急性腎損傷定義及診治進(jìn)展ppt課件

急性腎損傷定義及診治進(jìn)展 1 近年來(lái)國(guó)際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)⒓毙阅I衰竭 acuterenalfailure ARF 改稱為急性腎損傷 acutekidneyinjury AKI 其基本出發(fā)點(diǎn)是將對(duì)這一綜合征的臨床診斷提前 不要等到腎衰竭時(shí)才承認(rèn)它的存在 而要在GFR開(kāi)始下降 甚至腎臟有損傷 組織學(xué) 生物標(biāo)志物改變 而GFR尚正常的階段將之識(shí)別 及早干預(yù) 2 肌酐的增加和住院費(fèi)用的關(guān)系 ChertowGMetal JASN2005 16 3365 3370 3 血清肌酐的變化對(duì)存活的影響 CritCareMed 2006 34 7 1913 1917 4 Medianhospitallengthofstay LOS stratifiedbysingleacuteorgansystemdysfunction AOSD includingAKI 5 AKI流行病學(xué) 發(fā)生率逐年上升院內(nèi)3 2 20 7 ICU22 67 30 死亡率高ICU透析病人 50 預(yù)后不佳25 ICU透析病人即使存活3年內(nèi)進(jìn)展至ESRD 重癥病人主要器官功能損傷的發(fā)生率 MuruganR KellumJA NatRevNephrol 2011 6 Cerda J etal ClinJAmSocNephrol2008 3 881 886 AKI轉(zhuǎn)歸 7 治療現(xiàn)狀 目前主要是對(duì)癥支持治療RRT并未使死亡率下降多種動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效的藥物臨床試驗(yàn)無(wú)效 WHY 診斷延誤 干預(yù)時(shí)機(jī)過(guò)晚 8 AKI發(fā)病機(jī)制 9 AKI發(fā)病機(jī)制 10 AKI病理生理學(xué)機(jī)制 11 AKI病理生理 治療無(wú)效 12 RIFLE標(biāo)準(zhǔn) 2002年 急性透析質(zhì)量倡議 AcuteDialysisQualityInitiativeADQI 第二次會(huì)議制定 AKIN標(biāo)準(zhǔn) 2004年 ASN ISN和NFK ADQI 歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì) ESICM 的腎臟病和急救醫(yī)學(xué)專家成立了急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)工作組 AKIN 2005年9月在RIFLE基礎(chǔ)上修訂 KDIGO標(biāo)準(zhǔn) 未正式發(fā)布 2010年UKRenalAssociation第五次會(huì)議提出 協(xié)調(diào)了RIFLE和AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn) 有望被廣泛的應(yīng)用和接受 AKI現(xiàn)有分期標(biāo)準(zhǔn) 13 RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn) Risk Injury Failure Loss ESRD 敏感性高 特異性高 AKI的轉(zhuǎn)歸 14 RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的局限性 基線的血肌酐值和GFR較難獲得 ADQI推薦使用MDRD公式來(lái)評(píng)估GFR 不適用于AKI BagshawSM etal NephrolDialTransplant2008 23 1203 10OstermannM etal CritCareMed2007 35 1837 43研究發(fā)現(xiàn) 血肌酐輕微的變化 即便未達(dá)到Risk分級(jí) 也與死亡率增高密切關(guān)聯(lián) ChertowGM etal JASN2005 16 3365 33706h和12h的尿量在回顧性資料中難以獲得 給研究帶來(lái)了困難 而尿量計(jì)算在實(shí)際應(yīng)用中難以得到精確數(shù)據(jù) RicciZKidneyInt2008 73 538 546HosteEA etalCurrOpinCritCare2006 12 531 537 15 AKIN標(biāo)準(zhǔn) 修訂的RIFLE 基于血肌酐值 基于尿量 開(kāi)始腎臟替代治療 GFRcriteriaremovedRRT