基于課程整合的臨床醫(yī)學(xué).doc

基于課程整合的臨床醫(yī)學(xué)一、基礎(chǔ)臨床醫(yī)學(xué)教育存在問題及原因(一)基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)相脫節(jié)、分離目前醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的問題主要表現(xiàn)為基礎(chǔ)與臨床教學(xué)相互脫節(jié)，各醫(yī)學(xué)學(xué)科的教師僅教授自己負責(zé)的學(xué)科的知識，有的教師甚至僅僅只去了解和掌握自己學(xué)科領(lǐng)域的內(nèi)容，沒有廣泛地去主動學(xué)習(xí)與自己學(xué)科相關(guān)的其他醫(yī)學(xué)知識，即基礎(chǔ)課教師與臨床課教師在教學(xué)上的交流與合作少，甚至根本沒有交流，基礎(chǔ)學(xué)科教師由于長期的只講授理論課，導(dǎo)致缺乏對臨床相關(guān)知識的豐富、了解與延伸;臨床課教師在長期繁重的醫(yī)療工作壓力下，也漸漸失去了來自基礎(chǔ)理論知識的有力支撐、深化和充實，因此出現(xiàn)前期基礎(chǔ)與后期臨床分離，理論與實際脫節(jié)的狀況，這種相脫離的狀況偏離了醫(yī)學(xué)的教育宗旨，對醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量產(chǎn)生了負面的影響。(二)基礎(chǔ)課程繁重，學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性受到影響隨著高校教育改革的深入進行，許多醫(yī)學(xué)院校并入綜合性大學(xué)，幾乎所有醫(yī)學(xué)課程的課時也在減少(現(xiàn)約為20世紀80、90年代的23，每節(jié)課的時間也在減少)，而教材中的教學(xué)內(nèi)容卻在增加。我國醫(yī)學(xué)教育目前仍以“以學(xué)科為中心”的課程模式為主，各學(xué)科的教師強調(diào)本學(xué)科的完整性和連貫性，導(dǎo)致教學(xué)內(nèi)容和新課程不斷增加，教學(xué)時間相對不足，學(xué)生自學(xué)時間減少，嚴重限制了學(xué)生自主性學(xué)習(xí)的培養(yǎng)。學(xué)生學(xué)業(yè)負擔(dān)過重，造成對所學(xué)知識加以認知重組的自學(xué)時間減少，限制了學(xué)生思維能力和創(chuàng)新能力的形成?；A(chǔ)課和專業(yè)課課時數(shù)太多、其他課建設(shè)不足和選修課結(jié)構(gòu)不十分合理現(xiàn)象，影響了學(xué)生積極性、主動性的發(fā)揮。(三)重理論輕實踐，學(xué)生進入臨床實習(xí)階段較晚由于醫(yī)學(xué)教育中基礎(chǔ)與臨床教師缺乏交流與合作，而且過分強調(diào)學(xué)科知識的完整性和循序漸進式教學(xué)法習(xí)慣，只注重知識的傳授忽視能力的培養(yǎng)，學(xué)生只看重基礎(chǔ)理論知識，看重考研和醫(yī)師資格考試的分數(shù)，導(dǎo)致接觸臨床晚，實踐能力低下、臨床經(jīng)驗過少，出現(xiàn)高分低能的現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后(甚至是博士和碩士)不能很好地適應(yīng)臨床工作需要，不會看病的年輕醫(yī)生不在少數(shù)。在我國，醫(yī)學(xué)院的學(xué)生通常要學(xué)習(xí)2年左右的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，才能進入臨床進行見習(xí)和實習(xí)，接觸臨床的時間較晚，這就與醫(yī)學(xué)教育的“四早”目標違背，即早期接觸醫(yī)療服務(wù)對象、早期熟悉醫(yī)療工作環(huán)境、早期參與醫(yī)學(xué)科研項目、早期深入醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域。美國哈佛醫(yī)學(xué)院一年級學(xué)生就要學(xué)習(xí)會見病人，設(shè)置病人/醫(yī)生關(guān)系課程，貫穿整個4年，就是為了讓學(xué)生早期接觸臨床，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)社會問題。二、基礎(chǔ)臨床醫(yī)學(xué)教改的國內(nèi)外的一些做法美國醫(yī)學(xué)院提出“以器官系統(tǒng)為中心的學(xué)習(xí)模式”，按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能重新組合課程，以加強學(xué)科間的交叉融合，使基礎(chǔ)與臨床緊密結(jié)合。隨后的五十多年間，世界上很多學(xué)校都實施了醫(yī)學(xué)課程整合的教學(xué)改革措施。20世紀60年代，加拿大麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院最早提出圍繞臨床問題組織相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)科內(nèi)容為課程，實施以問題為基礎(chǔ)的課程模式。