醫(yī)藥學(xué)論文-肝癌伴門靜脈癌栓的治療進(jìn)展

作者：張寧寧【摘要】 肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，病死率很高，而門靜脈癌栓的出現(xiàn)表明肝癌已近中晚期，預(yù)后很差。隨著對(duì)門靜脈癌栓認(rèn)識(shí)的深入和手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，肝癌伴門靜脈癌栓患者臨床療效有了較大幅度的提高。本文就近年來臨床常用的手術(shù)治療，肝動(dòng)脈、門靜脈置泵術(shù)，肝動(dòng)脈栓塞化療，肝動(dòng)脈、門靜脈雙插管灌注栓塞化療術(shù)，癌栓內(nèi)無水酒精注射，門脈血管支架放置，超聲消融術(shù)，放射療法等治療方法的進(jìn)展及療效等作一闡述。 【關(guān)鍵詞】 肝腫瘤 門靜脈 癌栓 治療 綜述文獻(xiàn)肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是常見的消化道惡性腫瘤之一，在我國是居于第二位的癌 手。 于肝癌 病 ， ， 現(xiàn) 已近晚期， 中有 的患者伴有肝細(xì)胞癌及門靜脈 第一 支 門靜脈癌栓(portal vein tumor thrombi，PVTT)，常 認(rèn) 手術(shù)治療， 對(duì) 用消的方法 放治療，大患者在內(nèi)死，currency1 ，PVTT是“ 患者門靜脈高、肝惡化、肝內(nèi)fifl 及術(shù)后 ，進(jìn)而療效及預(yù)后的 要 。近年來國內(nèi)者在治療方法進(jìn) 了”的， 了一進(jìn)展，現(xiàn) 述。1 手術(shù)治療”的治療 患者 期和提高 。 要方法是在 HCC的currency1 ，肝 的門靜脈 癌栓 有癌栓的門靜脈進(jìn) 栓，術(shù)后 動(dòng)脈栓塞化療、 治療等”的綜 治療。等1 道，手術(shù) ： 患者一 較 ，無明 等 要 性病肝于Child? Pugh A B 肝癌 在 肝，無肝 的 的currency1 一 支癌栓 門靜脈 癌栓。 是： 癌， 癌栓 入門靜脈降低門靜脈力，減少食管靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn) 作 術(shù)中肝癌 癌栓脫落進(jìn)入門靜脈的補(bǔ)救措施使后 治療肝動(dòng)脈栓塞化療等順利進(jìn) ， 患者的 期。Fukuda等2 道19 肝癌 門靜脈癌栓 腔靜脈癌栓患者， 手術(shù)治療 僅 腫瘤，而currency1 門靜脈癌栓、腔靜脈癌栓， 化療有效提高患者 期。 手術(shù)后總體活率 48.5%。Konishi等3認(rèn) ，果肝 耐受，肝 瘤 術(shù)聯(lián) 門靜脈 癌栓清是一有效的治療方法， 患者 期， PVTT的根治性 、 早期肝癌 作了一個(gè)有益的嘗試。近年來PVTT的手術(shù)治療進(jìn)展大致有 幾方： 門靜脈 栓術(shù)氣囊導(dǎo)管栓術(shù) 靜脈搭橋術(shù)門靜脈 吻 術(shù)腔靜脈 癌栓。目前臨床常用的方法 肝 后，控制門靜脈 ，放肝 門靜脈，用鋏鉗 吸“ 頭插入腔內(nèi)等方式將 吸出， 用導(dǎo)管插入 理鹽水沖吸。門靜脈阻 放松后見血流噴出呈扇 ，提示癌栓已 去，縫 門靜脈。術(shù)畢用B超即 檢測門靜脈 及 支，觀察癌栓是否已完全清 。余業(yè)勤等4 用此法，患者術(shù)后 年、1年和2年 率 95.4%，47.0%和20.0%。但在實(shí)際操作中，用此方法有 難 將癌栓清 ，留癌栓 微小栓子肝內(nèi)播散而導(dǎo)致 ，遠(yuǎn)期療效 理想。隨著認(rèn)識(shí)的逐步深入，此法現(xiàn)已 再單獨(dú)使用。2 肝動(dòng)脈、門靜脈置泵(drug delivery system，DDS)灌注化療手術(shù)栓有 很難清 ，留癌栓 微小栓子肝內(nèi)播散 導(dǎo)致 。 此，在肝癌 門靜脈栓術(shù)的基礎(chǔ)附加肝動(dòng)脈、門靜脈雙插管埋置皮泵灌注化療， 但 了肝腫瘤，清了門靜脈癌栓，而 肝動(dòng)脈、門靜脈雙灌注化療有效地治療余癌、癌栓， 余微小癌栓 肝內(nèi)播散，減少 ，從而獲 較 的近、遠(yuǎn)期療效。