Stage3AKIdiagnosisbasedon2creatininelevelswithin48hrperiod 16 AKIN標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)之處 分別采用AKI1 2 3期替代R I F的分級(jí) 去掉了L和E兩個(gè)級(jí)別 因?yàn)檫@兩個(gè)級(jí)別與AKI的嚴(yán)重性無(wú)關(guān) 屬預(yù)后判斷 棄去了RIFLE中GFR的標(biāo)準(zhǔn) 提高了AKI診斷敏感性 當(dāng)血肌酐值升高 26 2 mol L 即可考慮為AKI 將接受腎臟替代治療的患者 分為AKI3期 即相當(dāng)于RIFLE的Failure級(jí) 17 強(qiáng)調(diào) 排除尿路梗阻和各種原因引起的可逆性尿量減少 并在 運(yùn)用了相應(yīng)的逆轉(zhuǎn)治療措施 后方可進(jìn)行AKIN標(biāo)準(zhǔn)分級(jí) 排除了由于容量不足 或其他可逆因素引起的氮質(zhì)血癥 強(qiáng)調(diào)了AKI診斷必需在48小時(shí)之內(nèi)的時(shí)間窗 AKIN標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)之處 18 AKIN標(biāo)準(zhǔn)待改進(jìn)之處 由于限定了48h的時(shí)間限制 AKIN標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)漏診血清肌酐值上升速度緩慢的患者 OstermannM etalCritCare2008 12 144RRT治療的開(kāi)始時(shí)間更多取決于醫(yī)生主觀經(jīng)驗(yàn) 因而將RRT治療患者列為AKI3期可能使AKI分期更為復(fù)雜DinnaNCruzCriticalCare2009 13 211AKI的診斷要求每日檢測(cè)血肌酐值 在實(shí)際操中存在一定困難 ZappitelliMetal ClinJAmSocNephrol2008 3 948 954 19 RIFLE與AKIN的比較 20 AKI的發(fā)病率 結(jié)果顯示 兩者在AKI發(fā)病率統(tǒng)計(jì)上有1 的差異 AKIN診斷AKI1期患者的比例略高于RIFLE標(biāo)準(zhǔn) 21 多變量Logistic回歸分析死亡率相對(duì)危險(xiǎn)度 AKIN和RIFLE均是死亡率增高的危險(xiǎn)因素 22 ROC曲線 曲線下面積無(wú)差異 RIFLE AKIN 結(jié)果顯示 兩者ROC曲線比較 曲線下面積無(wú)顯著差異 23 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)48小時(shí)內(nèi) 血肌酐高于基線水平26 mol L或血肌酐值升高1 5倍當(dāng)基線值已知時(shí)或推測(cè)該項(xiàng)改變發(fā)生在一周之內(nèi)或尿量 0 5ml Kg h 連續(xù)6h以上若該患者的1周內(nèi)或住院期間基線血肌酐值未知時(shí)3個(gè)月內(nèi)的血肌酐值 至多可接受1年內(nèi)血肌酐值 若患者3個(gè)月內(nèi)無(wú)血肌酐值參考值24小時(shí)內(nèi)重復(fù)血肌酐值檢測(cè)可以將最低的血肌酐值作為參考 若該患者已進(jìn)入恢復(fù)期 KDIGO標(biāo)準(zhǔn) I 24 KDIGO標(biāo)準(zhǔn) II AKI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 25 現(xiàn)有AKI分期標(biāo)準(zhǔn)共同缺陷 Scr在腎功能損害晚期才升高 基于此指標(biāo)導(dǎo)致診斷延遲 并且受年齡 性別 肌肉及藥物等腎外因素的影響基礎(chǔ)腎功能難以準(zhǔn)確估算 MDRD可能不適用AKI 容量狀態(tài)影響Scr 低估發(fā)生率尿量指標(biāo)受容量狀態(tài)和利尿劑 導(dǎo)尿管使用等因素影響難以準(zhǔn)確測(cè)量 與預(yù)后相關(guān)性差無(wú)法判斷腎臟損害的部位和病因 RicciZ CruzDN RoncoC NatRevNephrol 2011 26 腎科醫(yī)生渴望 急性心肌梗塞診斷標(biāo)記物的發(fā)展歷程引發(fā)我們無(wú)盡的遐想 27 生物標(biāo)志物 AMIversusAKI 積極治療使死亡率 50 28 支持治療死亡率居高不下 生物標(biāo)志物 AMIversusAKI 積極治療使死亡率 50 29 AKI生物標(biāo)志物及其反映損傷部位 30 