慢性咳嗽的中醫(yī)診治及特色治療ppt課件

慢性咳嗽的中醫(yī)診治及特色治療 1 咳嗽 咳嗽是臨床上的一種常見病癥 特別是胸部X線無明顯異常的慢性咳嗽 約占呼吸專科門診的20 30 臨床上誤診誤治率高 給患者的工作 生活和學(xué)習(xí)帶來嚴(yán)重困擾 古人對治療咳嗽多存戒懼之心 張三錫言 百病為咳嗽難醫(yī) 2 國際診治現(xiàn)狀 慢性咳嗽是常見的臨床癥狀 明顯影響患者的生活及生命質(zhì)量 其發(fā)病率很高 自1977年美國Irwin教授發(fā)表第一篇有關(guān)慢性咳嗽的綜述以來 各國越來越重視慢性咳嗽的診治 同時(shí)亦開展了一些流行病學(xué)調(diào)查 涉及慢性咳嗽的危險(xiǎn)因素 發(fā)病率 病因診斷及生命質(zhì)量調(diào)查等 歐美 日本和中國相繼制定了慢性咳嗽的診治指南 3 國內(nèi)狀況 近年來 隨著城市工業(yè)化進(jìn)程的加快 空氣污染日趨嚴(yán)重 以及人們物質(zhì)生活的提高和豐富 肥甘厚膩之品攝入的增多 加之四時(shí)天氣的變化無常 慢性咳嗽的發(fā)病率逐步增高 導(dǎo)致慢性咳嗽的常見病因有 咳嗽變異型哮喘 上氣道咳嗽綜合征 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和胃 食管反流性咳嗽 以上病因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70 95 咳嗽是影響生活質(zhì)量和醫(yī)療花費(fèi)的重要因素 4 咳嗽的分類 根據(jù)咳嗽時(shí)間的長短可分為急性 亞急性和慢性咳嗽三種類型 急性者 咳嗽時(shí)間在3周之內(nèi) 亞急性者 3周至8周 慢性者 則超過8周 中國咳嗽指南將慢性咳嗽定義為以咳嗽為惟一癥狀或主要癥狀 時(shí)間超過8周 胸部X線檢查無明最異常者稱為慢性咳嗽 5 中醫(yī)學(xué)對慢性咳嗽的研究現(xiàn)狀 6 咳嗽的中醫(yī)認(rèn)識 咳嗽是因邪犯肺系 肺失宣肅 肺氣上逆所致的以咳嗽為主要癥狀的一組病癥 它既是一個(gè)癥狀 又可是獨(dú)立的一種疾病 有聲無痰為咳 有痰無聲為嗽 有痰有聲稱為咳嗽 臨床上多痰 聲并見 故以咳嗽并稱 7 咳嗽的分類 1 咳嗽之名始見于 黃帝內(nèi)經(jīng) 并以臟腑命名 分為肺咳 肝咳 心咳 脾咳等 認(rèn)為 五臟六腑皆令人咳 非獨(dú)肺也 靈樞 邪氣臟腑病形篇 中 形寒飲冷則傷肺 隋代巢元方 諸病源候論 咳嗽候 有十咳之稱 除五臟咳外 尚有風(fēng)咳 寒咳 膽咳 厥陰咳等 8 明代朱棣 普濟(jì)方 咳嗽門 諸咳嗽 則分熱嗽 冷嗽 肺氣嗽和飲氣嗽四種 張介賓執(zhí)簡馭繁 將咳嗽分為外感 內(nèi)傷兩大類 景岳全書 言 咳嗽之要 止惟二證 何為二證 一曰外感 一曰內(nèi)傷 而盡之矣 9 慢性咳嗽 慢性咳嗽屬于中醫(yī)學(xué) 久咳 內(nèi)傷咳嗽 五臟咳 等疾病范疇 病位主要在肺 與肝 脾 腎 心 胃等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān) 內(nèi)傷咳嗽是指飲食肥甘厚味 飲酒過度 外感咳嗽久治不愈 勞累過度等引起的咳嗽 