心血管疾病合并糖代謝異常的PPT課件.ppt

心血管疾病合并糖代謝異常的管理原則 目錄 高血糖管理的首要原則 早篩查早治療心血管疾病合并糖代謝異常的藥物治療原則全面控制血糖心血管安全心血管收益 ShawJE etal Diabetologia42 1050 1999 ResnickHE etal DiabetesCare23 176 2000Barrett ConnerE etal DiabetesCare21 1236 1998 GenuthS etal DiabetesCare 2003 26 11 3160 7 高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn) 血糖升高與胰島功能改變早于糖尿病診斷 糖尿病時間 年 肥胖糖耐量受損糖尿病不能控制的高血糖 血糖 mg dL 相對功能 AdamGTabak Lancet June8 2009 冠心病的 警鐘 在糖尿病診斷之前已經(jīng)敲響 HuFB etal DiabetesCare2002 25 1129 34 臨床診斷糖尿病前后心肌梗死與卒中的風(fēng)險 在IGT階段大血管病變就已經(jīng)存在 糖尿病的自然病程 IGT 糖尿病 糖耐量正常 微血管并發(fā)癥 大血管并發(fā)癥 JankaHU FortschrMed1992 110 637 41 一級預(yù)防 二級預(yù)防 無癥狀并發(fā)癥少具有逆轉(zhuǎn)的可能 冠心病合并高血糖的流行病學(xué)研究國外研究 冠心病人群中高血糖的比例約為2 3國內(nèi)研究 冠心病人群中高血糖的比例約為80 高血糖對心血管的危害糖尿病是冠心病的等危癥負(fù)荷后高血糖與心血管疾病干預(yù)高血糖對心血管事件的影響IGT干預(yù)研究糖尿病干預(yù)研究冠心病合并高血糖患者血糖檢查方法及處理原則 冠心病患者高血糖診治中國專家共識 達(dá)到良好血糖控制的目標(biāo) HbA1c 6 5 除定期進行自我血糖監(jiān)測外 每3個月監(jiān)測一次HbA1c將積極控制血糖 血脂和血壓置于同等重要的位置盡可能將所有新診斷的糖尿病患者推薦給有糖尿病專業(yè)診療知識的組織治療包括胰島素抵抗在內(nèi)的病理生理異常 共識 十項建議 一 強化治療 在診斷后的6個月內(nèi)HbA1c 6 5 3個月后 如未達(dá)到HbA1c 6 5 的目標(biāo) 考慮藥物聯(lián)合所有診斷時HbA1c 9 的患者 立即開始聯(lián)合治療或注射胰島素聯(lián)合使用作用機制互補的口服抗糖尿病藥物多學(xué)科協(xié)作進行糖尿病治療 鼓勵患者接受疾病教育和自我護理 共同擔(dān)負(fù)血糖達(dá)標(biāo)職責(zé) 共識 十項建議 二 冠心病患者合并高血糖診治中國專家共識診療流程圖 冠心病 已知糖尿病 未知糖尿病 每個月至少檢測一次 空腹血糖與餐后2小時血糖每三個月檢測一次 HbA1c 急性冠狀動脈綜合征入院后病情穩(wěn)定時 常規(guī)行OGTT檢測出院三個月后 病情穩(wěn)定時 復(fù)查OGTT 有糖尿病癥狀 一次測空腹血糖 7 0mmol L 或隨機血糖 11 1mol L 可確診為糖尿病無糖尿病癥狀 兩次測空腹血糖 7 0mmol L 可確診為糖尿病 空腹血糖 7 0mmol L 常規(guī)行OGTT檢測 血糖異常血糖控制目標(biāo) 6 1mmol L靜脈應(yīng)用胰島素內(nèi)分泌科會診 空腹血糖受損 生活方式干預(yù)糖耐量低減 生活方式干預(yù) 也可藥物干預(yù) 如拜唐蘋 必要時內(nèi)分泌科會診 血糖正常半年查一次OGTT 穩(wěn)定性冠心病 新診斷糖尿病 內(nèi)分泌科會診 冠心病患者高血糖診治中國專家共識 提倡盡早發(fā)現(xiàn)冠心病合并高血糖人群 常規(guī)檢測空腹血糖當(dāng)空腹血糖 7mmol L 常規(guī)檢測OGTT已知糖尿病者 常規(guī)檢測餐后2小時血糖 三個常規(guī) ESC EASD EurHeartJ2007 28 88 136 已知糖尿病 篩查冠心病如果血糖控制差 HbA1c 7 咨詢糖尿病醫(yī)生 冠心病和糖尿病 