術(shù)后瞻望POD和認知功能障礙POCD.doc

術(shù)后譫妄及認知障礙 pocd是老年外科患者的一個特別重要的課題。他們之間的關(guān)系尚未完全闡明，是獨立的現(xiàn)象。盡管不僅僅局限于老年人，但其發(fā)生及影響，在老年人身上顯得尤為精奧。譫妄導致更長的住院時間及更昂貴的住院費用，導致6個月內(nèi)或在術(shù)后規(guī)范化治療中的死亡率將更高。pocd導致死亡率增加使勞動力市場面臨著“未成熟化”的威脅。導致轉(zhuǎn)嫁在社會支付的依賴性增加。（這句不知道是不是這個意思）在此，我們審視它們的定義及病因，并在非心臟手術(shù)的老年人的范疇來討論其治療及預防。好的基礎(chǔ)護理，要求能甄別出處于危險的患者，以及在日常圍手術(shù)期能加大風險的因素，簡單的預防性干預措施能正確認識疾病的狀態(tài)，給予有嚴重表現(xiàn)的患者基本的治療。術(shù)后瞻望POD和認知功能障礙POCDPOCD是在老年手術(shù)人群中的具有特殊重要性的議題。他們是獨立的實體，其關(guān)系尚未完全闡明。雖然不局限于老年患者，兩者的發(fā)病率和影響在老年患者中更深刻。譫妄已被證明是更長和更昂貴的住院期間和在6個月或術(shù)后制度化內(nèi)死亡的可能性較高。POCD與死亡率上升，過早離開了勞動力市場的風險，以及對社會轉(zhuǎn)移支付的依賴相關(guān)聯(lián)。在這里，我們審查他們的定義和病因，并討論發(fā)生重大非心臟手術(shù)的老年患者的治療和預防。良好的基本服務(wù)需求確定處于危險的患者，圍手術(shù)期常見的加重因素的認識，簡單的預防干預措施，認識到疾病狀態(tài)，而對于嚴重的多動癥表現(xiàn)患者的基本治療。 過度活躍表現(xiàn)的關(guān)鍵詞：年齡因素;麻醉，老年,腦,并發(fā)癥定義譫妄是定義明確的并在第四版精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊中描述.（DSM- IV - TR; /）。它的主要特點是一種精神狀態(tài)的變化減少的特點環(huán)境的意識和注意力的干擾。這可能是伴隨著其他的，更華麗的，感性的癥狀（幻覺）或認知癥狀，包括神志不清或暫時記憶障礙。病人可能會表達機能減退，多動，或混合心理活動的行為。已開發(fā)幾個測試譫妄的診斷和分級使用和驗證。 針對非精神專業(yè)領(lǐng)域的臨床醫(yī)師使用 這些措施包括混亂評估方法（CAM）CAM主要有四大特征,當有特征一和二再加上特征三或四其中一項時,就可以診斷,意識狀態(tài)的急性改變或反復波動,注意力缺損,思維紊亂,意思清晰度的改變，的譫妄評定量表修，和譫妄癥狀I(lǐng)nterview.從日本最近的研究發(fā)現(xiàn)即NEECHAM混淆規(guī)模和估計生理能力和手術(shù)應(yīng)激（e通）診斷也是有用的。嚴重程度可能有所不同，可分級，并可能有預后價值。根據(jù)定義，雖然這種疾病的發(fā)展敏銳，病情會在一天中的蠟和衰落。這些癥狀是不是排他性的，以譫妄。病人的基準老年癡呆癥，精神病，或焦慮/抑郁癥可能目前診斷的挑戰(zhàn)。譫妄有很多亞型，包括那些歸屬于一個基本的醫(yī)療病情（一般的醫(yī)療情況引起的瞻妄），藥物（物質(zhì)引起的譫妄，物質(zhì)中毒譫妄），或撤出藥物（物質(zhì)撤出譫妄）。有時譫妄可能是多因素（譫妄由于多種病因）或不明病因（未另作規(guī)定的，一氧化氮合酶譫妄）。躁動或譫妄可能被看作是一個子集物質(zhì)引起的譫妄。在小兒患者占主導地位，已與全身麻醉，并提供病人傷害自己把守，通?？梢越鉀Q無后遺癥。已被證實與術(shù)前焦慮的出現(xiàn)，在兒科人群譫妄和行為的準備和術(shù)前鎮(zhèn)靜。