一般病程較長 反復(fù)發(fā)作并有其他臟器的損傷 故我們所說的慢性咳嗽多屬此類 10 咳嗽的分類 2 隨著自然和社會環(huán)境的變化 咳嗽發(fā)病率逐漸上升 嚴(yán)重影響人民健康 近年來對咳嗽的病因病機(jī)及治療方法認(rèn)識上不斷深入 豐富了咳嗽證治內(nèi)容 咳嗽的病因已不局限于外感與內(nèi)傷 目前更重視環(huán)境因素及鼻 咽喉疾病所致咳嗽 病理機(jī)制也有所創(chuàng)新 重視風(fēng)邪犯肺 邪熱結(jié)咽 胃氣上逆 肝火犯肺 諸臟先傷后傳于肺和外感內(nèi)傷互為因果等 11 治療原則 咳有外邪為患 也有內(nèi)傷之異 或兼而有之 治隨證出 法從候來 除止咳之外 尚有散寒 清熱 潤燥 疏風(fēng) 緩急 宣肺 化痰 利咽 降逆 瀉肝 養(yǎng)陰等法 12 辨證論治 1 從肺論治 2 從肝論治 3 從心論治 4 從脾論治 5 從腎論治 13 1 從肺論治 從肺論治 其可分為有痰咳嗽和無痰咳嗽 無痰宜養(yǎng)陰潤燥 化痰止咳之藥以防止因潤燥而生痰 如瓜蔞 貝母 百部 天花粉 蘆根 紫菀 款冬花等 有痰咳嗽宜祛痰燥濕作用較佳之藥物 如熱咳宜前胡 竹茹 竹瀝 冬瓜仁 枇杷葉 桔梗 貝母及瓜蔞 寒咳宜法半夏 白前 杏仁及三子養(yǎng)親湯 14 2 從肝論治 從肝論治 治宜疏肝解郁 順氣化痰止咳 四逆散酌加枇杷葉 浮海石 綠萼梅降逆之品 索醫(yī)寶鑒 以蘇子降氣湯 加味四七湯治之 亦可選用 肝火上炎 灼傷肺陰 會出現(xiàn)咳嗽 咽干 痰咯不爽 胸脅脹滿等癥 即 木火刑金 景岳全書 血證 曰 肺屬金清肅之臟 凡金被火刑 則為嗽 15 3 從心論治 從心論治 心病傳肺 主要表現(xiàn)在 火盛乘金 心火熾盛 灼傷肺陰所致 如喻嘉言在 醫(yī)門法律 中強(qiáng)調(diào)指出 相火從下而上 挾君火之威而刑其肺上下合邪 為患最烈 心陽虛 瘀血互結(jié)而致心悸 咳嗽 氣促不寧者 治予補(bǔ)坎益離丹以溫補(bǔ)心陽等 16 4 從脾論治 從脾論治 脾主運(yùn)化 如果脾運(yùn)化功能不正常 或脾陽不足 無力運(yùn)化水濕 聚濕生痰 痰濕阻肺 肺失宣降而至咳嗽 古人有云 脾為生痰之源 肺為貯痰之器 臨床上多以咳痰清稀 因痰而咳 便溏等為主要表現(xiàn) 治宜健脾燥濕 化痰止咳 選用燥濕之平胃散合化痰之二陳湯 17 5 從腎論治 醫(yī)述 咳嗽 謂 肺金之虛 多由腎水之涸 而腎與肺又屬子母之臟呼吸相應(yīng) 金水相生 若陰損于下 陽孤于上 肺苦于燥 則咳不已 是咳雖在肺 而實(shí)在腎 腎主水 總司人體的水液代謝 又主氣化 納氣 若腎的氣化功能失常 則水液代謝不能正常運(yùn)行 則水濁內(nèi)生 化生痰飲 上輸于肺 則發(fā)咳嗽 腎氣虛 不能納氣 則肺氣無根 上逆也為咳或喘 18 慢性咳嗽的中醫(yī)診療方案 19 一 中西醫(yī)病名診斷 中醫(yī)病名 慢性咳嗽病西醫(yī)病名 慢性咳嗽 20 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照 中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南 咳嗽ZYYXH T4 2008 中華中醫(yī)藥學(xué)會 