急性胰腺炎診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估PPT課件.pptVIP

急性胰腺炎 診斷嚴(yán)重程度評(píng)估 背景 急性胰腺炎是所有與腹腔內(nèi)臟相關(guān)疾患中最可怕的 突然起病 接著是無(wú)窮無(wú)盡的痛苦 緊隨的是必死的命運(yùn) 這真是最可怕的災(zāi)難 B Moynihan 1925 背景 正確診斷 早期識(shí)別病情輕重 準(zhǔn)確判斷疾病預(yù)后 有效治療 積極搜尋病因 預(yù)防減少?gòu)?fù)發(fā) 基本概念 急性胰腺炎診治指南2002 曼谷 術(shù)語(yǔ)定義急性胰腺炎胰腺的急性炎癥輕癥急性胰腺炎無(wú)明顯的器官功能障礙對(duì)液體治療反應(yīng)良好重癥急性胰腺炎具下列之一者 局部并發(fā)癥胰腺壞死 假性囊腫 胰腺膿腫器官衰竭Ranson評(píng)分 3分APACHEII評(píng)分 8分 基本概念 術(shù)語(yǔ)定義急性液體積聚胰腺內(nèi)或胰周液體積聚 發(fā)生于病程早期 并缺乏完整包膜胰腺壞死增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)失活的胰腺組織急性假性囊腫有完整包膜的液體積聚 包含胰腺分泌物胰腺膿腫胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚 急性胰腺炎診治指南2002 曼谷 臨床診斷思路 癥狀特點(diǎn)體征特點(diǎn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查有診斷意義的 影像學(xué)評(píng)估單一危險(xiǎn)因素多因素評(píng)估系統(tǒng) 明確診斷 嚴(yán)重程度評(píng)估 病因診斷 確定相應(yīng)檢查水平根據(jù)病情及復(fù)發(fā)情況 臨床診斷思路 一 是不是胰腺炎 診斷要點(diǎn) 癥狀特點(diǎn) 急性腹痛 腹脹惡心嘔吐發(fā)熱 時(shí)相性 全身癥狀 診斷要點(diǎn) 體征特點(diǎn) 以中上腹為主的腹膜炎體征腹脹或膨隆腸鳴減弱腰肋部壓痛和腫脹Grey Turner征和Cullen征腹部以外的病變 診斷要點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 血淀粉酶 1929Elman等發(fā)現(xiàn) 常用 簡(jiǎn)便易行 2 12h24 48h5 7d開(kāi)始升高高峰恢復(fù)正常 淀粉酶同工酶 P Amy和S Amy 用于AP診斷時(shí) 敏感性為70 95 特異性相對(duì)較差假陽(yáng)性 假陰性不能作為診斷胰腺炎的唯一標(biāo)準(zhǔn)淀粉酶的高低與病情的嚴(yán)重程度無(wú)明顯關(guān)系 診斷要點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 脂肪酶 相對(duì)于血淀粉酶 持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)敏感性 特異性?xún)?yōu)于淀粉酶升高程度與胰腺炎的輕重并不直接相關(guān) 診斷要點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞和紅細(xì)胞比積沒(méi)有診斷意義白細(xì)胞升高提示炎癥反應(yīng)及感染紅細(xì)胞比積升高提示血紅蛋白濃度增加 血液濃縮 間接反映了體液向第三間隙轉(zhuǎn)移的程度 100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常規(guī)檢查對(duì)比 美國(guó)紐約大學(xué) 非急性胰腺炎急腹癥包括急性膽囊炎 胃十二指腸潰瘍穿孔 腸梗阻和急性闌尾炎 診斷要點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常規(guī)檢查對(duì)比 美國(guó)紐約大學(xué) 非急性胰腺炎急腹癥包括急性膽囊炎 胃十二指腸潰瘍穿孔 腸梗阻和急性闌尾炎 高血糖特異性高 300mg dl特異性100 200mg dl特異性93 敏感性低無(wú)一般診斷價(jià)值 但提示病情嚴(yán)重 診斷要點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 低鈣血癥特異性高 8mg dl特異性98 敏感性低無(wú)一般診斷價(jià)值 但提示胰腺周?chē)袕V泛的脂肪壞死 病情嚴(yán)重 100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常規(guī)檢查對(duì)比 美國(guó)紐約大學(xué) 非急性胰腺炎急腹癥包括急性膽囊炎 胃十二指腸潰瘍穿孔 腸梗阻和急性闌尾炎 診斷要點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 其他診斷性實(shí)驗(yàn)室檢查血漿胰蛋白酶 糜蛋白酶 彈性蛋白酶 磷脂酶A2 正鐵蛋白 羧肽酶等未證實(shí)其診斷價(jià)值優(yōu)于血淀粉酶和脂肪酶 