DDS的指征 5： 術(shù)中 現(xiàn) 手術(shù) 者病 進(jìn) 根治性 者根治性 傾向較大者 術(shù)后 間大于2年者。對(duì)于部 耐受剖腹查手術(shù)的肝癌 門脈癌栓患者，術(shù)中查 現(xiàn)肝內(nèi)有fifl播散，肝硬化嚴(yán) ，余肝體”小， 術(shù)后肝難 代償?shù)模?考慮 肝動(dòng)脈、門靜脈置泵術(shù)。目前DDS一 用術(shù)中胃十二指腸動(dòng)脈 胃網(wǎng)膜 靜脈插管 肝動(dòng)脈 門靜脈， 插管 肝動(dòng)脈(HAI) 門靜脈(PVI)，皮埋置 (DDS)， 用聯(lián) 化療和( ) 治療， 向門靜脈內(nèi)灌注 化療 和細(xì)胞 子，此方法有效地治療門靜脈癌栓， 的PVTT患者提 一 有效的治療手 。Ando等6等 用低 順 和5? FU對(duì)48 HCC PVTT的患者 皮置肝動(dòng)脈灌注化療(hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC)泵進(jìn) 化療。 中14 PVTT位于門靜脈第二支，而 余34 PVTT位于門靜脈第一 支 位于門靜脈 ， 肝動(dòng)脈灌注化療，完全 者及 完全 者 4 和19 ( 率=48%)。手術(shù)后 1，2，3和5年的活率 45%，31%，25%和11%， 中位 間對(duì)于23個(gè) 者和25個(gè)無 者， 31.6( 8.3 76.9)和5.4( 1.9 29.0)，有 療效(P<；0.001)及肝 作用(P=0.021)。 等7根 currency1的治療方法將138 肝 于代償期、術(shù)前 手術(shù) 的門靜脈癌栓患者 4 ： 治療 14、化療 41 、手術(shù) 19 、手術(shù) 加化療 64 術(shù)后 皮 肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE) 術(shù)中肝動(dòng)脈置管(hepatic artery infusion，HAI)和( )門靜脈置管(portal vein infusion，PVI)。手術(shù) 加化療 中位 間13.4，術(shù)后0.5，1，2，3年 率 53.7%，37.6%，30.7%，14.0%而 治療 中位 間3.5化療 中位 間7.1手術(shù) 中位 間10.3手術(shù) 加化療 中位 間明高于 3 (P<；0.05)。 于微小癌栓及微小 術(shù)前已在， 無法檢查出來， 導(dǎo)致術(shù)后肝癌早期 ，療效， 此， 作者認(rèn) 在 肝癌和摘癌栓術(shù)后常化療是要的。3 肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)對(duì)于無法 的肝癌病，肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù) 認(rèn) 是有效的治療方法，但 對(duì)于肝癌 PVTT， 是門靜脈 癌栓者， “ 肝 全，TACE currency1。近年來“者認(rèn) 性肝癌 要 肝動(dòng)脈 血，而門靜脈癌栓血 要來于肝動(dòng)脈及管 的fi細(xì)血管fl，肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù) 但阻 肝腫瘤的血 ，currency1 對(duì)PVTT 栓塞化療作用，從而 控制肝腫瘤、消癌栓的目的。門靜脈癌栓 伴有的門靜脈支 ，而 肝 本有 血死的力8， 此 性肝癌伴門靜脈癌栓 TACE治療是全的。Chung等9用TACE治療110 肝癌 PVTT患者， ”加 TACE治療， 果示有31 患者的瘤體癌栓完全性 部 性消 ，無一 出現(xiàn)嚴(yán) 1，2年 率 30%和18%。但有者10認(rèn) ，對(duì)伴有門靜脈 支癌栓者 栓塞的進(jìn) ，而伴有門脈 癌栓者 currency1”的 用， 加 肝。 此 TACE 進(jìn)一步小栓塞 ，減少對(duì)肝癌 的， 肝 ，已 減少 、提高 率的關(guān)鍵。即 肝動(dòng)脈化療栓塞 ， 超插管 瘤肝 的 血?jiǎng)用}，進(jìn) 性栓塞。 性栓塞 阻 了肝動(dòng)脈 血，currency1 阻 了腫瘤 的門靜脈 血， 使腫瘤本及 膜 完全地死，減少了腫瘤 的幾率。