腦梗死急性期治療.ppt

腦梗死急性期治療指南解讀 洋河人民醫(yī)院內(nèi)科張繼春 基本觀點 腦梗死是一組疾病的總稱 需遵循個體化治療的原則 需對因施治 腦梗的分類 腦梗塞的臨床常見類型1 腦血栓形成2 腔隙性梗死3 腦栓塞4 多發(fā)性腦梗塞5 TIA發(fā)作 中國腦血管病防治指南 腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙 缺血 缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化 血管壁病變 血液成分病變和血液動力學改變是引起腦梗死的主要原因 腦梗死發(fā)病率為110 10萬人口 約占全部腦卒中的60 一80 腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時間 臨床表現(xiàn) 病因及病理進行分型分期 綜合全身狀態(tài) 實施個體化治療 在超急性期和急性期采取積極 合理的治療措施尤為重要 一 診斷 一 臨床特點 1 多數(shù)在靜態(tài)下急性起病 動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見 部分病例的前驅(qū)可有TIA的表現(xiàn) 2 病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰 部分患者癥狀可進行性加重或波動 3 臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位 主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征 如偏癱 偏身感覺障礙 失語 共濟失調(diào)等 部分可有頭痛 嘔吐 昏迷等全腦癥狀 二 輔助檢查 1 血液檢查 血小板 凝血功能 血糖等 2 影像學檢查 腦的影像學檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍 部位 血管分布 有無出血 陳舊和新鮮梗死灶等 幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆 血管狀況 以及血液動力學改變 幫助選擇溶栓患者 評估繼發(fā)出血的危險程度 對臨床診斷和治療至關重要 1 頭顱計算機斷層掃描 CT 頭顱CT平掃是最常用的檢查 但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感 特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出 在超早期階段 發(fā)病6小時內(nèi) CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變大腦中動脈高密度征 皮層邊緣 尤其在島葉外側(cè)緣 以及豆狀核區(qū)灰白質(zhì)分界不清楚 腦溝消失等 典型的腦梗塞CT表現(xiàn) 為低密度影 左頂葉的腦梗塞CT像 仍為低密影 左頂葉的腦梗塞CT像 仍為低密影 2 磁共振 MRI 標準的MRI序列 T1 T2和質(zhì)子相 對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感 只有50 以下的患者出現(xiàn)異常 彌散加權成像 DWI 可以早期顯示缺血組織的大小 部位 甚至在皮層下 腦干和小腦的小梗死灶 早期梗死的診斷敏感性達到88 100 特異性達到95 100 灌注加權成像 PWI 是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學改變的成像 灌注加權改變的區(qū)域較彌散加權改變范圍大 目前認為彌散 灌注不匹配區(qū)域為半暗帶 小腦梗塞MRI像 T2加權 為高密影 白色 半球梗塞MRI像 T2加權 為右腦室旁高密影 白色 MRI最大缺陷是診斷急性腦出血不如CT 最近有 些報道顯示應用梯度回波技術 GRE 和平面回波敏感加權技術可以觀察到急性腦實質(zhì)出血 3 