心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)PPT課件.pptVIP

1 心臟功能檢驗(yàn) 2 心血管疾病的危害 頭號(hào)殺手 老年人發(fā)病率接近45 發(fā)病率高 1 3死于心血管疾病 死亡率40 死亡威脅大 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì) 全球每年約1700萬(wàn)人死于心血管疾病 2020年預(yù)計(jì)會(huì)增加50 而且死亡人數(shù)的80 分布于低中等發(fā)達(dá)國(guó)家 3 本章內(nèi)容概要 本章教學(xué)要求 第二節(jié)心臟標(biāo)志物的選擇和評(píng)價(jià) 第一節(jié)概述 掌握 酶類(lèi)與蛋白類(lèi)心臟標(biāo)志物的種類(lèi) 特點(diǎn)及臨床意義 熟悉 酶類(lèi)與蛋白類(lèi)心臟標(biāo)志物的測(cè)定 了解 心臟的結(jié)構(gòu)和功能 心臟疾病的診斷 第二節(jié)心臟標(biāo)志物的測(cè)定 4 第一節(jié)概述 心臟的結(jié)構(gòu)和功能心臟疾病的的診斷 5 一 心臟的結(jié)構(gòu)和功能 結(jié)構(gòu) 功能 內(nèi)分泌功能 ANP 體內(nèi)的物質(zhì)運(yùn)輸 6 二 心臟疾病的診斷 心臟疾病的診斷技術(shù) 心電圖 超聲心動(dòng) 心導(dǎo)管檢查 核素心血管造影 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描 CT 血液生化檢查 酶類(lèi)與蛋白類(lèi)心臟標(biāo)志物 影像學(xué)檢查 價(jià)格昂貴不適合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 價(jià)格較便宜且適合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 7 急性心肌梗死 acutemycocardialinfarction AMI 1969年 國(guó)際衛(wèi)生組織 WHO 規(guī)定AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 典型的病史和長(zhǎng)期的胸痛 明顯的心電圖改變 一系列酶的改變 2000年對(duì)AMI診斷的標(biāo)準(zhǔn) 心肌肌鈣蛋白升高隨后緩慢降低或CK MB快速升高后降低 并伴有如下癥狀之一可診斷為AMI 缺血癥狀 ECG出現(xiàn)病理Q波 ECG呈缺血改變 ST段抬高或降低 冠狀動(dòng)脈檢查有異常 8 第二節(jié)心臟標(biāo)志物的測(cè)定 心臟標(biāo)志物 酶類(lèi)標(biāo)志物 心肌酶譜 蛋白質(zhì)類(lèi)標(biāo)志物 乳酸脫氫酶及其同工酶 天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 肌酸激酶及其同工酶 肌紅蛋白 肌酸激酶同工酶質(zhì)量 心肌肌鈣蛋白 9 心肌細(xì)胞 蛋白或酶的大小及亞細(xì)胞分布決定了生物標(biāo)志物快速出現(xiàn)在血循環(huán)中的方式 10 心臟標(biāo)志物 11 一 酶類(lèi)標(biāo)志物 二十世紀(jì)五十年代 LDH AST HBDH 靈敏度 診斷急性心肌梗死 AMI 二十世紀(jì)六十年代 CK 特異性 二十世紀(jì)七十年代 CK MB 金標(biāo)準(zhǔn) LDH1 12 一 急性心肌梗死時(shí)血清中心臟酶活性改變的機(jī)制 心臟酶主要分布于心肌細(xì)胞內(nèi) 當(dāng)心肌細(xì)胞缺血時(shí) 心肌肌酶釋放入血 其升高的時(shí)間及濃度和以下機(jī)制有關(guān) 1 心肌酶的釋放速度 心肌細(xì)胞內(nèi)外酶濃度的差異 影響因素 酶在心肌細(xì)胞內(nèi)定位與存在形式 酶蛋白分子量的大小 13 2 心肌酶在細(xì)胞間隙的分布和運(yùn)送 心肌細(xì)胞中的酶經(jīng)過(guò)兩種途徑進(jìn)入血液 途徑一 心肌酶釋放后進(jìn)入毛細(xì)血管直接入血途徑二 心肌酶釋放后進(jìn)入組織液 經(jīng)淋巴系統(tǒng)回流進(jìn)入血液 心臟受損時(shí)心肌酶主要通過(guò)第二種途徑進(jìn)入血液 故酶升高存在延遲 3 血中酶的清除 