currency1 減少了” 癌 流 癌肝 ，對(duì)癌肝 微11。Katsumori等12 性化療栓塞治療HCC PVTT，0.5，1，2年 率 67%，44%和22%。TACE治療 性肝癌伴門靜脈癌栓的療效已 fifl的 ， 有使腫瘤 血?jiǎng)用}栓塞、 部化療 度高、全 小、 使對(duì)肝代償性 大等。 手術(shù)病理 實(shí)TACE治療 僅“ 瘤的死，“ 門靜脈癌栓的死13。但 于支 及門脈血 等 ，單 TACE治療效果 理想，難 完全栓塞腫瘤控制癌栓， 此，有要綜 治療方法 進(jìn)一步提高療效。4 肝動(dòng)脈、門靜脈雙插管灌注栓塞化療術(shù)肝 腫瘤血 90%來于肝動(dòng)脈，但在瘤體的 ， 有門靜脈 ，PVTT 門靜脈肝動(dòng)脈雙血。 此，對(duì)肝 腫瘤及PVTT 肝動(dòng)脈門靜脈聯(lián) 栓塞治療， 阻 肝 腫瘤PVTT的雙 血 ， 使腫瘤 及PVTT 于高 度的 癌 中， 控制腫瘤消癌栓的目的。目前肝動(dòng)脈、門靜脈雙插管灌注栓塞化療方法大體有 ：一是用 腹手術(shù) 肝動(dòng)脈、門靜脈雙插管，皮埋置注 泵化療二是在肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)的基礎(chǔ)聯(lián) 用皮肝 性門靜脈栓塞化療。 等14對(duì)38 肝癌 PVTT患者在 肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)的基礎(chǔ)，聯(lián) 用B超“導(dǎo)皮肝性門靜脈化療栓塞術(shù)，門靜脈癌栓消 和小率 68.4%，腫瘤小率 76.3%1年，3年 率 73.7%，18.4%，遠(yuǎn) 單 肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)治療 高，認(rèn) 雙灌注栓塞化療是治療肝癌 PVTT的有效方法，于單 肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)。 國 等15對(duì)47 肝內(nèi)單個(gè) 2個(gè) 病 有門靜脈癌栓者，對(duì)肝內(nèi)腫瘤和門靜脈癌栓進(jìn) TACE及 動(dòng)脈間門靜脈化療灌注治療。 果示聯(lián) 患者6，12，24，36的總 率 98.9%，84.3%，46.7%和4.2%， 高于單 化療 灌注 (P<；0.01)無門靜脈癌栓 患者的總 率 近(P>；0.05)。5 癌栓內(nèi)無水酒精注射(percutaneous ethanol injection，PEI)皮 PVTT PEI術(shù)，使無水酒精散入腫瘤細(xì)胞，“ 性 性、細(xì)胞脫水，導(dǎo)致 性死currency1 “ 化和小血管血栓 ，進(jìn)了腫瘤的死。等16認(rèn) PEI對(duì)于小肝癌的療效近于手術(shù) ，5年 率大于90%對(duì)于大肝癌， TACE，在TACE間 期進(jìn) 的PEI 治療。PEI B超“導(dǎo)進(jìn) ，用細(xì)針 技術(shù)無 ，currency1 進(jìn) 活檢， 觀察PEI療效。禮務(wù)等17用此法治療18 PVTT患者，38.9%的癌栓消 ，44.4%小 停 展，另有16.7%無效，認(rèn) 只要 是散 填滿型 嚴(yán) 肝硬化伴嚴(yán) 門靜脈高 門靜脈高度曲張的， 在超聲“導(dǎo) PEI治療。Chan等18對(duì)1 術(shù)后余肝癌 PVTT的患者肝實(shí)部 肝動(dòng)脈栓塞治療及門脈癌栓的無水酒精注射治療，隨訪18后未見腫瘤 現(xiàn)象。Yantamoto等19 道50 HCC伴PVTT的患者，用常TACE 治療后12，再 B超 導(dǎo)向，皮肝 癌栓， 于癌栓內(nèi)注射無水乙醇。 果示， 的準(zhǔn)確度 100%，無嚴(yán) ，癌栓部 /完全性死率 90%，狹窄閉塞的門靜脈于術(shù)后再 ，1，2，3年的 率 92.5%，57.5%和20%。PEI是目前常用治療PVTT手 之一，有一療效，但 要副作用是較明的疼痛。 