診斷要點(diǎn) 影像學(xué) B超簡(jiǎn)便易行 價(jià)廉可以發(fā)現(xiàn)胰腺是否腫大 是否合并膽系疾患和腹水胃腸道積氣是影響B(tài)超診斷的主要因素 診斷要點(diǎn) 影像學(xué) CT表現(xiàn) 胰腺腫大 炎性積液 壞死 早期診斷 準(zhǔn)確率高診斷急性壞死性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn) 其準(zhǔn)確率可達(dá)95 以上病情程度和預(yù)后判斷的重要手段 急性胰腺炎診斷的確立 需以下3條中的2條 允許Amy或LIP 正常值上限3倍而診斷胰腺炎的可能性 此時(shí)需行CT檢查以確診 允許患者因急 慢性疾病致嚴(yán)重神志失常而使腹痛無(wú)法評(píng)估的可能性 美國(guó)急性胰腺炎臨床指南 急性胰腺炎的臨床診斷 急性胰腺炎的鑒別診斷范圍較廣 包括 腸系膜缺血或梗塞 胃十二指腸潰瘍穿孔 膽絞痛 主動(dòng)脈夾層 腸梗阻 下壁心肌梗死 誤診 漏診有報(bào)告約20 30 的致死性胰腺炎尸檢時(shí)才得到正確診斷Bockus等作的一組研究表明 最初診斷正確率僅57 漏診的病人常誤診為急性膽道疾病 空腔臟器穿孔 腸梗阻等檢索1989 2003年中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)道有關(guān)急性胰腺炎誤診誤治為其他疾病的文獻(xiàn) 共46篇 646例 因誤診而急診手術(shù)247例 總死亡率9 29 手術(shù)病死率22 27 1989 2003中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)道急性胰腺炎誤診誤治文獻(xiàn)分析 誤診疾病病例數(shù)胃腸疾病 332例 急性胃腸炎105消化性潰瘍穿孔64腸梗阻51腸絞窄25其他87肝膽疾病 217例 膽囊結(jié)石伴感染136膽囊炎47化膿性膽管炎13其他21心血管 41例 心絞痛18休克10其他13婦產(chǎn)科 24例 臨產(chǎn)宮縮21其他3呼吸系統(tǒng)疾病 9例 胸膜炎7肺炎2泌尿系疾病14腫瘤 9例 臨床診斷思路 二 急性胰腺炎診斷確立病情是否嚴(yán)重 嚴(yán)重程度評(píng)估 20世紀(jì)60年代開(kāi)始對(duì)胰腺炎嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估研究先后出現(xiàn)了多個(gè)臨床客觀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和反映胰腺病理形態(tài)學(xué)改變的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 包括多因素的評(píng)估系統(tǒng)和單一危險(xiǎn)因素的研究 APACHE II評(píng)分Ranson評(píng)分BathazarCT評(píng)分系統(tǒng)BISAP評(píng)分 嚴(yán)重程度評(píng)估 Ranson標(biāo)準(zhǔn) 1974年提出1979年針對(duì)膽石癥進(jìn)行了修改 包括患者入院時(shí)及之后48小時(shí)的11項(xiàng)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 3分為重癥Ranson 3死亡率0 3 Ranson 3死亡率11 15 Ranson 6死亡率40 嚴(yán)重程度評(píng)估 Ranson標(biāo)準(zhǔn) 酒精性膽源性入院時(shí)年齡 55歲 70歲白細(xì)胞總數(shù) 16000 mm3 18000 mm3血糖 11 1mmol L 11 1mmol LLDH 350U L 400U LAST 250U L 250U L入院48小時(shí)紅細(xì)胞比積 HCT 下降 10 10 血鈣4mmol L 5mmol L尿素氮增加 1 8mmol L 0 72mmol L體液丟失或隔離 6L 4L 體液丟失或隔離 48小時(shí)入量 48小時(shí)胃腸減壓引流量 48小時(shí)尿量 48小時(shí)其他引流量 關(guān)于RONSON評(píng)分的Meta分析顯示 該評(píng)分預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性為中等敏感性75 特異性77 ForsmarkCE BaillieJ AGAinstitutetechnicaltechnicalreviewonacutepancreatitis J Gastroenterologe 2007 132 5 2022 2044 嚴(yán)重程度評(píng)估 Ranson標(biāo)準(zhǔn) 我院對(duì)253例SAP的預(yù)后評(píng)估研究結(jié)果顯示對(duì)死亡的預(yù)測(cè)敏感性93 特異性70 對(duì)發(fā)生MODS的預(yù)測(cè)敏感性85 特異性83 對(duì)局部并發(fā)癥的預(yù)測(cè)敏感性89 特異性26 1 