不同的酶在血清中清除時(shí)間不同 從尿路排泄 肝臟及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)酶的清除 酶在血管內(nèi)失活或分解 可能的機(jī)制包括 14 二 急性心肌梗死的酶類(lèi)標(biāo)志物 1 肌酸激酶 分布 骨骼肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞中 也存在于腦和其它組織細(xì)胞 亞類(lèi) 由M和B亞基組成的二聚體 有三種同工酶 CK MM CK BB CK MB CK MB1和CK MB2 CK MM1 CK MM2和CK MM3 15 CK MM1 CK MM2 CK MM3 CK MB1 CK MB2 正常血清中各亞型的含量 AMI時(shí) 組織型的MM3和MB2大量釋放入血 CK MM3 CK MM1和CK MB2 CK MB1比值超過(guò)1 0 此變化明顯早于CK和CK MB的升高 CK MB2 CK MB1在AMI發(fā)病后1小時(shí)達(dá)到峰值 CK MM3 CK MM1在3小時(shí)達(dá)到峰值 顯然CK亞型分析在診斷AMI的特異性和靈敏度方面優(yōu)于CK總酶和同工酶 16 2 乳酸脫氫酶 亞類(lèi) LDH是由兩個(gè)亞基 H和M 組成的四聚體 五種同工酶 按電泳速度的快慢命名為L(zhǎng)DH1 LDH2 LDH3 LDH4和LDH5 分布 心肌細(xì)胞中主要的LDH為L(zhǎng)DH1 對(duì)于可疑的心肌梗死病人 測(cè)定總LDH和 羥丁酸脫氫酶 HBDH HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作為底物時(shí)測(cè)得的LDH活性 LDH1和LDH2比其它同工酶對(duì)酮丁酸有更大的活性 因此HBDH活性相當(dāng)于LDH1和LDH2 在診斷AMI時(shí) HBDH的特異性高于LDH總活性 但不及LDH1同工酶 17 3 天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 分布 AST分布較廣 主要存在于肝臟 心臟 骨骼肌 腎臟 亞類(lèi) 兩種同工酶 胞漿型和線粒體型 ASTm 對(duì)于心肌梗死的診斷 ASTm在心肌細(xì)胞發(fā)生壞死后釋放入血 對(duì)于心肌梗死的診斷無(wú)特別意義 主要用于預(yù)后的判斷 ASTm的活力大小同并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率和死亡率成正比 18 4 AST LDH和CK的特異性比較 AST在心肌細(xì)胞中含量最多 但也大量存在于其它多種器官 如肝臟 肌等 故其診斷特異性較低 LDH在心肌細(xì)胞中的含量?jī)H次于腎 其分子量較大 在AMI時(shí)血清中此酶活性升高較其它酶遲LDH在亞急性AMI診斷上有一定價(jià)值 LDH分布廣泛 特異性不高 如急性肝炎 骨骼肌疾病 腎梗死 急性白血病及廣泛轉(zhuǎn)移 的惡性腫瘤均可使LDH增高 電泳分析LDH1或測(cè)定HBDH活性可提高LDH的特異性 AMI時(shí)CK陽(yáng)性率與心電圖ST段異常相近 95 心電圖不易發(fā)現(xiàn)的心內(nèi)膜下梗死合并傳導(dǎo)阻滯 多發(fā)性小灶性壞死及再發(fā)性梗死 CK大多升高 而肺梗死 心絞痛 陳舊性梗死則CK一般不升高 另外 CK分子量不大 且大量存在于胞質(zhì)中 在發(fā)生AMI時(shí) 相對(duì)其它酶 它最早進(jìn)入血液 CK在體內(nèi)的半壽期明顯較其它酶短 AMI后 CK急劇升高 并很快 48 72小時(shí) 恢復(fù)正常 因此不能用于亞急性心肌梗死的診斷 19 三 急性心肌梗死后心肌酶的時(shí)相變化 對(duì)單純性急性心肌梗死病人 20 四 心肌酶的生理變異 在應(yīng)用心肌酶對(duì)AMI進(jìn)行診斷時(shí) 需考慮生理因素對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響 1 性別 LDH在出生時(shí)為成人兩倍 隨著年齡增長(zhǎng)逐漸下降 到14歲時(shí)達(dá)成人水平 2 年齡 3 運(yùn)動(dòng) 血清CK在男性明顯高于女性 血清CK在男性明顯高于女性 升高程度和運(yùn)動(dòng)量及持續(xù)時(shí)間有關(guān) 