20世紀80年代，美國哈佛醫(yī)學(xué)院試行NewPath-way課程改革，旨在綜合基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科課程內(nèi)容，并加強對學(xué)生正確處理醫(yī)患關(guān)系的教育。英國醫(yī)學(xué)教育中心的RonaldMHarde教授提出了一個非常有用的課程整合階梯。美國密歇根大學(xué)(UniversityofMichigan)醫(yī)學(xué)院在解剖學(xué)科和婦產(chǎn)科學(xué)課程上改變傳統(tǒng)前、基礎(chǔ)后臨床的教育模式，打破二者的界限，有機結(jié)合地創(chuàng)建了“臨床解剖學(xué)和婦女健康(ClinicalAnatomyandWomenHealth)”課程。在國內(nèi)，中國醫(yī)科大學(xué)進一步加強對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程、特別是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的研究與實踐，借鑒美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的“新途徑”(NewPathway)課程體系，首先成立一個領(lǐng)導(dǎo)實施小組，小組組長由核心學(xué)科教研室的主任擔(dān)任，原有的教研室建設(shè)制度不變。由實施小組開展了一系列的工作，完成了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程模塊體系，并通過實驗對比的方法進行了幾輪的實驗教學(xué)。在整合課程實驗教學(xué)過程中，以病例或問題為引導(dǎo)的教學(xué)方法，通過講授與討論相結(jié)合，教學(xué)效果大大提升。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院按照從宏觀到微觀、從形態(tài)到功能、從正常到異常、從疾病到治療藥物的原則，將人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)等六門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合為一門按人體器官系統(tǒng)進行教學(xué)的“基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程”，教材的總字數(shù)由430.9萬字下降到285.5萬字，課時由405學(xué)時降為320學(xué)時，減少了相關(guān)課程內(nèi)容的重復(fù)，節(jié)省了教師和學(xué)生的時間精力，提高了教與學(xué)的效率，值得借鑒。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的解剖教研室將解剖與臨床相結(jié)合，開設(shè)了“臨床局部解剖學(xué)PBL專題(包括胸前壁、腋窩局解與乳腺癌手術(shù)、胸腔縱隔局解與冠心病、腹股溝區(qū)局解與腹股溝疝、結(jié)腸上區(qū)局解與肝移植、盆腔局解與直腸癌、四肢局解與骨關(guān)節(jié)損傷、腮腺區(qū)局解與頜面外科、顱腦的斷層解剖與顱腦CT/MRI，頸部局解與甲狀腺手術(shù)、心血管系統(tǒng)與心血管疾病)，也從很大程度上減少了課程內(nèi)容和課時數(shù)，減輕了學(xué)生的負擔(dān)，提高了學(xué)生整體把握醫(yī)學(xué)課程的能力。三、建議及措施我國的臨床醫(yī)學(xué)研究與國際水平有一定差距，主要是體現(xiàn)在觀念和認知有差別。國內(nèi)大多數(shù)臨床醫(yī)生可能會認為只要看好病就行了，從而把基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)忽視了，而國外的臨床醫(yī)生更重視通過與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的合作來研究他們的患者，比如在病理科，幾乎每天都有臨床醫(yī)生到病理科同病理醫(yī)生研究他們所經(jīng)治的病人案例。在國外一些較好的雜志也經(jīng)常會見一些文章中會有臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)共同研究解決的病例案例分析。因此無論是高校的醫(yī)學(xué)教育工作者還是臨床醫(yī)生都要在心里有一個正確的觀念，那就是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的兩個缺一不可的部分，而且二者是密切聯(lián)系的，不可脫離和分開的，為了使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)課程更好的融合形成一個體系，我們必須要做好教育改革的規(guī)劃工作。