我院ICU對(duì)134例SAP的預(yù)后評(píng)估研究結(jié)果顯示Ranson評(píng)分0 8分 平均3 62 1 78分病死率 低分組 3分 為10 26 高分組 3分 為39 29 P 0 05 2 1 樊景云 黃宗文 郭佳 4項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)重癥急性胰腺炎預(yù)后評(píng)估的受試者工作特征曲線(xiàn)分析 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào) 2009 7 1 34 39 2 蒲紅 康焰 APACHEII Ranson BalthazarCT評(píng)分在重癥急性胰腺炎患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2009 9 9 946 948 嚴(yán)重程度評(píng)估 Ranson標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)點(diǎn)對(duì)病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估有較高的敏感性和特異性包括了48小時(shí)內(nèi)病情動(dòng)態(tài)變化的一些指標(biāo)評(píng)估項(xiàng)目設(shè)計(jì)相對(duì)簡(jiǎn)單 便于臨床應(yīng)用不足收集全部資料需48小時(shí) 不能在第一時(shí)間對(duì)病情作出準(zhǔn)確判斷缺乏影像學(xué)指標(biāo) 嚴(yán)重程度評(píng)估 APACHE II標(biāo)準(zhǔn) 1981年提出的一套重癥病人的病情程度和預(yù)后的評(píng)估系統(tǒng)APACHE II標(biāo)準(zhǔn) 1985年修改 20世紀(jì)90年代 開(kāi)始用于急性胰腺炎嚴(yán)重程度的劃分并得到廣泛認(rèn)同APACHE III標(biāo)準(zhǔn)APACHE O標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重程度評(píng)估 APACHE II標(biāo)準(zhǔn) 包括三部分急性生理學(xué)評(píng)分 APSacutephysiologyscore 由重要器官的生理指標(biāo)和重要血液生化指標(biāo)組成年齡評(píng)分 Age 慢性健康狀況評(píng)分 CHSchronichealthscore AcutePhysiologyAgeChronicHealthEvaluation AcutePhysiologyEvaluation 12項(xiàng) T MAP HR R氧合作用 FiO2 0 5測(cè)A aDO2 動(dòng)脈血PH 血Na 血K 血Cr HCTWBCGlasgow昏迷評(píng)分 應(yīng)當(dāng)選擇入院最初24小時(shí)內(nèi)的最差值 Age 44歲 45 54歲 55 64歲 65 74歲 75歲 0分 2分 3分 5分 6分 ChronicHealthEvaluation 心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)肝臟腎臟免疫功能有未行手術(shù)或曾行急診手術(shù)者 5分曾行擇期手術(shù)治療者 2分 入院前須滿(mǎn)足慢性器官功能不全或免疫功能抑制狀態(tài)的診斷 嚴(yán)重程度評(píng)估 APACHE II標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重程度評(píng)估 APACHE II標(biāo)準(zhǔn) 大量研究顯示入院時(shí)及入院后72小時(shí)內(nèi)APACHE II評(píng)分高者死亡率高評(píng)分 8時(shí) 死亡率11 18 1 PerezA etal Isseverityofnecrotizingpancreatitisincreasedinextendednecrosisandinfectednecrosis J Pancreas 2002 25 229 233 2 JohnsonCD etal Persistendorgenfailureduringthefirstweekasamarkeroffataloutcomeinacutepancreatitis J Gut 2004 53 1340 1344 3 MalangoniMA etal Outcomeofsevereacutepancreatitis J AmJSurg 2005 189 173 227 嚴(yán)重程度評(píng)估 APACHE II標(biāo)準(zhǔn) 我院對(duì)253例SAP的預(yù)后評(píng)估研究結(jié)果顯示對(duì)死亡的預(yù)測(cè)敏感性90 特異性85 對(duì)發(fā)生MODS的預(yù)測(cè)敏感性82 特異性87 對(duì)局部并發(fā)癥的預(yù)測(cè)敏感性75 特異性45 我院ICU對(duì)134例SAP的預(yù)后評(píng)估研究結(jié)果顯示APACHEII評(píng)分3 