定4-2二級(jí)醫(yī)院2014年度綜合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(修改稿供參考).doc

附件4-2市直社會(huì)辦二級(jí)醫(yī)院2014年年度工作評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（200分）項(xiàng)目主要任務(wù)指標(biāo)審查方法分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)符合及依法執(zhí)業(yè)情況（65分）1、床位配置符合標(biāo)準(zhǔn)。依許可項(xiàng)目開設(shè)診療科目100%符合，標(biāo)識(shí)規(guī)范查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)察看10診療科目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證不符不得分2、人員配備達(dá)到相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)。每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員；病房床護(hù)比不少于1：0.4，且實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的護(hù)士不少于衛(wèi)生技術(shù)人員的50%；各專業(yè)科室至少有1名主治以上醫(yī)師；至少有3名具有高級(jí)職稱醫(yī)師；檢驗(yàn)、超聲1名中級(jí)職稱，放射科醫(yī)師應(yīng)為本科學(xué)歷對(duì)照基本標(biāo)準(zhǔn)，核查醫(yī)生、護(hù)士、衛(wèi)技人員花名冊(cè)和資格、執(zhí)業(yè)、職稱證，人員與科目相符10每床位配備衛(wèi)生技術(shù)人員比例每下降2%扣1分；床護(hù)比每下降2%扣1分；人員職稱不達(dá)標(biāo)每人扣2分；每個(gè)必設(shè)診療科目無注冊(cè)醫(yī)師扣5分，每個(gè)非必設(shè)診療科目無注冊(cè)醫(yī)師扣2分；其它人員配備不達(dá)標(biāo)扣2分/人3.業(yè)務(wù)用房達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)，診療功能分區(qū)、流程合理對(duì)照基本標(biāo)準(zhǔn)，核查建筑面積、業(yè)務(wù)用房、診療室、輸液室、處置室等5診療功能分區(qū)、流程不合理扣5分4.設(shè)備配備達(dá)到相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)；甲、乙類大型醫(yī)用配置符合規(guī)定對(duì)照基本標(biāo)準(zhǔn)，核查基本設(shè)備配備和?？圃O(shè)備5設(shè)備配備不合要求,每缺1件扣5分5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況現(xiàn)場(chǎng)察看，查閱資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱及各?？泼Q命名符合規(guī)范要求，未經(jīng)批準(zhǔn)，不得以“中心”等冠名；15實(shí)際開放床位數(shù)增加未及時(shí)變更，床位數(shù)每超10%扣5分；超范圍（超核準(zhǔn)診療科目、超技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目）執(zhí)業(yè)扣10分/項(xiàng)；其它項(xiàng)目變動(dòng)未辦理申請(qǐng)手續(xù)扣5分/項(xiàng)；名稱使用不規(guī)范扣5分；計(jì)生查證登記不全扣2分6.醫(yī)護(hù)人員依法執(zhí)業(yè)對(duì)照值班表或處方、醫(yī)囑，核查醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、護(hù)士執(zhí)業(yè)證及其他崗位證書，審查依法執(zhí)業(yè)情況10發(fā)現(xiàn)無資格、非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)扣10分/人；醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)扣3分/人；無本機(jī)構(gòu)注冊(cè)證書扣3分；實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)、護(hù)獨(dú)立執(zhí)業(yè)扣2分/人7.宣傳、廣告規(guī)范合法10被舉報(bào)1次夸大不實(shí)宣傳扣4分；受到處罰不得分二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（55分）1.成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、護(hù)理、病案、藥事、設(shè)備、輸血、院感等管理委員會(huì)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，能按計(jì)劃每季度活動(dòng)；健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度；有專職人員負(fù)責(zé)病案管理與統(tǒng)計(jì)工作，病案及時(shí)歸檔查閱文件、記錄及有關(guān)資料；查閱病歷監(jiān)控資料；檢查病案室，隨機(jī)抽查病案歸檔情況5無管理組織不得分；質(zhì)量管理組織缺一個(gè)扣1分；人員結(jié)構(gòu)不合理扣1分；管理組織不按時(shí)活動(dòng)扣1分。