這次檢討的目的，我們是在一個相對正常的出現(xiàn)后發(fā)生的譫妄，手術(shù)和麻醉的時間間隔，在一段時間后發(fā)生。這個實體，這是更多的與年齡密切相關(guān)，是指為術(shù)后譫妄（間隔）。術(shù)后譫妄（POD）而不是臨時從麻醉中出現(xiàn)。根據(jù)定義，患者與POD沒有一個可識別的病因，雖然可以有其他因素。這些患者常出現(xiàn)順利，可能在PACU清醒。然而，在此之后的初步明晰間隔，患者開發(fā)的經(jīng)典波動精神狀態(tài)之間，最常見的術(shù)后天1和3。有些患者術(shù)后可能駐留在ICU;然而，長期的ICU譫妄（以前稱為ICU的精神?。┛赡馨ㄡt(yī)療和外科手術(shù)患者。POD可以不同于醫(yī)療患者的譫妄因為兩組入院特點可以是不同的。根據(jù)定義，患者住院醫(yī)學指征是重病或有加重慢性疾病。大多數(shù)手術(shù)選修和管理，以確保最佳的病人已在進入醫(yī)院前的身體狀況。外科手術(shù)和相關(guān)的麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥一般缺席醫(yī)療的患者，但可以作出貢獻的POD。一個重要原因，以區(qū)別于在醫(yī)療患者看到的譫妄POD布勞爾和他的同事報告，這表明與POD的患者更可能導致首次完全恢復比其他形式的譫妄。然而，POD是良性。在最近的幾個2年以上的老年患者，髖部骨折患者開發(fā)的POD隊列研究更容易死，被診斷患有癡呆癥或輕度認知功能損害（MCI），并要求制度化MCI是目前最廣為接受的概念，它特指有輕度記憶或認知損害，但沒有達到癡呆的老年人，其病因不能由已知的醫(yī)學或神經(jīng)精神病狀況解釋。相比之下，術(shù)后認知功能障礙（POCD）更難以界定。從廣義上講，POCD的是指在時間與手術(shù)相關(guān)的認知下降。雖然譫妄的診斷需要檢測的癥狀，診斷POCD的需要術(shù)前神經(jīng)心理測試（基線）和一個定義多少下降，被稱為認知功能障礙的決心。頻譜的能力稱為認知是多樣的，包括學習和記憶，口頭表達能力，知覺，注意，行政職能，和抽象思維。它可能有一個遞減一個地區(qū)，沒有一個在另一個赤字。認知自我報告癥狀已經(jīng)顯示出相關(guān)性很差客觀的測試，有效的術(shù)前和術(shù)后測試POCD的診斷至關(guān)重要。很多老人患者有預先存在的MCI公司，已經(jīng)確診。不幸的是，有沒有一個標準的方法POCD的文學內(nèi)的多個研究使用。神經(jīng)心理學測試儀器的選擇和認為是顯著，時序的變化量測試，并納入和排除標準都多種多樣的。此外，使用的電池，而相關(guān)的，有地板的影響，我們還沒有納入電池癡呆癥患者使用的有所不同研究人員。因此，它是難以界定的存在和因此POCD的發(fā)病率或認清POCD的和其他癡呆疾病之間的關(guān)系。一些常用的測試儀器，包括邏輯記憶測驗，CERAD單詞列表內(nèi)存，波士頓命名測試，分類流暢性測驗，數(shù)字廣度測驗，徑測試，數(shù)字符號替換測試。有趣的是，POCD的測試電池往往是一個編譯測試表明主體之間的差異以往的研究POCD的。域，最敏感的包括口頭的學習和工作記憶，情節(jié)內(nèi)存，處理速度，并設(shè)置轉(zhuǎn)移。得分的測試電池和確定的方法多少功能障礙是臨床上顯著仍然是一個開放的主題。一種方法是百分比改變方法，那就是，術(shù)后score2preoperative評分/術(shù)前得分。跨組平均氣餒，因為，而有些病人會下降，其他改善隨著時間的推移，這種差異可以被屏蔽。另一種方法定義了一個標準偏差置身其中的得分將會下降。但是，這種方法是有缺陷的患者低基線分數(shù)（坪效）。