也與運(yùn)動(dòng)者是否經(jīng)常鍛煉有關(guān) 訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員 其心肌酶升高幅度小 21 五 心肌酶的測(cè)定 1 方法學(xué)及其發(fā)展 經(jīng)過(guò)三個(gè)階段 二十世紀(jì)五十年代中期 生化分析儀的廣泛使用 臨床實(shí)驗(yàn)室開(kāi)始采用 連續(xù)監(jiān)測(cè)法 二十世紀(jì)五十年代以前大都使用 固定時(shí)間法 從二十世紀(jì)七十年代以來(lái) 隨著免疫技術(shù)的發(fā)展 出現(xiàn)利用酶的抗原性 通過(guò)抗原抗體反應(yīng)直接測(cè)定酶質(zhì)量的方法 22 2 標(biāo)本的處理對(duì)結(jié)果的影響 標(biāo)本在采集 分離和貯存等過(guò)程可能會(huì)影響酶的活性 壓脈帶使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 溶血可引起LDH明顯增高 采血后1 2小時(shí)及時(shí)分離血清 心肌酶在體外隨存放時(shí)間和溫度其活性產(chǎn)生變化 表15 2心肌酶在不同溫度儲(chǔ)存的穩(wěn)定性 活性變化小于10 23 六 參考范圍及臨床意義 LDH114 26 LDH229 39 LDH320 26 1 乳酸脫氫酶及其同工酶 參考范圍 LDH 成人120 230U L L P法 兒童140 260U L L P法 LDH同工酶 成人 LDH56 16 LDH1 LDH20 45 0 74 LDH48 16 24 臨床意義 LDH增高主要見(jiàn)于急性心肌損傷 還見(jiàn)于肝炎 傳染性單核細(xì)胞增多癥 胰腺癌 前列腺癌 淋巴瘤 貧血 骨骼肌損傷 及肝硬化等 LDH降低無(wú)臨床意義 LDH同工酶對(duì)于AMI發(fā)生24小時(shí)之后的診斷有幫助 心肌梗死后10 12小時(shí)LDH1升高 高峰時(shí)間為48 72小時(shí) 心肌梗死時(shí)LDH同工酶分析 LDH1 LDH2的比值分析有重要臨床意義 一般情況下LDH1 LDH2小于1 當(dāng)LDH1 LDH2大于1時(shí) 對(duì)診斷心肌梗死具有重要價(jià)值 25 2 肌酸激酶及其同工酶 CK 男性45 180U L女性25 130U L兒童75 540U L 參考范圍 CK MB 10 25U L或CK MB CK 5 免疫抑制法 臨床意義 CK增高 見(jiàn)于心肌損傷劇烈運(yùn)動(dòng) 妊娠 肌肉注射 心臟外科手術(shù) 治療性電休克 心臟導(dǎo)管插入術(shù) 冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 整形外科手術(shù) 腹腔手術(shù) 進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良 多發(fā)性肌炎及腦血管意外等 CK降低主要見(jiàn)于惡病質(zhì)及神經(jīng)性肌萎縮 CK MB增高見(jiàn)于心肌損傷和心肌梗死 26 3 天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 參考范圍 AST 0 40U L 臨床意義 AST測(cè)定可用于診斷AMI 但AST在AMI的時(shí)相變化和CK相似升高幅度不如CK 恢復(fù)早于LDH 故診斷AMI的價(jià)值很小 國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者認(rèn)為診斷AMI的心肌酶可以不包括AST AST現(xiàn)主要用于肝臟疾病的診斷和鑒別診斷 27 二 蛋白類(lèi)標(biāo)志物 血清心肌酶的測(cè)定對(duì)急性心肌梗死的診斷存在的不足之處 特異性較差 酶活性升高出現(xiàn)較晚 持續(xù)時(shí)間短 從臨床應(yīng)用的角度 希望的心臟標(biāo)志物是 在心肌細(xì)胞中高濃度存在而在非心肌組織中不存在 即高特異性 心肌損傷發(fā)生后能快速釋放到血中 以便在早期損傷獲得高靈敏度的診斷 在血中能維持較長(zhǎng)時(shí)間的高濃度 即長(zhǎng) 窗口期 能被快速分析 28 一 急性心肌梗死的蛋白類(lèi)標(biāo)志物 1 肌紅蛋白 結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 肌紅蛋白 myoglobin Mb 是橫紋肌組織特有的色素蛋白 分子量為170kD 