急性左心衰的治療原則.ppt

急性左心衰的治療原則 峨山縣人民醫(yī)院內(nèi)二科趙水玲2017年8月29日 急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著 急驟降低導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征 臨床上多見(jiàn)的是急性左心衰 以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)的是危急重癥 搶救是否及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān) 急性左心衰的定義 1 與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死 乳頭肌梗死斷裂 室間隔破裂穿孔等 2 感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔 腱索斷裂所致瓣膜急性反流 3 其他高血壓心臟病血壓急劇升高 原有心臟病的基礎(chǔ)上快速心律失?；驀?yán)重緩慢心律失常 輸液過(guò)多過(guò)快等 病因 主要病理生理基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱 或左室瓣急性反流 心排血量急劇減少 左室舒張末壓 LVEDP 迅速升高 肺靜脈回流不暢 由于肺靜脈壓快速升高 肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫 病理生理 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難 呼吸頻率達(dá)每分鐘30 40次 強(qiáng)迫坐位 面色灰白 發(fā)紺 大汗 煩躁 同時(shí)伴頻繁咳嗽 咳粉紅色泡沫樣痰 極重者可因腦缺氧而神志模糊 發(fā)病開(kāi)始可有一過(guò)性血壓升高 病情如不緩解 血壓可持續(xù)下降直至休克 聽(tīng)診時(shí)兩肺滿布濕羅音和哮鳴音 心尖部第一心音減弱 頻率快 同時(shí)有舒張?jiān)缙诘?心音而構(gòu)成奔馬律 肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn) 臨床表現(xiàn) 胸部X線顯示 早期間質(zhì)水腫時(shí) 上肺靜脈充盈 肺門血管影模糊 小葉間隔增厚 肺水腫時(shí)表現(xiàn)為蝶形肺門 嚴(yán)重肺水腫時(shí) 為彌漫滿肺的大片陰影 輔檢 支氣管哮喘 多見(jiàn)于青少年有過(guò)敏史 發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音 咳出白色粘痰后呼吸困難常可緩解 測(cè)定血漿BNP水平對(duì)鑒別心源性哮喘和支氣管哮喘有重要參考價(jià)值 鑒別診斷 1 體位 患者取坐位 雙腿下垂 以減少靜脈回流 2 吸氧 立即高流量鼻管給氧 對(duì)病情嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓 CPAP 或雙水平氣道正壓 BiPAP 給氧 使肺泡內(nèi)壓增加 一方面可以使氣體交換加強(qiáng) 另一方面可以對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透 3 嗎啡 嗎啡3 5mg靜脈注射不僅可以使患者鎮(zhèn)靜 減少躁動(dòng)所帶來(lái)的額外的心臟負(fù)擔(dān) 同時(shí)也具有小血管舒張的功能而減輕心臟負(fù)荷 必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)一次 共2 3次 老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射 治療 一 4 快速利尿 呋塞米20 40mg靜注 于2分鐘內(nèi)推完 10分鐘內(nèi)起效 可持續(xù)3 4小時(shí) 4小時(shí)后可重復(fù)一次 除利尿作用外 本藥還有靜脈擴(kuò)張作用 有利于肺水腫緩解 5 血管擴(kuò)張劑以硝酸甘油 硝普鈉或rhBNP靜脈滴注 1 硝酸甘油 擴(kuò)張小靜脈 降低回心血量 使LVEDP及肺血管壓降低 患者對(duì)本藥的耐受量個(gè)體差異很大 可先10ug min開(kāi)始 然后每10分鐘調(diào)整一次每次增加5 10ug 以收縮壓達(dá)到90 100mmhg為度 治療 二 2 硝普鈉 為動(dòng) 靜脈擴(kuò)張劑 靜注后2 5分鐘起效 起始劑量0 3ug kg min 滴入 根據(jù)血壓逐步增加劑量 最大量可用至5ug kg min 維持量為50 100ug min 硝普鈉為氰化物 用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過(guò)24小時(shí) 3 重組人腦鈉肽 rhBNP 為重組的人BNP 具有擴(kuò)管 利尿 抑制RASS和交感活性的作用 治療 三 6 正性肌力藥 1 多巴胺 小劑量多巴胺 2ug kg min 可增加心肌收縮力和心輸出量 均有利于改善AHF的病情 但 5ug kg min 的大劑量iv時(shí) 因可興奮 受體而增加左室后負(fù)荷和肺動(dòng)脈而對(duì)患者有害 2 多巴酚丁胺 可增加心輸出量 起始劑量2 3ug kg min 可根據(jù)尿量和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量 最高可用至20ug kg min 多巴酚丁胺可使心律失常發(fā)生率增加 應(yīng)特別注意 治療 四 3 磷酸二酯酶抑制劑 PDEI 米力農(nóng)為III型PDEI兼有正性肌力及降低外周血管阻力的作用 AHF在擴(kuò)管利尿的基礎(chǔ)上短時(shí)間應(yīng)用米力農(nóng)可能取得較好療效 起始25ug kg于10 20min推注 繼以0 375 0 75ug kg min 速度滴注 7 洋地黃類藥物可考慮用毛花苷C靜脈給藥 最適合用于有心房纖顫伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者 首劑可給0 4 0 8mg 2小時(shí)后可酌情再給0 2 0 4mg 治療 五 8 機(jī)械輔助治療主動(dòng)脈球囊反搏 IABP 和臨時(shí)心肺輔助系統(tǒng) 對(duì)極危重患