36分 平均16 81 8 52分病死率 低分組 20分 11 11 高分組 20分 45 45 P 0 05 1 樊景云 黃宗文 郭佳 4項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)重癥急性胰腺炎預(yù)后評(píng)估的受試者工作特征曲線(xiàn)分析 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào) 2009 7 1 34 39 2 蒲紅 康焰 APACHEII Ranson BalthazarCT評(píng)分在重癥急性胰腺炎患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2009 9 9 946 948 嚴(yán)重程度評(píng)估 APACHE II標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)點(diǎn)可根據(jù)臨床需要重復(fù)檢測(cè)評(píng)分 動(dòng)態(tài)觀察對(duì)評(píng)估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后有較高的敏感性和特異性不足側(cè)重于患者的全身生理指標(biāo)的變化 不能反映胰腺局部病變的嚴(yán)重程度操作較為繁瑣 限制了臨床使用 嚴(yán)重程度評(píng)估 CTSI CTseverityindex BalthazarCT分級(jí)與胰腺壞死程度結(jié)合起來(lái)判斷AP的嚴(yán)重程度1990年由Balthazar和Ranson提出 嚴(yán)重程度評(píng)估 CTSI CTseverityindex BalthazarCT分級(jí)GradeA正常胰腺GradeB彌漫性或局灶性胰腺腫大 包括輪廓不規(guī)則 密度不均勻 胰管擴(kuò)張 腺體內(nèi)小積液灶 不伴有胰周改變GradeC腺體內(nèi)異常伴有胰周模糊 條片狀密度等表現(xiàn)的胰周脂肪組織的炎性改變GradeD單一 界限不明確的積液灶或蜂窩織炎性塊GradeE胰腺或鄰近區(qū)域有兩處或兩處以上的境界不清的積液或積氣 嚴(yán)重程度評(píng)估 CTSI CTseverityindex CTSI CTseverityindex BalthazarCT分級(jí)A0分B1分C2分D3分E4分無(wú)壞死 0有壞死 壞死區(qū)域占全胰的1 3 2有壞死 壞死區(qū)域占全胰的1 2 4有壞死 壞死區(qū)域大于全胰的1 2 6 據(jù)CTSI將AP的嚴(yán)重程度分為3個(gè)級(jí)別 0 3分4 6分7 10分評(píng)分越高 死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率越高 嚴(yán)重程度評(píng)估 CTSI CTseverityindex CTSI對(duì)胰腺炎嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)研究顯示敏感性84 6 特異性97 6 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值91 7 陰性預(yù)測(cè)值95 4 1 CTSI對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)研究顯示能較好的預(yù)測(cè)死亡率 并與住院時(shí)間和是否手術(shù)切除壞死灶具有較好的相關(guān)性 2 1 樂(lè)星華 謝會(huì)忠 急性胰腺炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià) J 現(xiàn)代消化及介入治療 2007 12 3 195 199 2 SimchukEJ etal Computedtomographyseverityindexisapredictorofoutcomsforseverepancreatitis J AmJSurg 2000 179 352 355 嚴(yán)重程度評(píng)估 CTSI CTseverityindex 我院對(duì)253例SAP的預(yù)后評(píng)估研究結(jié)果顯示對(duì)死亡的預(yù)測(cè)敏感性70 特異性71 對(duì)發(fā)生MODS的預(yù)測(cè)敏感性58 特異性76 對(duì)局部并發(fā)癥的預(yù)測(cè)敏感性53 特異性70 我院ICU對(duì)134例SAP的預(yù)后評(píng)估研究結(jié)果顯示BalthazaCT分級(jí)為A E級(jí)病死率低分組 C級(jí)57例 14 03 高分組 C級(jí)77例 28 57 P 0 05 1 樊景云 黃宗文 郭佳 4項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)重癥急性胰腺炎預(yù)后評(píng)估的受試者工作特征曲線(xiàn)分析 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào) 2009 7 1 34 