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白 NGAL 結(jié)合在明膠酶上的25KD管狀多肽發(fā)現(xiàn)于中性粒細(xì)胞 正常腎 結(jié)腸 肺上皮細(xì)胞低豐度表達(dá)缺血性腎損傷早期表達(dá)水平上調(diào)最高的基因 蛋白水平也明顯上調(diào)與含鐵細(xì)胞共同參與含鐵物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn) 促進(jìn)腎臟損傷后細(xì)胞增殖 抑制凋亡生長(zhǎng)因子樣的腎臟保護(hù)作用 31 尿液NGAL鑒別AKI與其它疾病 Nickolasetal AnnalsofInternalMedicine2008 148 810 19 尿液NGAL可有效區(qū)分AKI與腎前性氮質(zhì)血癥及CKD 以130g gcreatinine為cutoff值 敏感性為90 特異性99 5 AUC 0 95 32 尿液NGAL水平與AKI分期高度相關(guān) Devarajan BiomarkerMed2010 4 265 80 33 尿液NGAL敏感性和預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于傳統(tǒng)指標(biāo) 多中心臨床研究證實(shí)亞臨床AKI即NGAL Scr 患者占19 2 該部分患者在血清肌酐水平尚正常情況下NGAL水平已升高 透析風(fēng)險(xiǎn)及死亡率已明顯增加 Haaseetal JACC 2011 57 1752 61 34 100 Sensitivity0 820 910 89Specificity0 900 910 95AUC0 950 960 98 50 S creat 尿液NGAL預(yù)測(cè)AKI判斷預(yù)后 尿液NGAL是一個(gè)很好的預(yù)測(cè)AKI的標(biāo)志物 與AKI嚴(yán)重程度 持續(xù)時(shí)間 透析 住院時(shí)間及死亡率高度相關(guān) 35 血液NGAL水平與AKI分期高度相關(guān) 36 CritCare2007Dec10 11 6 R127 血液NGAL預(yù)測(cè)AKI判斷預(yù)后 以2h血液NGAL水平 100ng ml預(yù)測(cè)AKI 敏感性100 特異性75 AUC0 96 與肌酐變化 AKI持續(xù)時(shí)間 住院時(shí)間及死亡率高度相關(guān) 37 NGAL 最接近臨床的AKI生物標(biāo)記物 Abbott公司ARCHITECT分析儀 尿液NGAL 標(biāo)準(zhǔn)化平臺(tái) 30分鐘 150ul尿液Biosite公司TriageNGALDevice 血漿NGAL 操作簡(jiǎn)便 只需15分鐘 ul級(jí)的血漿Bioporto公司血漿和尿液ELISAKit自動(dòng)生化分析儀Kit 38 白介素 18 IL 18 屬前炎癥因子 在近曲小管裂解產(chǎn)生缺血性腎損傷后Caspase 1在小管細(xì)胞表達(dá)增加 Caspase 1促進(jìn)IL 18生成IL 18促進(jìn)凋亡加重缺血性腎損害IL 18基因knockout小鼠腎損害減輕缺血性AKI組織學(xué)病理及肌酐升高前尿液IL 8水平即明顯升高 39 尿液IL 18敏感性和預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于傳統(tǒng)指標(biāo) ParikhCRetal JASN2005 16 3046 3052 40 尿液IL 18預(yù)測(cè)AKI判斷預(yù)后 ParikhCRetal JASN2005 16 3046 3052 41 腎損傷分子 1 KIM 1 90Kd跨膜糖蛋白表達(dá)于近曲小管S3段腎損傷的信號(hào)分子 參與腎小管再生 吞噬凋亡細(xì)胞和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)缺血損傷后早期表達(dá)增加 12h后尿液中可檢測(cè)到胞外段明顯升高 42 尿液KIM 1敏感性和預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于其他指標(biāo) LiangosO Biomarkers 2009 14 6 423 31 43 肝臟型脂肪酸結(jié)合蛋白 L FABP 14Kd蛋白 表達(dá)于近曲小管脂質(zhì)代謝的伴侶分子與游離脂肪酸和腎缺血小管缺氧氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物結(jié)合從尿液排出缺血性腎損傷后4h明顯升高 44 尿液L FABP敏感性和預(yù)測(cè)AKI 