解質(zhì)失衡狀態(tài) 肺炎患兒可能存在抗利尿激素異常分泌致稀釋性低鈉血癥 29 肺炎治療 輕度CAP可以在門(mén)診 家中治療 由社區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理 要注意定期隨訪 治療48h無(wú)效者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診治療一般治療對(duì)癥治療退熱 化痰止咳呼吸空氣條件下 SaO2 92 或有中心性青紫者應(yīng)予吸氧 可以選擇鼻導(dǎo)管 面罩 頭罩等方法定期更換體位有益 但無(wú)證據(jù)支持胸部物理治療的有效性不推薦常規(guī)呼吸道濕化療法 30 肺炎抗病原微生物經(jīng)驗(yàn)治療 CAP 輕度CAP可在門(mén)診治療 可以口服抗生素治療 不強(qiáng)調(diào)抗生素聯(lián)合使用 過(guò)多考慮病原菌耐藥是不必要的1 3月齡要警惕沙眼衣原體 病毒 百日咳桿菌和肺炎鏈球菌 可以首選大環(huán)內(nèi)酯類 如紅霉素 克拉霉素 阿奇霉素等 5歲 18歲主要病原除SP MC外 非典型微生物病原學(xué)地位突出 可以首選大環(huán)內(nèi)酯類口服 8歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素 若起病急 伴膿痰 應(yīng)疑及SP感染所致 可聯(lián)合阿莫西林口服 劑量80 90mg kg d 31 肺炎抗病原微生物經(jīng)驗(yàn)治療 CAP 4月齡 5歲除RSV病毒外 主要病原是SP HI和MC 首選口服阿莫西林 劑量加大至80 90mg kg d 也可選擇阿莫西林 克拉維酸 7 1劑型 頭孢羥氨芐 頭孢克洛 頭孢丙烯等 如懷疑早期SA肺炎 應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼 我國(guó)SP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素高度耐藥 克拉霉素 阿奇霉素作為替代選擇 32 肺炎抗病原微生物經(jīng)驗(yàn)治療 CAP 重度CAP住院治療 初始經(jīng)驗(yàn)治療選擇胃腸道外抗生素療法 多選擇靜脈途徑給藥方案1阿莫西林 克拉維酸 5 1 或氨芐西林 舒巴坦 2 1 方案2頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟 方案3懷疑SA肺炎 選擇苯唑西林或氯唑西林 萬(wàn)古霉素不作首選方案4考慮合并有MP或CP肺炎 可以聯(lián)合使用頭孢曲松 頭孢噻肟 大環(huán)內(nèi)酯類 33 肺炎抗病原微生物經(jīng)驗(yàn)治療 HAP 輕度HAP重度CAP方案1 方案2 方案3 方案4之一輕度HAP伴有特殊危險(xiǎn)因素之一者方案5方案1 2 3 4 克林霉素或甲硝唑適用考慮合并厭氧菌感染方案6替卡西林 克拉維酸或哌拉西林 三唑巴坦 適用考慮假單胞菌輕度HAP并存多種危險(xiǎn)因素者可參照重度HAP方案 34 肺炎抗病原微生物經(jīng)驗(yàn)治療 HAP 重度HAP產(chǎn)ESBLs菌株碳青霉烯類 包括亞胺培南 美洛培南 帕尼培南產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌選擇頭孢吡肟或碳青霉烯類不動(dòng)桿菌選擇碳青霉烯類 頭孢哌酮 舒巴坦嗜麥芽窄食單胞菌選擇替卡西林 克拉維酸銅綠假單胞菌碳青霉烯類或頭孢菌素 頭孢吡肟 頭孢他啶 或哌拉西林 三唑巴坦 聯(lián)合抗假單胞菌的氟喹諾酮 以左氧氟沙星為好 或氨基糖苷類 丁胺卡那 慶大霉素 35 肺炎抗生素療程 療效評(píng)估 抗生素一般用至熱退且平穩(wěn) 全身癥狀明顯改善 呼吸道癥狀部分改善后3d 5d充分考慮機(jī)體的免疫功能 完整評(píng)估組織修復(fù)能力初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評(píng)估 重點(diǎn)觀察體溫的下降 全身癥狀包括煩躁 氣急等癥狀的改善 而升高的外周血白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白的下降常常滯后 胸X線片肺部病灶的吸收更需時(shí)日初始治療72h癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化均應(yīng)視為無(wú)效 審慎調(diào)整抗菌藥物 36 兒科幾種常見(jiàn)病毒性肺炎的病因治療 流感病毒肺炎金剛烷胺和金剛乙胺M2膜蛋白離子通道阻滯劑 僅對(duì)甲型流感病毒有效 金剛烷胺劑量5mg kg d 最大劑量不超過(guò)150mg 日 分2次口服 療程5 7d奧斯他韋 oseltamivir 神經(jīng)氨酸酶的抑制劑 對(duì)甲型 乙型流感病毒均有效 兒童口服2mg kg 次 每天2次 連服5d 強(qiáng)調(diào)在發(fā)病后36 48小時(shí)內(nèi)用藥 否則療效不佳 37 兒科幾種常見(jiàn)病毒性肺炎的病因治療 呼吸道合胞病毒肺炎三氮唑核苷 ribavirin 病毒唑 20mg ml濃度作氧或空氣驅(qū)動(dòng)噴射霧化吸入 每天持續(xù)給藥至少12小時(shí) 療程3d 7d60mg ml 每次持續(xù)吸入2小時(shí) 每天吸入3次 療程3 7d無(wú)足夠循證資料表明該藥鼻腔滴入或肌肉注射或靜脈滴注是有效的RSV IVIG劑量1 5 2 0g kg 1次靜脈滴注 38 兒科幾種常見(jiàn)病毒性肺炎的病因治療 呼吸道合胞病毒肺炎R(shí)SV單克隆抗體 palivizumab 是抗RSV的人源單克隆IgG抗體 可以特異性抑制RSV病毒F蛋白A抗原位點(diǎn)上的抗原決定簇 阻止病毒融入細(xì)胞和合胞體的形成美國(guó)兒科學(xué)會(huì) AAP 推薦對(duì)高危嬰幼兒可給予pali