藥師判斷性服務(wù)與“四查十對(duì)”.ppt

藥師判斷性服務(wù)與 四查十對(duì) 內(nèi)容提要 一 診斷和用藥不符為主的處方分析二 用法用量不當(dāng)為主的處方分析三 藥物間配伍禁忌及藥物體內(nèi)相互作用為主的處方分析四 增加ADR五 提高用藥水平的措施 藥房的窗口是藥品的出口 能否把好窗口這一關(guān) 直接影響到臨床的整體用藥 衛(wèi)生部2004年8月頒布實(shí)施新的 處方管理辦法 要求藥師審查處方要做到 四查十對(duì) 即判斷性服務(wù) 目前藥師在調(diào)劑藥品時(shí) 既要按 四查十對(duì) 快速 準(zhǔn)確地調(diào)配藥品 又要為病人作出較為詳細(xì)的用藥解釋 同時(shí)還要避免病人排隊(duì)等候 這確實(shí)是對(duì)藥師高水平藥學(xué)服務(wù)的要求 按照 處方管理辦法 管理標(biāo)準(zhǔn)要求 制訂藥師調(diào)劑處方工作程序 處方調(diào)配由調(diào)配組 2人 協(xié)調(diào)共同完成 審查藥品名稱 規(guī)格 數(shù)量 用法用量 藥師的判斷性服務(wù)重點(diǎn)在 四查十對(duì) 查處方 對(duì)科別 姓名 年齡 查藥品 對(duì)藥名 規(guī)格 數(shù)量 標(biāo)簽 查配伍禁忌 對(duì)藥品性狀 用法用量 查用藥合理性 對(duì)臨床診斷 核對(duì)后檢查用藥適宜性 過敏試驗(yàn)及結(jié)果 用藥與臨床診斷相符性 給藥途徑是否正確 處方中是否有重復(fù)用藥 是否有臨床意義的相互作用和配伍禁忌 發(fā)藥由藥師資格人員進(jìn)行用藥指導(dǎo) 包括用法 用量 注意事項(xiàng) 不良反應(yīng) 四查十對(duì) 是控制醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)及全程化的藥學(xué)服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量 達(dá)到早期干預(yù)藥品不良反應(yīng) 降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率 減少藥源性損害的目的 具有較大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益 四查十對(duì) 是不合理處方分析模式 藥師對(duì)每張?zhí)幏竭M(jìn)行查對(duì)是事前管理 藥師的判斷性服務(wù) 可以防止醫(yī)療事故 現(xiàn)以處方實(shí)例分析如下 一 診斷和用藥不符為主的處方分析 急診科患者張某 男 57歲臨床診斷 胃腸炎處方 對(duì)乙酰氨基酚片0 5 10片Sig 0 5必要時(shí)po分析 A 胃腸炎以惡心嘔吐 腹痛腹瀉為主要癥狀 選止吐劑 緩解平滑肌痙攣劑 止瀉劑等對(duì)癥處理 B 若伴有頭疼 發(fā)熱等癥狀 應(yīng)在診斷欄寫明 否則 僅診斷為胃腸炎而選用對(duì)乙酰氨基酚 與用藥不符 內(nèi)科患者陳某 男 30歲臨床診斷 失眠癥處方 丙戊酸鈉片0 2 100Sig 0 2tidpo分析 A 本藥為廣譜抗癲癇藥 雖有抑制r氨基丁酸 GABA 作用 但未見報(bào)道用于失眠癥 B 本藥不良反應(yīng)較多 如消化道反應(yīng) 肝腎損害及血細(xì)胞減少 這與常用的催眠劑苯二氮卓類安全有效性比較 明顯不占優(yōu)勢(shì) C 失眠治療首選苯二氮卓類 分為唑侖類 氯氮卓類 且有新一類催眠劑 唑吡坦 等 交替使用可提高療效 減少依賴性 故認(rèn)為丙戊酸鈉片用于失眠癥不妥 皮膚科患者周某 男 33歲臨床診斷 濕疹處方 頭孢妥侖匹酯片0 1 10片 3盒Sig 0 2qdpo分析 A 本品使用說明書中適應(yīng)證不包括濕疹 且有可能引起皮疹等不良反應(yīng) B 本品半衰期為1 3h 使用說明書要求bid 處方qd給藥 用法不妥 本品為酯化物 餐后服用生物利用度高 宜飯后服用 藥師應(yīng)作補(bǔ)充交待 C 本品為第三代口服頭孢菌素類 對(duì)因濕疹等原因引起的皮膚感染可選用 故若患者為濕疹繼發(fā)皮膚感染 則可以選用 