45 AKI早期生物標(biāo)記物比較 46 尿液生物標(biāo)志物組 AMI 47 血液生物標(biāo)志物組 AMI 48 AKI生物標(biāo)志物對(duì)臨床指導(dǎo)作用 早期診斷區(qū)分損傷部位和程度鑒別病因判斷預(yù)后監(jiān)測(cè)治療反應(yīng) SeminNephrol2007 27 637 651ContribNephrol2008 160 1 16 49 病例1 老年男性 因 頻繁惡心 嘔吐兩天 送至急診室 全身情況差 進(jìn)入ICU診治 HR110次 分 Bp110 80mmHg 既往無(wú)慢性腎臟病史 化驗(yàn)Scr正常屬AKI高危人群腎科醫(yī)生如何預(yù)測(cè)AKI風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策 50 AKI高危人群 尿液生物標(biāo)志物檢測(cè) 正常 升高 顯著升高 無(wú)AKI 常規(guī)治療 高危AKI 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功尿量 維持容量平衡 避免使用造影劑及腎毒性藥物 可考慮早期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑 生長(zhǎng)因子 抗氧化劑等促進(jìn)修復(fù) 高危AKI透析及死亡風(fēng)險(xiǎn)高 同生物標(biāo)志物升高處理原則 存在液體負(fù)荷時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始RRT 51 病例2 男性 58歲 乙型肝炎后肝硬化 因嘔血及意識(shí)障礙進(jìn)入ICU Bp90 40mmHg Scr80umol L Na 124umol L TBIL245umol L 給予輸血及新鮮冰凍血漿治療 入院2天后出現(xiàn)少尿 尿量400ml d Scr逐漸升至274umol L 尿沉渣鏡檢可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞和1 5顆粒管型 HP 尿Na23mmol L FENa0 4 AKI的病因及處理 52 肝硬化AKI病因 腎臟低灌注 68 腎性 32 腎前性氮質(zhì)血癥 補(bǔ)充容量 HRS 17 血管加壓素輸注白蛋白肝腎聯(lián)合移植 ATN 過(guò)度補(bǔ)充容量會(huì)惡化病情 及時(shí)RRT支持治療 根據(jù)擴(kuò)容反應(yīng)性 無(wú)效 有效 注 肝硬化尿鈉排泄減少 FENa 1 亦不能排除ATN 53 尿液IL 18鑒別肝硬化AKI病因 尿液IL 18 190pg ml 診斷ATN的敏感性最高達(dá)75 特異性達(dá)到92 AmJKidneyDis 2011 54 應(yīng)用腎臟生物標(biāo)記物面臨的挑戰(zhàn) 55 AKI尿液生物標(biāo)志物與其它腎臟病關(guān)系 注 生物標(biāo)記物在其它腎臟疾病中升高但數(shù)值低于AKI 56 如何提高生物標(biāo)志物敏感及特異性 一組生物標(biāo)志物 PanelofBiomarkers 尿液肌酐值校正根據(jù)損傷時(shí)間和eGFR分層 KidneyInt 2011 該項(xiàng)研究表明 納入多種病因不同階段的AKI患者會(huì)使樣本異質(zhì)性增加 生物標(biāo)志物敏感及特異性也會(huì)下降 基礎(chǔ)腎功能也影響生物標(biāo)志物的預(yù)測(cè)價(jià)值 在CKD病人其敏感及特異性也會(huì)受到影響 57 應(yīng)用一組生物標(biāo)記物早期診斷AKI 采用一組生物標(biāo)記物可以更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)AKI發(fā)生時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 嚴(yán)重程度 病因 臨床后果 預(yù)后及對(duì)治療的反應(yīng) 58 小結(jié) 59 理想的AKI生物標(biāo)志 1 檢測(cè)標(biāo)本容易獲得 無(wú)創(chuàng) 易于在床邊或臨床標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行 快速 方便 測(cè)定費(fèi)用低廉 2 對(duì)AKI高度敏感 能早期發(fā)現(xiàn)和診斷AKI 3 具有較寬的動(dòng)態(tài)范圍和診斷閾值 便于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 4 能鑒別損傷部位 近端腎小管 遠(yuǎn)端腎小管