主要診斷糖尿病 冠心病 主要診斷冠心病 糖尿病 未知冠心病 心電圖 心臟超聲 運動試驗 已知冠心病 心電圖 心臟超聲 運動試驗 陽性發(fā)現(xiàn) 咨詢心臟病醫(yī)生 未知糖尿病 OGTT血脂和血糖 HbA1c如果心肌梗死或急性冠脈綜合征目標(biāo) 血糖正常 正常 隨訪 不正常 咨詢心臟醫(yī)生 針對缺血治療 保守或介入 正常 隨訪 新診斷糖尿病或IGT 代謝綜合癥 咨詢糖尿病醫(yī)生 2007ESC EASD聯(lián)合指南冠心病與糖尿病診療流程圖 120 簡化OGTT試驗 方便易行 30 60 180 分鐘 試驗當(dāng)日早晨空腹靜脈取血后在5分鐘之內(nèi)飲入300毫升含75克葡萄糖的糖水 喝糖水后2小時再次抽取靜脈血查血糖 WorldHealthOrganization DiabetesMellitus ReportofaWHOStudyGroup Geneva WorldHealthOrg 1985 Tech Rep Ser no 727 OGTT能夠發(fā)現(xiàn)更多的高血糖人群 人群比例 0 20 40 60 80 100 OGTT OGTT 空腹血糖 空腹血糖 急診入院 擇期入院 漏診 漏診 OGTT OGTT 空腹血糖 空腹血糖 急診入院 擇期入院 0 20 40 60 80 100 漏診 漏診 人群比例 歐洲心臟調(diào)查僅檢查空腹血糖漏診2 3 中國心臟調(diào)查僅檢查空腹血糖漏診80 BartnikM etal EurHeartJ2004 25 1880 90 Da YiHu etal EuropeanHeartJournal2006 27 2573 2579 加強高危人群篩查 Areyouatriskfordiabetes America JBRuigeetal DiabetesCare 1997Apr 20 4 491 6 研究入選了NHANESII 第二次全國健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查 中164例糖尿病診斷為陽性和3220例糖尿病診斷陰性的人群 分析新診斷糖尿病患者中分別具有年齡 性別 種族 肥胖 久坐生活方式及糖尿病家族史等各種危險因素的例數(shù) 并據(jù)此編制糖尿病高危人群篩查問卷 經(jīng)隨機毛細(xì)血管血糖檢驗 敏感度為79 特異性65 高危人群篩查工具 FINnish糖尿病危險評分表 一 基線時未接受降糖藥物治療的35 64歲隨機群體 由國家藥品注冊確認(rèn)為接受藥物治療的2型糖尿病患者 經(jīng)過10年隨訪 進行多變量回歸分析危險因素的評分 并據(jù)此制定糖尿病危險評分表 經(jīng)檢驗其敏感性和特異性分別為81 和76 總分 10年內(nèi)發(fā)生糖尿病的危險為 小于7 低危 預(yù)計發(fā)病率為1 7 11 輕度升高 預(yù)計發(fā)病率為1 2512 14 中危 預(yù)計發(fā)病率為1 615 12 高危 預(yù)計發(fā)病率為1 3大于20 極高危 預(yù)計發(fā)病率為1 2 高危人群篩查工具 FINnish糖尿病危險評分表 二 具有下列兩項危險因素者屬于糖尿病高危人群 有糖尿病家族史高血壓肥胖妊娠糖尿病史巨大兒生育史 4kg 脂代謝紊亂年齡 40歲 中國住院患者糖尿病高危人群血糖篩查 CurrDiabetesRev 2007May 3 2 141 8 2002年 在41家醫(yī)院張貼高危人群篩查海報 18 000例患者接受篩查 Total patient Healthy IGT DM Guangzhou 10 4 585 2 854 592 1 139 62 13 25 Hangzhou 10 5 076 1 559 1 529 1 988 31 30 39 Beijing 11 5 166 2 631 452 2 083 51 9 40 Shanghai 10 3 810 2 289 516 1 005 60 14 26 Total 41 18 637 9 333 3 089 6 215 50 17 33 Patient Total hospital City SecinticEndocrinologyForeignMed