但醫(yī)師應(yīng)寫明診斷為皮膚感染便于藥師審查 兒科患者陳某 男 9歲臨床診斷 咽 扁桃體炎處方 0 9 氯化鈉注射液250ml林可霉素0 6Sig ivgtt qd 2次分析 A 咽 扁桃體炎按 內(nèi)科學(xué) 第6版治療方法 首選青霉素類 若患者青霉素有過敏史 次選大環(huán)內(nèi)酯類或一代頭孢菌素類 林可霉素未被選用 B 林可霉素的不良反應(yīng)較多 如胃腸道反應(yīng) 過敏反應(yīng) 肝毒性 少數(shù)可見中性粒細(xì)胞下降及血小板下降 本例患兒年僅9歲 尤應(yīng)引起注意 C 林可霉素靜脈給藥半衰期4 0h 臨床用藥須知 及本品使用說明書均要求應(yīng)q8h或q12h給藥 本處方qd給藥不妥 急診科患者黃某 男 50歲臨床診斷 上呼吸道感染處方 0 9 氯化鈉注射液250ml青霉素G鈉鹽800萬u 2次Sig ivgtt qd皮試 分析 A 上感多由病毒感染引起 少數(shù)也可由細(xì)菌引起或由病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染 是否為細(xì)菌感染應(yīng)查局部病灶是否相符且檢查血常規(guī) 由此權(quán)衡是否必要應(yīng)用抗生素 若合并病毒感染 還應(yīng)使用抗病毒藥物 B 青霉素G鈉鹽半衰期僅為30min 且抗菌藥后效應(yīng) PAE 短 若靜脈給藥 即使考慮患者依從性 至少應(yīng)bid給藥 qd顯然不妥 且本例抗菌藥物僅用2d 療程偏短 C 考慮到上感患者多門診治療 若確診為G 菌感染且程度較輕者 可試用每日序貫療法 即青霉素G鈉鹽第一次給予靜脈滴注后 每隔6 8h分別給予第二次和第三次口服青霉素類 如阿莫西林 以完成每日藥物治療 待癥狀體征控制后 改為口服青霉素類序貫療法3 5d為宜 D 皮試 醫(yī)生處方應(yīng)該寫中文 陰性 保證出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí) 病人不懷疑醫(yī)療文書更改 二 用法用量不當(dāng)為主的處方分析 賴某 女 23歲臨床診斷 外傷處方 頭孢拉定膠囊0 25 20粒 3盒Sig 0 5tid po分析 A 外傷感染的預(yù)防用藥 一般應(yīng)該選擇廣譜抗生素 B 因本品口服制劑消除半衰期小于1h 且?guī)缀鯖]有抗菌藥后效應(yīng) PAE 屬時(shí)間依賴型抗生素 為確保該制劑療效 應(yīng)q6h服用 這一點(diǎn)無論是藥品使用說明書及最新的藥學(xué)專著均為統(tǒng)一要求 盧某 女 35歲臨床診斷 小乳癥術(shù)后處方 5 葡萄糖注射液250ml酚磺乙胺注射液2 0Sig ivgttqd氧氟沙星注射劑100mlSig ivgttqd 分析 A 酚磺乙胺靜脈給藥后1h達(dá)峰濃度 維持4 6h 常規(guī)用法 手術(shù)期止血每天2 3次 每次0 25 0 75 故即使每日1次大劑量 也不能明顯延長(zhǎng)止血時(shí)間 給藥6h后作用漸消 建議 酚磺乙胺按每4 6h重復(fù)靜脈給藥一次或轉(zhuǎn)為口服片劑維持止血作用為宜 B 小乳癥手術(shù)通常為清潔手術(shù) 用氧氟沙星注射劑抗菌預(yù)防給藥 是否必要 應(yīng)對(duì)醫(yī)師提示 氧氟沙星注射劑100ml 未寫明含量 霍某 女 43歲臨床診斷 盆腔炎處方 5 葡萄糖注射液250ml酚磺乙胺注射液1 0維生素C1 0Sig ivgttqd 0 9 氯化鈉注射液250ml林可霉素注射液1 8g 3dSig ivgttqd替硝唑注射液100ml 3dSig ivgttqd 分析 A 酚磺乙胺用法不妥 理由同本類例2 B 林可霉素半衰期4h qd給藥難以維持最低抗菌血藥濃度 故至少應(yīng)bid給藥 一次性給藥1 8g劑量過大 因1次大劑量致死的個(gè)案國(guó)內(nèi)已報(bào)道多例 增加不良反應(yīng)的幾率 應(yīng)密切注意觀察 建議1次用0 6 1 2g為妥 也可采用序貫療法 靜滴給藥后可每隔6h口服克林霉素常釋制劑 一次給藥0 15 0 3 食物不影響其吸收 師某 男 23歲臨床診斷 皰疹處方 氯化鈉注射液0 9 250ml阿昔洛韋注射液0 5 2Sig ivgttbid阿昔洛韋0 1 