2008年 及 咳嗽中醫(yī)診療專家共識 中華中醫(yī)藥學(xué)會 2011年 1 咳嗽 咯痰或無痰 2 病程 8周 3 由外感反復(fù)發(fā)作或臟腑功能失調(diào)引起 可伴有其他臟腑功能失調(diào)的癥狀 21 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照 咳嗽的診斷與治療指南 中華醫(yī)學(xué)會 2009年 屬于慢性咳嗽的患者 1 病程 咳嗽時(shí)間 8周 22 主要病因 咳嗽變異性哮喘 CVA 上氣道咳嗽綜合征 UACS 又稱PNDS 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 EB 胃食管反流性咳嗽 GERC 23 癥狀 咳嗽 有痰或無痰 有時(shí)呈刺激性干咳 可伴有咽癢 對異味 冷空氣 油煙等敏感 或胸骨后燒灼感或反酸 噯氣 或鼻塞 鼻后滴流感 24 輔助檢查或體征 1 胸部X線檢查無明顯病變 肺通氣功能大致正常 咳嗽變異性哮喘CVA 患者支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或PEF變異率 20 上氣道咳嗽綜合征UACS 變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫 鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕 非變應(yīng)性鼻炎鼻黏膜多表現(xiàn)為粘膜肥厚或充血樣改變 部分患者口咽部粘膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物 變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽部黏膜蒼白或水腫 非變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽部黏膜充血或 和淋巴濾泡增生 25 輔助檢查或體征 2 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎EB 痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例 2 5 排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病 胃食管反流性咳嗽GERC 食管24pH值監(jiān)測Demeester積分 12 70 和或SAP 75 5 排除其它原因引起的慢性咳嗽 26 中醫(yī)證候診斷 1 風(fēng)盛攣急證2 風(fēng)痰襲竅證3 胃氣上逆證4 肝火犯肺證 27 風(fēng)盛攣急證 咽癢 癢即咳嗽 或嗆咳陣作 氣急 遇外界寒熱變化 異味等因素突發(fā)或加重 多見夜臥晨起咳劇 呈反復(fù)性發(fā)作 舌苔薄白 脈弦滑 28 風(fēng)痰襲竅證 咳嗽反復(fù)發(fā)作 咳痰 鼻癢 連續(xù)噴嚏 鼻塞 流涕 頻繁清嗓 咽后黏液附著 鼻后滴流感 或咽癢 咽部異物感或燒灼感 舌紅苔薄白 脈弦滑 29 胃氣上逆證 陣發(fā)性嗆咳 氣急 咳甚時(shí)嘔吐酸苦水 日間或直立位癥狀加重 