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河南省預(yù)防接種單位評(píng)審申請(qǐng)表(式樣) 申報(bào)單位(公章) 申報(bào)時(shí)間 填 表 說(shuō) 明1、該表可打印,或用鋼筆填寫(xiě),字跡應(yīng)清晰、工整,語(yǔ)言簡(jiǎn)明,內(nèi)容準(zhǔn)確,不得涂改。2、表內(nèi)各項(xiàng)內(nèi)容需逐項(xiàng)填寫(xiě),不得漏項(xiàng),如無(wú)法填寫(xiě)需加以說(shuō)明。3、申請(qǐng)表所列項(xiàng)目如資料過(guò)多,可另加頁(yè),蓋公章后生效。4、申請(qǐng)表一式三份,所在市、縣衛(wèi)生行政部門(mén)及申報(bào)單位各留一份存檔。5、申報(bào)單位對(duì)填報(bào)內(nèi)容及提供的場(chǎng)地、設(shè)備等資料均需真實(shí)、可靠。如有虛假將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。單位名稱單位地址單位法人代表單位性質(zhì)負(fù)責(zé)人/聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真郵政編碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)服務(wù)人口接種單位面積接種單位平面圖(標(biāo)出各功能室及總面積)接種單位責(zé)任區(qū)域示意圖(標(biāo)出接種單位位置及最遠(yuǎn)服務(wù)半徑)提供審批的資料(請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前打)1、縣衛(wèi)生行政部門(mén)指定其為預(yù)防接種單位并明確其責(zé)任區(qū)域文件復(fù)印件;2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件;3、所有預(yù)防接種人員執(zhí)業(yè)資格證書(shū)復(fù)印件;4、所有預(yù)防接種人員專業(yè)培訓(xùn)考核合格證明復(fù)印件;5、門(mén)診主要設(shè)備清單(包括登記室、冷鏈?zhǔn)?、接種室、候診室、觀察室等所需儀器設(shè)備和有關(guān)器械)。申報(bào)單位自評(píng)得分1、預(yù)防接種門(mén)診資質(zhì)及責(zé)任區(qū)域劃分: 分;2、預(yù)防接種門(mén)診設(shè)置及人員: 分;3、工作制度與公示: 分;4、疫苗和注射器管理: 分;5、預(yù)防接種實(shí)施: 分;6、資料管理: 分;7、現(xiàn)場(chǎng)考核及綜合評(píng)價(jià): 分;合計(jì): 分。 申請(qǐng)單位意見(jiàn): 年 月 日預(yù)防接種人員基本情況姓名性別年齡(歲)職稱學(xué)歷參加工作時(shí)間培訓(xùn)合格時(shí)間縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)預(yù)防接種單位評(píng)審小組審核結(jié)果項(xiàng)目得分備 注一、預(yù)防接種門(mén)診資質(zhì)及責(zé)任區(qū)域劃分二、預(yù)防接種門(mén)診設(shè)置及人員 三、工作制度與公示 四、疫苗和注射器管理五、預(yù)防接種實(shí)施 六、資料管理七、現(xiàn)場(chǎng)考核及綜合評(píng)價(jià)總分縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)預(yù)防接種單位評(píng)審小組初審意見(jiàn)審核小組簽字:組長(zhǎng):成員:時(shí)間:縣衛(wèi)生局審核意見(jiàn) (公章)
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