30片 3盒Sig 0 3bidpo 分析 A 阿昔洛韋口服和靜脈注射兩種劑型聯(lián)合用藥 存在重復(fù)使用 容易導(dǎo)致急性腎衰 B 阿昔洛韋口服吸收后半衰期為2 5h 應(yīng)每日5次給藥 至少每日3次給藥 每日2次口服給藥不足以維持24h有效抗病毒療效 宋某 男 18歲臨床診斷 支氣管炎處方 0 9 氯化鈉注射液250ml頭孢拉定注射液3 0利巴韋林注射液0 5Sig ivgttqd 3天 分析 A 支氣管炎主要病原體是病毒和細(xì)菌可能混合感染才有必要抗病毒與抗菌藥同用 B 頭孢拉定靜脈給藥至少bid 利巴韋林靜滴或口服半衰期均為0 52h 靜滴應(yīng)bid給藥 口服應(yīng)每天3 4次 C 支氣管炎抗感染療程3d 偏短 癥狀 體征改善后應(yīng)改為口服頭孢拉定序貫療法用3 5d為妥 三 藥物間配伍禁忌及藥物體內(nèi)相互作用為主的處方分析 喬某 女 30歲診斷 膽汁反流性胃炎處方 奧美拉唑膠囊 莫沙必利片 環(huán)酯紅霉素片 甲硝唑片 復(fù)方消化酶膠囊 分析 A 復(fù)方消化酶膠囊含有8種消化酶 其中蛋白酶在胃液分泌多時(shí)活性高 奧美拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑 使胃液分泌減少 故在發(fā)藥交代應(yīng)該建議奧美拉唑晨起空腹及晚睡前服 復(fù)方消化酶膠囊應(yīng)三餐時(shí)服 B環(huán)酯紅霉素及復(fù)方消化酶均在腸道崩解 溶出 若同服 前者對(duì)后者中胰酶有破壞作用 而后者減弱前者的抗菌活力 故在發(fā)藥交代應(yīng)該環(huán)酯紅霉素餐前空腹服用可避免 C 環(huán)酯紅霉素 甲硝唑均有肝毒性 故在發(fā)藥交代應(yīng)提醒患者注意肝功變化 尤其有肝病史者 劉某 男 29歲臨床診斷 前列腺炎處方 左氧氟沙星膠囊 碳酸氫鈉片 多西環(huán)素片 特拉唑嗪片 云南白藥膠囊分析 A 碳酸氫鈉可堿化尿液 當(dāng)尿液pH過高時(shí) 可發(fā)生左氧氟沙星結(jié)晶尿 B 與抑酸劑同服 由于胃內(nèi)pH增高 使多西環(huán)素 左氧氟沙星吸收減少 抗菌活性下降 向某 男 45歲臨床診斷 缺項(xiàng) 經(jīng)過了解是腸炎處方 0 9 氯化鈉注射液250ml阿米卡星0 2山茛菪堿10mg克林霉素0 6Sig ivgttqd 3天 分析 A 克林霉素與抗蠕動(dòng)藥 山茛菪堿 聯(lián)用 可延遲結(jié)腸內(nèi)毒素排出 對(duì)機(jī)體不利 B 克林霉素與阿米卡星聯(lián)用 加重神經(jīng)肌接頭阻滯毒性 四 增加ADR 潘某 女 30歲臨床診斷 非淋菌性尿道炎處方 交沙霉素片 強(qiáng)力霉素片 斯皮仁諾膠囊三者聯(lián)合服用 分析 A以上3種藥物均有肝毒性 聯(lián)用后更應(yīng)注意患者肝功能情況 若有肝功常應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥 B 食物對(duì)交沙霉素吸收有影響 應(yīng)空腹給藥 食物對(duì)強(qiáng)力霉素吸收影響較小 考慮其對(duì)消化道的刺激 故餐后服用 斯皮仁諾餐后服用可提高其生物利用度 王某 男 34歲臨床診斷 缺項(xiàng) 經(jīng)過了解是胃炎處方 西咪替丁聯(lián)用克林霉素 分析 A 二者皆有神經(jīng)肌肉接頭阻滯的毒性 聯(lián)用毒性累加 B 胃炎用克林霉素不符合治療常規(guī) 韋某 女 31歲臨床診斷 缺項(xiàng) 經(jīng)了解是妊娠高血壓綜合征并支氣管哮喘急性發(fā)作處方 0 9 氯化鈉注射液500ml慶大霉素注射液24萬uSig ivgttqd 25 葡萄糖注射液250ml25 硫酸鎂注射液10mlSig ivgttqd 2 分析 A 慶大霉素與硫酸鎂均有神經(jīng)肌肉接頭阻滯毒性 兩者聯(lián)合毒性增加 應(yīng)防止患者因呼吸肌麻痹引起的呼吸障礙 B 鎂與慶大霉素合用時(shí) 可使慶大霉素與血漿蛋白的結(jié)合率下降 慶大霉素活性此時(shí)明顯提高 毒性增大 C 慶大霉素對(duì)胎兒的耳產(chǎn)生毒性作用 整個(gè)妊娠期禁用慶大霉素 建議禁止兩者聯(lián)用 