分子結(jié)構(gòu)和血紅蛋白的亞基相似 由一條多肽鏈和1個(gè)血紅素分子構(gòu)成 分布 Mb主要存在于骨骼肌和心肌中 其含量為 骨骼肌3 9mg g 心肌為1 4mg g 功能特點(diǎn) Mb能可逆地與氧結(jié)合 在肌細(xì)胞內(nèi)有貯存和運(yùn)輸氧的能力 29 測(cè)定的方法 臨床意義 Mb是AMI血清中最早出現(xiàn)的生化標(biāo)志物 AMI患者血清Mb的升高幅度和持續(xù)時(shí)間與梗死面積和心肌壞死程度呈明顯正相關(guān) Mb既存在于心肌又存在于骨骼肌 通過(guò)腎臟排泄來(lái)清除 當(dāng)骨骼肌損傷或腎排泄功能障礙時(shí)可引起血清Mb升高 引起AMI診斷的假陽(yáng)性 因此 應(yīng)用血清Mb診斷AMI時(shí) 必順結(jié)合臨床癥狀和病史 排除引起血清Mb升高的其它因素 才能確定診斷 免疫化學(xué)法 包括放射免疫測(cè)定法 酶聯(lián)免疫測(cè)定法 膠乳凝集試驗(yàn)和免疫比濁法 熒光免疫測(cè)定法和滴金免疫法等 30 2 心肌肌鈣蛋白 結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 肌鈣蛋白 troponin Tn 是肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)蛋白 主要存在于骨骼肌和心肌中 在肌肉收縮和舒張過(guò)程中起重要作用 Tn由肌鈣蛋白T TnT 肌鈣蛋白I TnI 和肌鈣蛋白C TnC 三個(gè)亞單位組成 功能特點(diǎn) TnT將肌鈣蛋白復(fù)合物與原肌球蛋連接在一起 大部份以結(jié)合形式存在于細(xì)絲 約6 以游離形式存在于細(xì)絲外 TnI是肌原纖維ATP酶的抑制性亞單位 有防止肌肉收縮的作用 TnC則能和鈣結(jié)合 肌肉收縮時(shí)活化細(xì)絲 31 測(cè)定的方法 臨床意義 cTn在缺血性心臟疾病的早期 血清濃度也明顯增加 敏感性和特異性很高 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 可作為缺血性心臟疾病有價(jià)值的診斷指標(biāo) 心肌細(xì)胞中的cTnT和cTnI是唯一存在于心肌中的收縮蛋白 對(duì)心肌壞死或損傷有高度的敏感性和特異性 由于在血中含量極低 因此少量的心肌壞死 血液中濃度快速升高 cTnT在胞漿中有少量的游離形式 心肌梗死發(fā)生后快速釋放入血 肌原纖維中cTnT以cTnT I C復(fù)合物的形式存在 因此釋放緩慢 cTnT在心肌梗死發(fā)生后3 4小時(shí)血中出現(xiàn)升高 并能維持10天或更長(zhǎng)的時(shí)間 cTnI無(wú)游離形式 心肌梗死發(fā)生后 釋放到血中的形式主要為cTnI C和少量的cTnT I C復(fù)合物 與cTnT相同 AMI發(fā)生后其變化同CK MB 即4小時(shí)可檢測(cè)到升高 峰值在14 18小時(shí) 血中維持升高5 10天 主要是免疫法 cTnT和cTnI是目前心肌損傷最具特異性的標(biāo)志物 微小心肌損傷 minormyocardialdamageMMD 32 臨床意義 3 CK MB質(zhì)量 CK MB為CK的同工酶 主要存在于心肌細(xì)胞中 CK MB質(zhì)量指用免疫法測(cè)定CK MB酶蛋白的量 由于免疫抑制法有許多不足而逐漸被CK MB質(zhì)量測(cè)定所代替 在AMI發(fā)生后3 8小時(shí)即可在血中檢測(cè)到CK MB升高 9 30小時(shí)可達(dá)峰值 血中維持升高2 3天 CK MB的正常參考范圍依試劑的不同而不同 33 二 蛋白類(lèi)標(biāo)志物的測(cè)定 肌紅蛋白 心肌肌鈣蛋白 CK MB質(zhì)量均采用免疫學(xué)方法進(jìn)行測(cè)定 3 測(cè)定前的因素 血清存放條件及處理 1 測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化 單克隆抗體不一致 2 測(cè)定的不精確性 分析方法的變異大于生物學(xué)變異 不足 優(yōu)點(diǎn) 該方法抗干擾能力強(qiáng) 準(zhǔn)確度高 特別是CK MB的質(zhì)量分析大大提高了CK MB在診斷AMI時(shí)的準(zhǔn)確性 34 第三節(jié)心臟標(biāo)志物的選擇和評(píng)價(jià) 1 早期標(biāo)志物 Mb CK CK MB cTnT cT