重癥手足口病診治要點

手足口病重癥病例臨床診治要點 關鍵詞 神經源性肺水腫 顱內壓交感神經興奮體循環(huán)血量多進入阻力更低的肺循環(huán)內肺毛細血管及肺泡損傷 使其通透性增高 大量血漿蛋白外滲 加重肺水腫治療困難 病死率高 60 100 內地臨床分期 第1期 手足口出疹期 第2期 神經系統(tǒng)受累期 第3期 心肺功能衰竭前期 第4期 心肺功能衰竭期 第5期 恢復期 第1期 手足口出疹期 主要表現(xiàn)為發(fā)熱 手 足 口 臀等部位出疹 斑丘疹 丘疹 小皰疹 可伴有咳嗽 流涕 食欲不振等癥狀部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎 個別病例可無皮疹此期病例屬于手足口病普通病例 絕大多數(shù)病例在此期痊愈 第2期 神經系統(tǒng)受累期 少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)損害 多發(fā)生在病程1 5天內表現(xiàn)為精神差 嗜睡 易驚 頭痛 嘔吐 煩躁 肢體抖動 急性肢體無力 頸項強直等腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn) MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型 大多數(shù)病例可痊愈 第3期 心肺功能衰竭前期 多發(fā)生在病程5天內表現(xiàn)為心率 呼吸增快 出冷汗 皮膚花紋 四肢發(fā)涼 血壓升高血糖升高外周血白細胞 WBC 升高此期病例屬于手足口病重癥病例危重型及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療 是降低病死率的關鍵 第4期 心肺功能衰竭期 多發(fā)生在病程5天內 年齡以0 3歲為主心動過速 個別患兒心動過緩 呼吸急促 口唇紫紺 咳粉紅色泡沫痰或血性液體 持續(xù)血壓降低或休克亦有以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn) 肺水腫不明顯 出現(xiàn)頻繁抽搐 嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等屬于手足口病重癥病例危重型 病死率較高 第5期 恢復期 體溫逐漸恢復正常對血管活性藥物的依賴逐漸減少神經系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復 少數(shù)可遺留神經系統(tǒng)后遺癥狀 第2期 第3期 第1期 死亡 痊愈或后遺癥 手足口病的臨床進展及分期 第4期 痊愈 痊愈 痊愈 第5期 手足口出疹期 神經系統(tǒng)受累期 心肺功能衰竭前期 心肺功能衰竭期 恢復期 普通型 重型 危重型 危重型 診療關鍵在于及時準確地甄別確認第2期 第3期 2期是3 4期發(fā)生的基礎 阻斷2期向3期 3期向4期發(fā)展是救治成功的關鍵從2期發(fā)展到3期一般需要1天左右 偶爾在2天或以上從3期發(fā)展到4期有時僅需數(shù)小時 這數(shù)小時也是救治的關鍵不能及時發(fā)現(xiàn)2 3期 是目前我國重癥手足口病的最大問題 重癥病例早期識別 持續(xù)高熱 體溫 腋溫 大于39 常規(guī)退熱效果不佳神經系統(tǒng)表現(xiàn) 出現(xiàn)精神萎靡 嘔吐 易驚 肢體抖動 無力 站立或坐立不穩(wěn)等呼吸異常 呼吸增快 減慢或節(jié)律不整 若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30 40次 分 按年齡 需警惕神經源性肺水腫循環(huán)功能障礙 出冷汗 四肢發(fā)涼 皮膚花紋 心率增快 140 150次 分 按年齡 血壓升高 毛細血管再充盈時間延長 2秒 外周血WBC計數(shù)升高 外周血WBC超過15 109 L 除外其他感染因素血糖升高 出現(xiàn)應激性高血糖 血糖大于8 3mmol L 為每一位患兒 量身訂制 監(jiān)測表本病多見于小兒 多數(shù)無法準確主訴其癥狀 查體不配合 密切監(jiān)測的意義尤其重大每位患者的病情不同 需要監(jiān)測的指標及頻率也各不相同 要為每一位患兒 量身訂制 監(jiān)測表入院早期 病情較輕的患者可以8小時監(jiān)測一次 