平素上腹部不適 常伴噯腐吞酸 嘈雜或灼痛 舌紅 苔白膩 脈弦弱 30 肝火犯肺證 上氣咳逆陣作 咳時(shí)面紅目赤 咳引胸痛 可隨情緒波動增減 煩熱咽干 常感痰滯咽喉 咯之難出 量少質(zhì)黏 或痰如絮條 口干口苦 胸脅脹痛 舌質(zhì)紅 苔薄黃少津 脈弦數(shù) 31 主要治療方法 1 辨證口服中藥湯劑2 針灸3 穴位貼敷4 刮痧 拔罐 砭石療法5 其他療法 32 1 辨證口服中藥湯劑 1 風(fēng)盛攣急證治法 疏風(fēng)宣肺 解痙止咳 推薦方藥 蘇黃止咳湯加減 炙麻黃 蟬蛻 紫蘇葉 紫蘇子 前胡 五味子 牛蒡子 枇杷葉 地龍 加減 偏于寒者 加細(xì)辛 干姜以溫化寒飲 偏于熱者 加金蕎麥 黃芩以清熱化痰 體虛者 加太子參 山萸肉以益氣養(yǎng)陰 兼瘀者 加赤芍 丹參以化瘀通絡(luò) 33 2 風(fēng)痰襲竅證 治法 疏風(fēng)通竅 利咽止咳 推薦方藥 過敏煎加減 銀柴胡 防風(fēng) 烏梅 五味子 僵蠶 蟬蛻 桔梗 射干 白芷 辛夷 加減 痰熱甚者 可加竹瀝 天竺黃 竹茹以清熱化痰 久病脾虛 酌加黨參 白術(shù)以益氣健脾 34 3 胃氣上逆證 治法 降濁化痰 和胃止咳 推薦方藥 旋覆代赭石湯合半夏瀉心湯加減 旋覆花 赭石 法半夏 黨參 干姜 黃芩 黃連 枇杷葉 加減 若呃逆 泛酸較重者加吳茱萸 煅 瓦楞以降逆制酸 痰多者加浙貝母 紫菀以化痰止咳 35 4 肝火犯肺證 治法 清肺瀉熱 化痰止咳 推薦方藥 黃芩瀉白散合黛蛤散加減 桑白皮 地骨皮 黃芩 青黛 海蛤殼 梔子 牡丹皮 浙貝母 加減 胸痛配郁金 絲瓜絡(luò)以理氣和絡(luò) 火郁傷津 咽燥口干 咳嗽日久不減 酌加酌加北沙參 麥冬 天花粉 訶子以養(yǎng)陰生津斂肺 36 2 針灸 根據(jù)病情可選擇主穴 肺俞 中府 列缺 太淵 天突 合谷 風(fēng)盛攣急證 加風(fēng)門 外關(guān) 風(fēng)痰襲竅證 加迎香 廉泉 胃氣上逆證 加中脘 內(nèi)關(guān) 肝火犯肺證 加行間 魚際 實(shí)證針用瀉法 虛證針用平補(bǔ)平瀉 37 3 穴位貼敷 根據(jù)病情可辨證使用疏風(fēng)宣肺 止咳化痰藥敷貼胸背部腧穴 可選 天突 膻中 肺俞 定喘 風(fēng)門 脾俞等 38 4 刮痧 拔罐 砭石療法 用刮痧油涂擦后背膀胱經(jīng) 督脈 用刮痧板反復(fù)刮 擦 以微現(xiàn)紅瘀為度 可配合大杼 肺俞 定喘 風(fēng)門 脾俞等部位拔罐 砭石治療 39 5 其他療法 根據(jù)臨床情況可選用針刺手法治療儀治療 40 藥物使用注意事項(xiàng) 41 關(guān)于收澀藥的使用 醫(yī)學(xué)法律 言 凡邪盛咳頻 斷不可用收澀藥 咳久邪衰 其勢不脫 方可澀之 所謂邪盛 是指表證未罷 痰濁未清 所謂邪衰 其勢不脫 是指外無寒熱表邪 內(nèi)無痰濁留戀 而咳嗽仍劇 此時(shí)若加入收斂之五味子 因其斂肺補(bǔ)腎 益氣生津止咳 而與久咳肺損者尤為合拍 42 化痰 故凡屬痰滯而引起的咳嗽 當(dāng)以化痰為先 治痰講究動靜結(jié)合 動 指宣肺祛痰類藥物 有溫宣與清宣之分 溫宣多用紫苑 桔梗 杏仁 細(xì)辛等 清宣多用桑葉 竹茹 蚤休 浙貝等 靜 多指柔潤甘淡之品 用于健脾化痰 所謂 脾為生痰之源 咳嗽謂有痰而有聲 蓋