必要性，絕對星等的變化所必需的意義會有所不同研究之間的規(guī)范，因為從確定術(shù)前的基準測試成績。最后，一些研究變化（如20）來定義的下降。這種方法的局限性是，基線低評分患者需要在他們的原始分數(shù)的變化較小滿足POCD的標準。測試的時間也很重要。這是可能的經(jīng)過上午的基準測試，患者誰他們的程序可能無法得分，還患者測試前幾天，中學，preprocedural焦慮。術(shù)后測試后不久，手術(shù)患者測試比那些測試周更糟個月后可能是由于疼痛，殘留的藥物，和健康狀況。然而，長期的后續(xù)行動和測試是混淆通過自然減員，也就是經(jīng)驗最大的患者下降是最有可能其術(shù)后的后續(xù)認知測試和研究的下降。這可能是一個顯著低估的真實原因發(fā)病POCD的。此外，可以有顯著期間進行測試，由于學習和變異之間考官的偏見。雖然變性神經(jīng)心理學測試數(shù)據(jù)之間術(shù)后低一致性測試階段，發(fā)現(xiàn)的差異表明這并不能完全解釋的認知檢測功能障礙后大手術(shù)。很顯然，惡化是不是測試會話之間的隨機變化。就目前的文獻也多樣MCI患者納入和排除標準。MCI公司被形容為前驅(qū)狀態(tài)，異構(gòu)組包括老年癡呆癥的老年癡呆癥，腦的條件血管疾病，老年癡呆癥和其他。主要研究排除由于本組的限制測試電池。這是事實，即使這組可能是最顯著的風險，較少憑借POCD的認知儲備。如果不區(qū)分這名病人人口，它可能是認知率跌幅已沖了出去，由較大的樣本。病理生理及病因為一個皮質(zhì)功能障礙的行為表現(xiàn)的譫妄關(guān)聯(lián)的特征性標志。腦電圖可能會出現(xiàn)彌漫性背景活動放緩。一個干擾神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的多種被描述。血清anticholingeric活動已與譫妄，可能是特別重要的，如褪黑激素，去甲腎上腺素的其他調(diào)解員，淋巴。譫妄已被假設(shè)發(fā)生的炎癥反應(yīng)與手術(shù)的壓力。有趣的是，術(shù)前炎癥標志物升高包括C反應(yīng)蛋白，白細胞介素6，胰島素生長因子1（IGF- 1）還沒有被發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)POD的發(fā)展。然而，術(shù)后已發(fā)現(xiàn)趨化因子，更比在匹配的人變得神志不清的患者中升高控制。這種差異是由非顯著術(shù)后第4天，和其他炎性細胞因子不被發(fā)現(xiàn)在任何時間點兩組不同。這將指向譫妄機制可能包括白細胞遷移到中央的初始中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）和一個潛在的細分血 - 腦屏障。雖然譫妄的機制尚未闡明，已經(jīng)有顯著的相關(guān)說明病人的危險因素。其中有些可能被認為是預先存在的，也就是說，現(xiàn)有的漏洞，和其他沉淀，那就是，有害受傷。(年紀大 70歲,病人本身有認知功能的損害,癡呆,)年齡大于70，既存認知功能障礙，術(shù)前使用毒品或苯二氮卓類，以前的歷史的POD和selfreported酒精減值健康都密切與POD的發(fā)展。等誘發(fā)風險因素包括視力障礙，嚴重疾病，認知障礙，血清尿素氮：18或greater.19血管危險因素的肌酐也已發(fā)展緊密聯(lián)系在一起譫妄（煙草使用和血管外科手術(shù)），雖然它是目前還不清楚是否是由于動脈粥樣硬化的風險增加負擔或手術(shù)本身。降低腦灌注作為POD危險因素是由支持最近的一項研究，其中相關(guān)的低術(shù)前區(qū)域血氧飽和度測量腦oximeter.35術(shù)前執(zhí)行低分數(shù)和抑郁癥狀，由幾個不同的儀器測量，已被發(fā)現(xiàn)，識別風險的POD患者。