嚴重者可以每6小時 4小時甚至2小時監(jiān)測一次確定患者病情穩(wěn)定好轉后停止監(jiān)測 密切觀察是及時發(fā)現(xiàn)重癥的關鍵 重癥病例早期識別 可疑神經系統(tǒng)受累的病例應及早進行腦脊液檢查密切觀測患兒的精神狀態(tài) 有無肢體抖動 易驚 皮膚溫度以及呼吸 心率 血壓等 并及時記錄重癥手足口病病情發(fā)展快 少數(shù)患者預后不佳 但患者病情的加重都有先兆 都有蹤跡可循通過嚴密監(jiān)測可以及早發(fā)現(xiàn)重癥病例 及時調整治療 阻斷病情進展 治療要點 第1期 無須住院治療 以對癥治療為主 門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察 一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn) 應當立即就診 一般治療 注意隔離 避免交叉感染 清淡飲食 做好口腔和皮膚護理 藥物及物理降溫退熱 保持患兒安靜 驚厥病例使用地西泮 咪達唑侖 苯巴比妥等抗驚厥 吸氧 保持氣道通暢 注意營養(yǎng)支持 維持水 電解質平衡 治療要點 第2期 使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內高壓 適當控制液體入量 生理需要量60 80ml kg d 建議勻速給予 即2 5 3 3ml kg h 丙種球蛋白 密切觀察體溫 呼吸 心率 血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素 尤其是3歲以內 病程5天以內的病例 治療要點 第3期 應收入ICU治療 在第2期治療基礎上 及時應用血管活性藥物 如米力農 酚妥拉明等 同時給予氧療和呼吸支持 酌情應用丙種球蛋白 糖皮質激素 不建議預防性應用抗菌藥物 丙種球蛋白 1 0g kg d 連續(xù)應用2天 糖皮質激素 甲基潑尼松龍1 2mg kg d 氫化可的松3 5mg kg d 地塞米松0 2 0 5mg kg d 血管活性藥物使用 第3期 常用米力農注射液 負荷量50 75 g kg 維持量0 25 0 75 g kg min 一般使用不超過72小時 1支米力農5mg加生理鹽水配成50ml 以10Kg體重兒童為例 首劑10分鐘內推入5ml 相當于50 g kg 此后以3ml h 相當于0 5 g kg min 的速度泵入 5mg 支血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下 正常血壓以上 可用酚妥拉明1 20 g kg min 或硝普鈉0 5 5 g kg min 以10Kg體重兒童為例 酚妥拉明每支10mg 加生理鹽水配成50ml 首劑10分鐘內推入5ml 相當于100 g kg 此后以3ml h 相當于1 g kg min 的速度泵入 治療要點 第4期 在第3期治療基礎上 及早應用呼吸機 進行正壓通氣或高頻通氣 肺水腫和肺出血病例 應適當增加呼氣末正壓 PEEP 不宜頻繁吸痰 低血壓休克患者可應用多巴胺 多巴酚丁胺 腎上腺素和去甲腎上腺素等 嚴重心肺功能衰竭病例 可考慮體外膜氧合治療 第4期液體療法 休克病例在應用血管活性藥物同時 予生理鹽水10 20ml kg進行液體復蘇 30分鐘內輸入 此后可酌情補液 避免短期內大量擴容 仍不能糾正者給予膠體液輸注 計算補液量時 可選擇補液范圍的最低量 保證患兒不脫水有條件的醫(yī)療機構可采用中心靜脈壓 CVP 有創(chuàng)動脈血壓 ABP 脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測 PICCO 指導補液 第4期 盡可能升高血壓 血管活性藥物使用 多巴胺 5 15 g kg min 多巴酚丁胺 2 20 g kg min 腎上腺素 0 05 2 g kg min 去甲腎上腺素 0 05 2 g kg min 左西孟旦 起始以12 24 g kg負荷劑量靜注 而后以0 1 g kg min維持 血管加壓素 每4小時靜脈緩慢注射20 g kg 用藥時間視血流動力學改善情況而定 治療要點 第5期 給予支持療法 促進各臟器功能恢復 肢體功能障礙者給予康復治療 個別病例需長期機械通氣治療以維持生命 機械通氣應用 機械通氣時機 1 呼吸急促 減慢或節(jié)律改變 2 氣道分泌物呈淡紅色或血性 3 短期內肺部出現(xiàn)濕性啰音 4 胸部X線檢查提示肺部滲出