該項(xiàng)扣完為止；無病歷監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋資料扣2分；病案管理不到位扣1分2.有醫(yī)療質(zhì)量管理部門，必設(shè)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科，有專職人員，行使指導(dǎo)、檢查、考評(píng)和監(jiān)督職能；對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，有針對(duì)性的改進(jìn)措施。推進(jìn)臨床路徑1-3個(gè)病種查閱文件、記錄及有關(guān)資料10有一科無專職人員扣5分；監(jiān)督、檢查不到位扣3分；發(fā)現(xiàn)問題無整改措施扣5分；未開展臨床路徑扣3分3. 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序；有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄根據(jù)手術(shù)安全核查表內(nèi)容，有關(guān)三方按“三步安全核查”方案進(jìn)行核查。準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度規(guī)定的流程，再次核對(duì)并正確記錄患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容5手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一項(xiàng)未執(zhí)行扣2分；其他一項(xiàng)做不到扣2分；4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論率均達(dá)到100%。定期排查醫(yī)院安全隱患，對(duì)患者在院期間的安全管理有措施、有落實(shí)，無醫(yī)療事故發(fā)生查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)察看、暗訪，抽查手術(shù)病歷5-10份、疑難危重病例病歷2份及所有死亡病歷，抽查一名科主任、醫(yī)、護(hù)各1名，詢問核心制度內(nèi)容10臺(tái)帳不全扣2分；執(zhí)行不到位扣2分/項(xiàng)；未討論或討論不符合要求扣 4分/例；核心制度不熟悉扣2分/人；有醫(yī)療事故扣5分。該項(xiàng)扣完為止5.有醫(yī)療安全(不良)事件的報(bào)告制度與流程查閱制度、培訓(xùn)臺(tái)賬、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告登記本，衛(wèi)生行政部門相關(guān)報(bào)告情況資料；隨機(jī)抽考5名醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)內(nèi)容5一項(xiàng)做不到扣2分6.合理應(yīng)用抗菌素。有相關(guān)配套文件和管理組織，有相關(guān)醫(yī)務(wù)、藥事管理制度和工作機(jī)制，有促進(jìn)合理用藥的持續(xù)改進(jìn)措施（有每月處方點(diǎn)評(píng)記錄，每季住院病歷抗菌藥物使用的調(diào)查分析等），無超備案品規(guī)的抗菌藥物，無違規(guī)使用抗菌藥物現(xiàn)象，對(duì)抗菌藥物臨床不合理使用情況查處率100%。查閱臺(tái)帳資料；隨機(jī)抽查在架病歷10份，處方100張；檢查前幾月每月用藥量排序前10位的抗菌藥物清單，請(qǐng)藥事管理部門解釋合理性；抽查醫(yī)、護(hù)、藥人員各一名，詢問有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)定10無臺(tái)帳不得分；資料不全、有超備案品規(guī)的藥物、住院患者使用率超標(biāo)、I類切口者預(yù)防用藥違規(guī)、門診處方超標(biāo)、不合理使用情況查處率不達(dá)標(biāo)各扣2分；問題答不出扣1分/人7.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄；醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄查看專項(xiàng)管理臺(tái)帳，查閱病歷5無危急值管理臺(tái)帳不得分，執(zhí)行不規(guī)范一項(xiàng)扣2分8.醫(yī)技科室制度完善，落實(shí)到位。重視危急值管理、陽性結(jié)果反饋。嚴(yán)格按照有關(guān)管理規(guī)范開展工作查閱檢驗(yàn)、影像、藥劑、輸血等科室資料、現(xiàn)場(chǎng)察看5一處不符合規(guī)定扣2分三、護(hù)理與院感管理（48分）1.實(shí)行院感、護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。護(hù)理院感工作有年計(jì)劃、季安排、月重點(diǎn)和年度總結(jié)查閱相關(guān)文件、臺(tái)帳5無相關(guān)文件和網(wǎng)絡(luò)不得分；無目標(biāo)管理不得分；計(jì)劃落實(shí)不到位一項(xiàng)扣2分2.