經(jīng)顱多普勒超聲 TCD 其優(yōu)點是無創(chuàng) 檢查費用低 可以到床邊檢查 對判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞 血管痙攣 側(cè)支循環(huán)建立程度有幫助 最近 應用于溶栓治療監(jiān)測 對預后判斷有參考意義 4 血管影像 雖然現(xiàn)代的血管造影巳經(jīng)達到了微創(chuàng) 低風險水平 但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進行血管造影數(shù)字減影 DSA 檢查 在開展血管內(nèi)治療 動脈內(nèi)溶栓 判斷治療效果等方面DSA很有幫助 但仍有一定的風險 磁共振血管成像 MRA CT血管成像 CTA 等是無創(chuàng)的檢 查 對判斷受累血管 治療效果有一定的幫助 正電子發(fā)射斷層掃描 PET PET最先證實了卒中患者的半暗帶區(qū)域 氧 15 PET可以定量檢查局部腦灌注和氧消耗 顯示局部組織腦血流 rCBF 下降 氧吸收分數(shù) OEF 增加 氧代謝相對保留 PET顯示的半暗帶改變有臨床應用價值 但PET的費用和操作問題限制了其臨床的應用 6 氙加強CT通過吸入氙氣可定量檢測腦血流量 灌注CT通過圖形顯示注入離子造影劑在腦組織的分布 顯示腦血流量的分布 兩種技術在臨床上都可以用于幫助區(qū)分腦缺血后組織的可逆性或不可逆性 這兩種技術優(yōu)點是檢查比較快 用普通CT就可以完成 患者不需要再次搬動 但處在還需要更多的研究以確定這些方法的臨床價值 7 單光子發(fā)射計算機斷層掃描 SPECT 是一種微創(chuàng)檢測相對腦血流量的方法 有助于區(qū)分可逆缺血的組織 預測預后和監(jiān)測治療反應 但影響因素較多 有時同位素稀疏區(qū)不一定是責任病灶 三 臨床分型 OCSP分型 由于腦梗死的部位及大小 側(cè)支循環(huán)代償能力 繼發(fā)腦水腫等的差異 可有不同的臨床病理類型 其治療有很大區(qū)別 這就要求在急性期 尤其是超早期 3 6h內(nèi) 迅速準確分型 牛津郡社區(qū)卒中研究 OCSP 分型不依賴影像學結(jié)果 常規(guī)C丁 MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型 并提示閉塞血管和梗死的大小和部位 臨床簡單易行 對指導治療 評估預后有重要價值 OCSP臨床分型標準 1 完全前循環(huán)梗死 TACI 表現(xiàn)為三聯(lián)征 即完全大腦中動脈 McA 綜合征的表現(xiàn) 大腦較高級神經(jīng)活動障礙 意識障礙 失語 失算 空間定向力障礙等 同向偏盲 對側(cè)三個部位 面 上肢與下肢 較嚴重的運動和 或 感覺障礙 多為McA近段主干 少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死 部分前循環(huán)梗死 PACI 有以上三聯(lián)征中的兩個 或只有高級神經(jīng)活動障礙 或感覺運動缺損較TACT局限 提示是McA遠段主干 各級分支或AcA及分支閉塞引起的中 小梗死 3 后循環(huán)梗死 PoCI 表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動脈綜合征 為椎 基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干 小腦梗死 4 腔隙性梗死 LAcI 表現(xiàn)為腔隙綜合征 如純運動性輕偏癱 純感覺性腦卒中 共濟失調(diào)性輕偏癱 手笨拙 構(gòu)音不良綜合征等 大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶 二 治療 腦梗死的治療不能一概而論 應根據(jù)不同的病因 發(fā)病機制 臨床類型 發(fā)病時間來選擇針對性強的治療方案 實施以分型 分期為核心的個體化治療 在一般內(nèi)科支持治療的基礎上 可酌情選用改善腦循環(huán) 