POD也是與既存注意赤字在非癡呆的誘發(fā)因素patients.30包括：使用身體約束，營養(yǎng)不良，更三種藥物補充比發(fā)病前的24 -譫妄，膀胱導管的使用，和醫(yī)源性事件，包括電解質(zhì)和流體異常。具體的圍手術(shù)期的風險因素包括大術(shù)中出血，術(shù)后輸血，術(shù)后血細胞比容，300.32嚴重急性無論疼痛的鎮(zhèn)痛方法（阿片類藥物的類型，相關(guān)的方法，劑量）的POD。雖然誘人的推測從這些意見的機制，協(xié)會可能不能推斷因果關(guān)系。某些類型傷害，尤其是髖部骨折，嚴重的疾病，需要重癥監(jiān)護也與高發(fā)病譫妄。術(shù)后認知功能減退的病因也不清楚。已經(jīng)假定了幾種機制。這些包括圍術(shù)期低氧血癥和心肌缺血。然而，這些變量作為測量脈搏血氧飽和度和動脈壓力都沒有發(fā)現(xiàn)重大ISPOCD組。這個令人吃驚的結(jié)果可能成為在未來的研究涉及更容易理解一些腦血氧飽和度。雖然已經(jīng)實驗室研究表明，一般麻醉劑對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用，這種效果是不太明顯臨床研究。有趣的是，麻醉的選擇（一般與區(qū)域）一直沒有找到要顯著。然而，大手術(shù)，似乎是一個原則的罪魁禍首，而全身麻醉和門診手術(shù)沒有。增加炎癥活動可能在早期POCD的發(fā)揮作用。高架C -反應(yīng)蛋白與受損的老年髖部骨折的精神狀態(tài)患者。類似的POD文獻，更被形容有關(guān)風險因素，比POCD的協(xié)會機制本身。年歲已發(fā)現(xiàn)的風險對于POCD的因素雖然已輕微下降在年輕患者以及描述。術(shù)前的認知和物理障礙和認知障礙住院期間相關(guān)較差的術(shù)后在2和12個月的結(jié)果。然而，-4ApoE基因，這是緊密聯(lián)系在一起的等位基因阿爾茨海默氏病的發(fā)展，是沒有關(guān)聯(lián)POCD的發(fā)展。POD也有被與術(shù)后早期功能不全（7天）;然而，長期認知功能的關(guān)聯(lián)目前還不太清楚?？赡艽_實是有關(guān)聯(lián)POD和POCD的，但之間的關(guān)系尚未待進一步研究。 ISPOCD1研究并未發(fā)現(xiàn)開發(fā)譫妄的患者是相同的患者誰開發(fā)POCD的。大多數(shù)研究都集中在過氧化物或POCD的;在未來，旨在研究評估這兩個病人的人口和審視自己協(xié)會可以增強我們對這個問題的認識。圍手術(shù)期病人的危險因素及圍手術(shù)期的觸發(fā)器POD和POCD的相關(guān)總結(jié)表1和表2分別。發(fā)病率POD的研究之間的發(fā)病率范圍從5到15。在一定的高風險群體，如髖部骨折患者，其范圍是16-62與35的平均。POCD的是更復雜的描述，作為真正的發(fā)病率可以屏蔽最壞的情況下的消耗。此外，POCD的改善隨著時間的推移，這樣的發(fā)病率必須在手術(shù)后的一個特定的時間間隔。目前，它似乎的老年患者最初的惡化的發(fā)病率是很高的，與逐步在2-10天（25）分辨率（在3個月的10，5在6個月和11年）。在1年中，認知能力的下降是沒有區(qū)別的從匹配的對照。但是，沒有研究已經(jīng)占到上述減員。