患者 男性 47歲臨床診斷 感冒 發(fā)熱處方 0 9 氯化鈉注射液250ml頭孢哌酮 舒巴坦3 0gSig ivgttqd 2 分析 審查處方藥師發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)飲酒 處方退修 醫(yī)生認(rèn)為沒關(guān)系 密切觀察就可以并重新簽名確認(rèn) 藥師告訴護(hù)士應(yīng)該嚴(yán)密觀察病人 可能出現(xiàn)的戒酒硫樣反應(yīng)表現(xiàn) 結(jié)果 輸入藥液30min 患者出現(xiàn)頭暈 頭痛 寒戰(zhàn) 心痛伴有呼吸急促 查體 T38 0 P92次 min R20次 min BP110 75mmHg 神清 面部潮紅 雙肺呼吸音清晰 未聞及明顯干濕羅音 心音正常 率齊 未聞及雜音 醫(yī)生給予地塞米松10mg和能量合劑加入5 葡萄糖注射液中靜滴 急診留觀 吸氧 癥狀逐漸減輕 生命體征穩(wěn)定后離開急診科 五 提高用藥水平的措施 必須提高藥師的判斷性服務(wù)能力按 四查十對(duì) 模式審查處方 較以往的 三查七對(duì) 要求提高 增加了查用藥合理性 對(duì)臨床診斷 藥師不僅要熟悉藥物 還需了解臨床知識(shí) 同時(shí)注意與醫(yī)師的溝通技巧 并做好對(duì)等候患者的解釋 應(yīng)建立藥師審查處方考評(píng)制度 減少事后點(diǎn)評(píng) 提高審查處方的工作質(zhì)量 保證用藥安全 使藥師群體向知識(shí)型服務(wù)轉(zhuǎn)化 不僅局限于少數(shù)臨床藥師 這樣更有利于加速藥師職業(yè)的健康發(fā)展 藥師前瞻性的判斷性服務(wù)能力會(huì)對(duì)合理用藥評(píng)估及用藥警戒產(chǎn)生重大影響 四查十對(duì) 是臨床藥學(xué)工作的重點(diǎn)和藥師參與治療病人的切入點(diǎn) 它不但要求藥師提高業(yè)務(wù)素質(zhì) 加強(qiáng)自身磨練和修養(yǎng) 還要求藥師將社會(huì)需求與提高自身價(jià)值結(jié)合起來 承擔(dān)起臨床藥學(xué)發(fā)展和醫(yī)院藥師的重任 藥師在調(diào)配處方藥品時(shí)能夠進(jìn)行前瞻性合理用藥評(píng)估及用藥警戒的判斷性服務(wù)是早期防范用藥錯(cuò)誤和藥源性疾病最有效措施 合理用藥是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)及理論為基礎(chǔ) 安全 有效 經(jīng)濟(jì) 適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?基于上述問題 為更好的與臨床配合提高醫(yī)療水平 為患者提供安全有效的藥物 藥師的判斷性服務(wù)可以采取以下措施 1 判斷性服務(wù)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正 審查中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系 請(qǐng)予更正 2 權(quán)衡利弊綜合分析判斷 在醫(yī)療實(shí)踐中一些藥物之間存在著不良的藥物相互作用 但因治療需要必須合在一起使用 此時(shí)則應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行判定 對(duì)必須合用 而合用后毒副作用增加的藥物應(yīng)嚴(yán)格控制劑量 如地高辛與螺內(nèi)酯合用則必須嚴(yán)格審查控制地高辛的使用劑量 以防毒性增加 3 配合治療合理建議 對(duì)于一些長(zhǎng)期應(yīng)用易出現(xiàn)不良反應(yīng)而臨床又必須長(zhǎng)期服用的藥物 如長(zhǎng)期應(yīng)用奇諾力與強(qiáng)地松可加重胃潰瘍 我們則建議臨床加入胃黏膜保護(hù)劑或抑酸劑 以加強(qiáng)對(duì)胃腸的保護(hù) 對(duì)于一些使用時(shí)間過長(zhǎng)的 易引起不良反應(yīng)的藥物及時(shí)提醒臨床適時(shí)停藥 4 集中總結(jié)共同討論判斷 對(duì)于一些問題較集中的科室