Sci 2005 25 3 174 178 2002年中國住院病人血糖篩查結(jié)果 2007年ESC EASD新指南 關(guān)于提高高血糖診斷率的闡述 目錄 高血糖管理的首要原則 早篩查早治療心血管疾病合并糖代謝異常的藥物治療原則全面控制血糖心血管安全心血管收益 高血糖的構(gòu)成 RiddleMC DiabetesCare1990 13 676 686 血漿葡萄糖濃度 mg dl 06 0012 0018 0024 0006 00 時間 小時 餐后血糖遷移空腹高血糖正常 餐后狀態(tài)約占全天時間的2 3 早餐午餐晚餐 8 00am11 00am2 00pm5 00pm0 00am4 00am 為了解日間血糖波動情況而確定的每日采血時間 餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)空腹?fàn)顟B(tài) 23 ADA PostprandialBloodGlucose Diabetescare APRIL 4 2001 775 778 DiabetesCare2003 26 881 885 貢獻率 HbA1c 不同的HbA1c水平 不同血糖組分貢獻不同 HbA1c不能反映血糖變化的全貌 平均血糖水平相同 HbA1c水平相同 血糖波動情況不同 ESC EASDEurHeartJ2007 28 88 136 ESC EASD糖尿病 糖尿病前期和心血管病聯(lián)合指南推薦不同糖代謝狀態(tài)下的降糖藥 目錄 高血糖管理的首要原則 早篩查早治療心血管疾病合并糖代謝異常的藥物治療原則全面控制血糖心血管安全心血管收益 AllisonB NEJM september11 2008 1092 1095 最近 一些降糖藥物顯示出比預(yù)期更為嚴(yán)重的心血管風(fēng)險 FDA 上市的藥物也要再評價心血管安全性 降糖藥的心血管安全性 降糖藥與心血管有關(guān)的副作用低血糖水鈉潴留體重增加可能的心血管事件增加 低血糖患者心臟缺血事件明顯增加 美國19例72小時血糖檢測研究 DesouzaC etal DiabetesCare26 1485 1489 2003 P 0 01與高血糖和血糖正常期間事件數(shù)相比 全部事件 胸痛 心肌梗死 心電圖異常 發(fā)生事件數(shù) 低血糖 無快速波動的正常血糖 高血糖 低血糖患者冠心病死亡率顯著升高 以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究 FismanEZ etal EurJCardiovascPrevRehabil 2004 11 2 135 43 P 0 0001 死亡率 低血糖n 131 血糖正常n 9308 降糖藥物與低血糖 使用率 91 7 77 3 86 6 ACCORD研究不合理的降糖方案使肥胖患者體重增加 3種增加體重的降糖藥物使用率至少77 3 強化組近30 患者體重增加10kg以上 NEnglJMed2008 358 2630 33 1 ESC EASDGuidelinesondiabetes prediabetesandcadiovasculardiseases EurHeartJ2007 28 88 136 2 ADA Standardsofmedicalcareindiabetes DiabetesCare 2007Jan 30Suppl1 S4 S41 心血管疾病合并糖尿病患者需要無心血管禁忌的降糖藥 目錄 高血糖管理的首要原則 早篩查早治療心血管疾病合并高血糖的藥物治療原則全面控制血糖心血管安全心血管收益 各種降糖藥與心血管受益 STOP NIDDM StudytoPreventNon insulinDependentDiabetesMellitus降糖干預(yù)可以多早 在IGT階段進行血糖干預(yù)獲得心血管收益的啟示 納入9國 40個醫(yī)療中心的跨國研究加拿大德國奧地利西班牙以色列芬蘭挪威瑞典丹麥PrincipalInvestigator ChiassonJ L CDN SteeringCommittee JosseR CDN HanefeldM G LaaksoM Fin GomisR E Kar