表1術(shù)前危險因素譫妄 癡呆抑郁年齡0.70術(shù)前使用毒品或苯二氮卓自我報告的使用酒精以前的歷史譫妄視力障礙重病BUN/肌酐比值0.18煙草使用血管外科手術(shù)抑郁癥狀注意力赤字認知功能減退老年術(shù)前認知功能障礙術(shù)前身體損傷認知減值期間住院譫妄表2圍術(shù)期譫妄：觸發(fā)器急性疼痛使用身體約束營養(yǎng)不良除了在24-48 h的三個或更多的藥物膀胱導管的使用貧血電解質(zhì)和液體的異常大的手術(shù)失血，術(shù)中輸血更大表3治療的POD避免已知的圍手術(shù)期的觸發(fā)器譫妄的干預方案氟哌啶醇對難治性多動癥的癥狀治療和預防POD是可以預防的，在一些患者譫妄的預防/干預方案已會見了一些成功。咨詢獨自一個積極的老人已被證明是顯著降低了POD的發(fā)病率。成功干預方案，包括醫(yī)院長老生命計劃。這個方案的重點是協(xié)議驅(qū)動管理的6個危險因素譫妄：視覺和聽力障礙，認知障礙，睡眠剝奪，萬馬齊喑，脫水。研究的患者有顯著減少的數(shù)量和期限情節(jié)譫妄。具體的干預措施包括：突出定向信息的介紹，例如，醫(yī)院工作人員的日期，時間，名稱，認知刺激活動，運動，攝食和流體的援助，并非藥物睡眠艾滋病（例如輕松的音樂和按摩）。藥理預防的企圖會見了混合的結(jié)果。雖然我們已排除心臟手術(shù)的病人，從我們的討論，有趣的是要注意，單劑量的氯胺酮（0.5毫克kg21）給定后，感應(yīng)與降低血清C -反應(yīng)蛋白和譫妄的發(fā)病率較低的水平在這個人口。作者推測，包括興奮性預防氯胺酮的神經(jīng)保護作用損傷和凋亡，其抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥響應(yīng)可能會負責。應(yīng)該指出單劑量的氯胺酮已報道有深刻，對難治性患者2周影響抑郁癥。心臟手術(shù)的患者有針對性的另一項研究與減少膽堿能傳輸譫妄與卡巴拉汀，膽堿酯酶抑制劑。這研究未發(fā)現(xiàn)與預防，譫妄的發(fā)生率下降，雖然研究發(fā)現(xiàn)譫妄率比預期并降低整體因此，動力不足，其主要成果。一個氟哌啶醇預防與非藥物相結(jié)合的研究譫妄的預防戰(zhàn)略也有類似的方法上的困難，并沒有表現(xiàn)出差異譫妄的發(fā)生率。然而，患者誰收到譫妄的預防與氟哌啶醇確實有一個顯著譫妄的嚴重程度和持續(xù)時間與減少相關(guān)的減少在醫(yī)院逗留時間。POD的治療一直保持不變 - 確定潛在的醫(yī)療問題，優(yōu)化環(huán)境和疼痛控制和藥物治療難治性病例。重要的是強調(diào)，藥物治療是不是第一道防線。然而，可能有必要時，攪拌使病人和護理人員受到傷害的危險或妨礙正常的術(shù)后護理。的首選藥物仍然氟哌啶醇。這是一個抗精神病藥物D2多巴胺受體拮抗劑和管理在0.5-1毫克靜脈注射的劑量每次10-15分鐘，直到是控制的行為。 I.M.劑量是盡可能不錯，但不太理想。劑量為2-10毫克和滴定間隔是60-90分鐘。仔細滴定重要的是避免oversedation和長期影響中學其長期（72小時）的半衰期。較新的抗精神病藥物已被證明是有效地在急性激越當管理作為i.m.針劑，但尚未在醫(yī)療和手術(shù)的患者進行測試。身體約束是不可取的，除非在最嚴重的情況，然后只是作為一項臨時措施，而藥理和其他干預措施都失敗了。 POD的治療總結(jié)在表3。來的方向高品質(zhì)的老年患者的圍手術(shù)期護理是社會和金融的必要性。增長最快的人口群體之一是65歲以上的個人。譫妄立即昂貴，增加醫(yī)院住院時間和更陰險的關(guān)聯(lián)死亡率和認知能力下降。POCD的可以刪除個人過早地從工人或以前要求獨立的個體，以尋求幫助日常生活或輔助保健設(shè)施的活動。有風險的個人識別是可能的，給予現(xiàn)有的文獻。創(chuàng)建“卓越中心”過程措施的落實和風險調(diào)整探索的成果可能會允許我們確定戰(zhàn)略優(yōu)化護理。已經(jīng)有證據(jù)表明這是可能的的和有益的。然而，沒有足夠的老年病