此，掌握 要要的 痛是 技術(shù)的關(guān)鍵， 部 門靜脈已 癌栓填滿 肝內(nèi)出現(xiàn)個(gè)病 ，臨床常見 注射的酒精 在癌栓內(nèi) 留 持久的 作用，所 法的 用較窄，用于術(shù)后的 助治療。 作者：張寧寧 6 門脈血管支架放置位于門靜脈 的PVTT 對(duì)于 滿型的PVTT，患者 表現(xiàn)急性肝門靜脈高、急性消化道大出血，“ 頑性腹水，導(dǎo)致肝。此 門靜脈梗阻 支架置放， 降低門脈。有者認(rèn) 門脈血管支架放置 建門脈血流，改善門脈高， 患者 期，是一個(gè) 對(duì)全、 及有效的治療方法20。Yamakado等20對(duì)21 PVTT的患者實(shí)施支架置放術(shù)，全部 。門靜脈力 （25.37.4）mmHg降 （22.46.6）mmHg(P<；0.01)，消化道出血和腹水 狀 明改善。1患者 門靜脈出現(xiàn)肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，無 嚴(yán) 。支架平 間 12.4。15術(shù)后進(jìn) TACE，0.5，1，2年 率 64.2%，29.2%和29.2%。7 超聲消融術(shù)超聲消融術(shù)( ultrasonic disruption)是利用低頻高強(qiáng)度超聲波作用于癌細(xì)胞，“ 的細(xì)胞效 ，改細(xì)胞膜的 透性，“ 細(xì)胞 態(tài)和化，DNA 裂、染色體畸、細(xì)胞融解等21-22。程群等23建立兔異 門靜脈癌栓模型，超聲消融術(shù)治療肝癌門靜脈癌栓的 性。 果消融前后，門靜脈 暢度 0恢 100%，門靜脈力 23.2 cmH2O降 14.3 cmH2O。兔活 間 1.8 h 8.0 h。體實(shí)驗(yàn) 現(xiàn)超聲消融 死大部 癌細(xì)胞。程群等24利用體超聲消融Walker? 256癌細(xì)胞后， 電鏡觀察 現(xiàn)：癌細(xì)胞膜破裂、細(xì)胞 紊亂 清、核染色碎裂，提示細(xì)胞已受 嚴(yán) 的。流式細(xì)胞儀檢查 現(xiàn)，隨著超聲 的增大，細(xì)胞S期降，G2+M期增加，提示細(xì)胞 抑制，放射敏感性增加。但 了排超聲消融術(shù)后癌細(xì)胞的 ， 徹底 死癌細(xì)胞，還須配 治療（化 治療、放射治療 疫治療）來 理想的療效23。8 放射療法門靜脈 滿癌栓的肝癌若 手術(shù) ， TACE治療25，用放射治療 一的療效。曾昭沖等26對(duì)11 手術(shù)的肝癌 門靜脈 支癌栓 腔靜脈癌栓患者 放射治療，總放射 4060 Gy， 果5 (45%)癌栓完全消 ，中位 期12，1年 率55%。近年來有者對(duì)門靜脈癌栓進(jìn) 立體向三 放射治療， 聯(lián) TACE治療PVTT 了較 的療效。Yamada等27用 PVTT 靶 進(jìn) 三 放療(總 60 Gy)聯(lián) TACE 治療19 HCC PVTT患者，客觀有效率 57.9%1，2年 率 40.6%和10.2%，中位 期7.0，PVTT 有currency1程度的小。Huang等28對(duì)41 手術(shù) 的HCC PVTT患者 TACE加PVT部位放射治療，對(duì)所有患者而言， 中位 間 從 始照射 10而對(duì)于放療完全 者， 中位 間17 完全者中位 間8而無 者，中位 間僅 4，而中 析表明，PVTT對(duì)放療的 者 期明提高(P=0.001)。綜所述，HCC PVTT患者的治療是臨床的一個(gè)難。PVTT 是導(dǎo)致肝癌肝內(nèi) 和患者 的最 要的 。縱觀PVTT患者的總體預(yù)后，目前 于較低水平，無法手術(shù)治療的患者， 3年 率幾乎 0。手術(shù)后 各 綜 治療的門靜脈 PVTT患者，3，5年 率僅 20%，029。 此，肝癌 PVTT的治療 ”的綜 治療 ，加之新的治療方法 治療、基 治療的 用，希望進(jìn)一步提高肝癌 PVTT的療效， 患者的 期?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 ，黃 . 肝癌治療進(jìn)展J. 四川醫(yī)，2005，26(3)：273-275.2 Fukuda S， Okuda K， Imamura M， et al. 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