(一)改進傳統(tǒng)的教學(xué)模式，探索新的教學(xué)課程體系傳統(tǒng)的教學(xué)課程體系可以體現(xiàn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的系統(tǒng)性、基礎(chǔ)性、連續(xù)性，方便教學(xué)實施和管理，但是它已經(jīng)不能反映當今醫(yī)學(xué)科學(xué)高度分化有高度綜合的發(fā)展趨勢，有的課程的內(nèi)容陳舊、重復(fù)，學(xué)生負擔(dān)過重，又不能將相關(guān)學(xué)科的知識融合到一起。我們可以借鑒國外的以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程模式，這種教學(xué)模式采用綜合化課程，以某一器官或者組織系統(tǒng)為基礎(chǔ)，將相關(guān)的基礎(chǔ)、臨床醫(yī)學(xué)知識相融合，利于精簡課程之間內(nèi)容的重復(fù)，減輕學(xué)生負擔(dān)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和終身學(xué)習(xí)能力，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求。采用以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程模式對實施以PBL為代表的多樣化主動教學(xué)方法具有重要意義。(二)以整體備課組成員為核心，建立課程整改小組課程整改是要把相似、相近、之間又有聯(lián)系的學(xué)科進行融合整改成一門或幾門課程，然后進行講課傳授。我們可以在已有的集體備課組的基礎(chǔ)上，形成一個固定的課程整改小組，小組的成員不僅要包括備課的教師，還要有熟悉基礎(chǔ)和臨床教學(xué)工作的領(lǐng)導(dǎo)、教務(wù)人員、課程規(guī)劃人員。集體備課組由備課組所有課程教師組成，組長由核心課程的帶頭人擔(dān)任，共同討論同一器官、系統(tǒng)或知識點在各自學(xué)科的授課情況，共同討論學(xué)科之間的交叉滲透和銜接，進而整改修訂各學(xué)科教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容，進行整合改革課程，編寫相關(guān)的教材，最后進行實驗教學(xué)應(yīng)用并由整改小組定期對整改課程的教與學(xué)進行評估。這種方式結(jié)合的團隊教室成員能夠經(jīng)常在一起學(xué)習(xí)交流，利于突破單課程的封閉性，推動課程之間的交叉、滲透和鏈接，淡化各學(xué)科知識的界限，使教師形成綜合性知識體系和合理的知識結(jié)構(gòu)，提高教師自身的素質(zhì)，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。(三)加強臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)的交流，既注重理論也注重實踐基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)不能脫離臨床實踐，二者應(yīng)緊密結(jié)合。學(xué)科團隊中要有既懂基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)又懂臨床醫(yī)學(xué)的教師。比如在美國，一些醫(yī)學(xué)院校40%以上醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課是由在職的臨床醫(yī)生授課，而在我國，大多數(shù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課的教師不是在職的醫(yī)生。這種狀況在教學(xué)思路和實際教學(xué)及科研中限制了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的交流和合作。可以組織中青年基礎(chǔ)課教師到相關(guān)的臨床科室進行幾周的見習(xí)，有計劃地組織基礎(chǔ)教師到相關(guān)臨床科室參與病例討論和臨床查房，以更好地豐富臨床實踐知識，增強基礎(chǔ)教學(xué)的臨床知識含量，不斷改進基礎(chǔ)課程的教學(xué)。在教學(xué)中，可以通過讓學(xué)生接觸一些典型病例、開展床邊教學(xué)的途徑讓學(xué)生早期接觸臨床，邀請臨床大夫講解基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中的一些章節(jié)，將臨床的最新成果和臨床經(jīng)驗帶進基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課堂，這樣不但做到了基礎(chǔ)聯(lián)系臨床，理論聯(lián)系實際，而且還活躍了課堂氣氛，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。四、總結(jié)綜上所述，在未來的基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)的交叉融合的整改過程中，要涉及到諸多方面的內(nèi)容。首先，醫(yī)學(xué)高等院校的教學(xué)理念上會出現(xiàn)新的變化，無論是校領(lǐng)導(dǎo)還是醫(yī)學(xué)教育工作者都應(yīng)該轉(zhuǎn)變以往的觀念，二者是不能相互脫離，是相互融合的。第二，教學(xué)內(nèi)容、課程之間的相互融合、整改，包