腦保護 抗腦水腫降顱壓等措施 通常按病程可分為急性期 1個月 恢復期 2 6個月 和后遺癥期 6個月以后 重點是急性期的分型治療 腔隙性腦梗死不宜脫水 主要是改善循環(huán) 大 中梗死還應積極抗腦水腫降顱壓 防止腦疝形成 在3 6小時的時間窗內(nèi)有適應證者可溶栓治療 一 內(nèi)科綜合支持治療 一般治療 1 包括肺功能和氣道的保護 2 心臟監(jiān)護和血壓管理 180 160mmHg 105 100mmHg 3 控制血糖 10mmol l 4 控制體溫37 5 以下5維持水電解質(zhì)平衡專家建議 卒中患者應住在卒中病房治療 并監(jiān)護神經(jīng)功能狀態(tài) 監(jiān)護生命體征 合理供氧 4 6L 分 無特殊情況不必積極處理較高的血壓監(jiān)測血糖和體溫 37 5 以下 密切監(jiān)控及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂 二 特殊治療 1 溶栓治療 常用藥物為重組組織型纖溶酶原激活物 發(fā)病三小時內(nèi)應用 半小時內(nèi)滴完 可明顯改善預后 專家建議 卒中三小時內(nèi)靜脈溶栓 最大劑量劑量9mgr tPA kg 總量90mg 其中10 一次性靜注 其余30分鐘內(nèi)滴完 2 發(fā)病超過3小時者靜脈應用r tPA療效差但在一些嚴格篩選的患者仍可應用 發(fā)病時間不清楚的不能應用溶栓治療 3 缺血性卒中不適宜應用鏈激酶 其它靜脈溶栓藥物也不適用于臨床4 急性大腦中動脈梗死6小時內(nèi)動脈應用尿激酶可明顯改善預后 在一些嚴格選擇的醫(yī)療中心 急性椎基底動脈梗塞也可以選擇動脈溶栓 溶栓治療時間窗判定 溶栓治療時間窗 3小時以內(nèi) 發(fā)病時間應假定為患者知道無癥狀的最后時刻睡醒后發(fā)現(xiàn)卒中癥狀的患者 發(fā)病時間應假定為患者就寢前知道的無癥狀的最后時刻有輕微癥狀 但在隨后數(shù)小時加重 發(fā)病時間應假定在出現(xiàn)癥狀的時間TIA發(fā)作癥狀完全緩解又再次出現(xiàn)癥狀 以第二次出現(xiàn)癥狀時間作為發(fā)病時間 安克洛酶 生化作用是將纖維蛋白酶原轉(zhuǎn)換成可溶性纖維蛋白 降低血漿中的纖維蛋白酶原濃度 使形成血栓的底物減少 研究表明發(fā)病3小時內(nèi)應用此藥可明顯改善預后 阿司匹林 在卒中24小時內(nèi)給予阿司匹林口服可降低死亡率和再梗率 抗凝治療 研究沒有表明治療的有效性 但是指南要求在下列情況下可使用肝素抗凝1 心源性栓塞2 凝血性疾病 如蛋白C和蛋白S異常 3 有癥狀的顱外動脈夾層動脈瘤4 有癥狀的顱內(nèi)顱外動脈狹窄5 靜脈竇血栓形成 血液稀釋 等溶稀釋療法可以降低紅細胞比容15 以上 但未能降低致殘率和致死率 它引起腦水腫的可能性尚未排除 臨床醫(yī)生要根據(jù)病情考慮應用的利弊 腦神經(jīng)細胞保護劑 目前尚未有影響卒中預后的神經(jīng)保護劑 因此專家建議1 不主張常規(guī)應用肝素類藥物治療缺血性卒中2 有下列情況可以應用肝素 心房顫動及因心臟原因可能引起的再次梗塞3 所有缺血性卒中均可口服阿司匹林4 不主張應用神經(jīng)保護劑和血液稀釋治療 預防及治療并發(fā)癥 吸入性肺炎的預防 15 25 卒中患者死于此并發(fā)癥 因此應早期鼻飼 植入胃管勤翻身護理預防墜積性肺炎發(fā)生 泌尿系感染的預防 膀胱訓練 酸化尿液 合理應用抗生素 但不主張預防性應用 肺栓塞的預防 早期活動小劑量肝素皮下注射 7500 10000U 癲癇樣發(fā)作等可以應用鎮(zhèn)靜劑 專家建議 應用肝素及低分子肝素應警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生 近期無癲癇發(fā)作不主張預防性應用抗驚厥藥 有感染者可合理應用抗生素 顱內(nèi)壓升高及腦水腫的治療 1 抬高頭位30度避免有害刺激 減輕疼痛 降低體溫出現(xiàn)腦水腫體征癥狀時應脫水治療 保持血漿滲透壓300 320mmol L 不主張應用地塞米松及其它類固醇類激素治療卒中后腦水