39 2 蒲紅 康焰 APACHEII Ranson BalthazarCT評(píng)分在重癥急性胰腺炎患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2009 9 9 946 948 嚴(yán)重程度評(píng)估 CTSI 優(yōu)點(diǎn)增強(qiáng)CT掃描不僅能夠觀察胰腺輪廓和周?chē)M織病變 而且直接反映有無(wú)壞死和壞死的程度不足存在時(shí)間滯后性費(fèi)用昂貴 BedsideIndexforSeverityinAcutePancreatitis BISAP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 2008年提出通過(guò)對(duì)17992例急性胰腺炎患者的分類(lèi)和回歸樹(shù)分析 根據(jù)住院死亡風(fēng)險(xiǎn)的不同 確定了5個(gè)預(yù)測(cè)住院病死率的變量 BUNImpairedmentalstatusSIRSAgePleuraleffusion 指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)BUN 1分 25mg dl意識(shí)障礙 1分 Glasgow昏迷評(píng)分 15體溫 36 或 38 SIRS 1分 呼吸頻率 20次 分或PaCO2 32mmHg脈搏 90次 分WBC 4或 12 109 L或桿狀核 10 年齡 1分 60歲胸腔積液 1分 影像學(xué)可見(jiàn)胸腔積液 BISAP 3分SAP BISAP診斷SAP敏感性38 特異性92 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值58 陰性預(yù)測(cè)值84 1 BISAP Ranson APACHE 及CTSI評(píng)分進(jìn)行對(duì)比 發(fā)現(xiàn)BISAP對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)同其他評(píng)分相似 2 1 WuBU JohannesRS SunX etal Theearlypredictionofmortalityinacutepancreatitis alargepopulation basedstudy J Gut 2008 57 12 1698 1703 2 PapachristouGI MuddanaV YadavD etal ComparisonofBISAP Ranson s APACHE II andCTSIscoresinpredictingorganfailurecomplications andmortalityinacutepancreatitis J AmJGastroenterol 2010 105 2 435 441 優(yōu)點(diǎn)最為簡(jiǎn)便易行可以多次評(píng)分 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化 嚴(yán)重程度評(píng)估 APACHEII評(píng)分及Panson評(píng)分系統(tǒng)主要反映患者的全身狀態(tài)CTSI可以有效的反映胰腺局部病變的程度APACHEII評(píng)分預(yù)測(cè)病死率佳BISAP最為簡(jiǎn)便 嚴(yán)重程度評(píng)估 合理的結(jié)合應(yīng)用 能更好的評(píng)估胰腺炎的嚴(yán)重程度及預(yù)后 BISAP評(píng)分 嚴(yán)重程度評(píng)估 單一危險(xiǎn)因素 目的尋求更為簡(jiǎn)單 更為準(zhǔn)確的單因素標(biāo)記物用于臨床疾病嚴(yán)重性的評(píng)估范圍胰腺損傷早期釋放的胰腺損傷和炎癥應(yīng)答的各種因子包括C 反應(yīng)蛋白 C reactiveprotein 150mg L 胰蛋白酶原激活肽 TAPtrypsinogenactivationpeptide 降鈣素前體 calcitoninprecursors 淀粉樣蛋白A AmyloidA 入院時(shí)快速識(shí)別SAP及其嚴(yán)重程度 是否高齡 肥胖腹脹程度與病情相關(guān) 腹膜炎的體征是否嚴(yán)重 腸鳴音減弱或消失 Turner征和Cullen征 一些生化指標(biāo)有重要的參考價(jià)值 HCT 血鈣 血糖影像學(xué)表現(xiàn)的局部損害是否發(fā)展較快 有無(wú)早期胰外器官受損的表現(xiàn) 循環(huán)功能障礙 心率增快 120次 min 血壓下降或休克 皮膚濕冷 呼吸功能障礙 呼吸急促 30次 min 氧分壓下降 胸腔積液急性腎功不全 少尿或無(wú)尿 臨床診斷思路 三 急性胰腺炎診斷確立嚴(yán)重程度評(píng)估是什么原因?qū)е翧P發(fā)作 甚至反復(fù)發(fā)作 急性胰腺炎的病因 常見(jiàn)病因膽石癥 包括微結(jié)石 酒精特發(fā)性高脂血癥高鈣血癥Oddi括約肌功能障礙藥物和毒物ERCP術(shù)后手術(shù)后外傷性 少見(jiàn)病因胰腺分裂壺腹周?chē)┮认侔馗怪車(chē)已苎?罕見(jiàn)病因感染性 柯薩奇病毒 腮