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.心理咨詢案例記錄咨詢時間： 年 月 日 咨詢師： 編號：姓名性別年齡職業(yè)出生地文化程度民族婚姻狀況宗教信仰收入水平健康狀況緊急聯(lián)系人電話是否主動求醫(yī)單位住址求助者主訴求助者自訴家屬介紹心理測驗結果既往病史家族史初步診斷咨詢方案 與目標面詢印象簡錄：（含軀體、心理、行為和社會支持系統(tǒng)的情況）咨詢過程記錄咨詢效果評價咨詢中所運用的心理學方法與技術咨詢結果備注：咨詢日期： 咨詢師： 編號：求助者姓名咨詢次數(shù)原有診斷：已經解決的問題：本次咨詢要解決的問題：咨詢內容：咨詢過程：備注：電話心理咨詢記錄表電話咨詢日期年 月 日時間 姓名性別年齡文化程度職業(yè)現(xiàn)狀精神狀態(tài)婚姻狀態(tài)已婚未婚離異經濟狀態(tài)1千元以下13千元35千元58千元8千1萬元1萬元以上求助者問題歸類（可在后面空格打）按診斷分一般心理問題嚴重心理問題神經癥精神障礙人格障礙其他按問題分家庭矛盾家庭暴力或性騷擾工作婚姻情感擇偶或失戀下崗或失業(yè)離婚人際關系矛盾壓力與挫折子女教育健康問題其他問題求助的問題：初步診斷：心理咨詢目標：心理咨詢記錄：求助者心理咨詢效果自評咨詢小結精選表格

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