院感專職人員有上崗培訓(xùn)證書、院感管理員證書。護(hù)士長具有大專以上學(xué)歷或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱并經(jīng)過護(hù)理管理知識(shí)的培訓(xùn)。具有大專以上學(xué)歷的護(hù)士占全院執(zhí)業(yè)護(hù)士總數(shù)比20%查閱相關(guān)人員證書原件或有效證明5院感管理人員不符合要求扣2分；其他有一人不符合要求扣1分；結(jié)構(gòu)比每下降1%各扣1分；無中級(jí)職稱護(hù)師扣1分3.有健全的護(hù)理及院感規(guī)章制度、人員職責(zé)、操作程序和護(hù)理常規(guī)。有嚴(yán)格的消毒隔離措施及無菌操作規(guī)范。護(hù)理核心制度落實(shí)到位。查閱臺(tái)帳10有一單元無質(zhì)量管理組織扣2分；無制度、職責(zé)、程序、常規(guī)、規(guī)范不得分，不全扣1分；抽查3人，一人不熟悉核心制度扣2分4.有病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、危重患者護(hù)理、護(hù)理文件書寫及手術(shù)室、供應(yīng)室等有?？铺攸c(diǎn)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；質(zhì)量管理委員會(huì)每季度有活動(dòng)記錄；質(zhì)量管理小組每月有活動(dòng)記錄查閱臺(tái)帳10少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)扣1分；有一項(xiàng)未按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查扣1分；活動(dòng)每少一次扣1分。該項(xiàng)扣完為止5.實(shí)施整體護(hù)理，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，評(píng)估與患者實(shí)際相符，記錄能反映患者動(dòng)態(tài)變化；及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，護(hù)理措施落實(shí)，效果評(píng)價(jià)及時(shí)；護(hù)士掌握患者的診斷、治療、病情、心理、飲食、護(hù)理等情況。四種護(hù)理表格書寫合格率95。病區(qū)優(yōu)質(zhì)護(hù)理率60%查閱病歷，抽查全員對(duì)院感知識(shí)的掌握情況和護(hù)士對(duì)患者信息的掌握情況10評(píng)估與患者實(shí)際不符每項(xiàng)扣1分；護(hù)理措施不落實(shí)，有一項(xiàng)扣1分；記錄不能反映動(dòng)態(tài)變化扣1分；護(hù)士不掌握患者情況有一人扣1分；優(yōu)質(zhì)護(hù)理率每少10%扣2分6.供應(yīng)室執(zhí)行江蘇省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（室）驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（2010版）。麻醉藥品五專管理查閱臺(tái)帳，現(xiàn)場(chǎng)查看、提問5供應(yīng)室未通過市級(jí)驗(yàn)收不得分；麻醉藥品數(shù)目不符、未五專管理每項(xiàng)扣1分7.落實(shí)醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，醫(yī)療廢物分類收集及包裝符合有關(guān)規(guī)定，交接有登記并保存3年，醫(yī)療廢物暫存地符合要求查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看和提問3醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)知識(shí)有一人扣0.5分；收集、包裝、處理、登記等一項(xiàng)不符合要求扣1分四、優(yōu)質(zhì)服務(wù)（17分）1.環(huán)境整潔優(yōu)美，服務(wù)流程便民合理。醫(yī)務(wù)人員佩證上崗，公示及時(shí)完整現(xiàn)場(chǎng)察看7有1人未佩證上崗扣1分；工作情況應(yīng)公開未公開有1項(xiàng)扣1分；未公示專業(yè)人員信息扣2分；未在門診大廳公示誠信服務(wù)承諾和監(jiān)督電話扣2分2.投訴處理組織健全，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人投訴及時(shí)辦結(jié)率100%，無上訪舉報(bào)。查閱資料，結(jié)合平時(shí)情況5投訴處理組織不健全扣2分；每降低1%扣1分；因自身工作不到位，發(fā)生上訪事件，到協(xié)會(huì)、市局、市政府、及省、國家上訪，分別扣1、2、3、4、5分；同一事件發(fā)生再訪，雙倍扣分3.住院病人回訪率100%，滿意率95%查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)抽查5住院病人回訪率未達(dá)100%扣1分；滿意率未達(dá)95%扣1分五、科技教育（10分）培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施到位（每季不少于一次全院講座