產(chǎn)科臨床路徑（3個(gè)）

10 胎膜早破 行陰道分娩 臨床路徑 （ 2009 年版 ） 一、胎膜早破 行陰道分娩 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為胎膜早破（足月）行陰道分娩（ ICD-10： O42伴 Z37） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社 ， 2009 年 ） 1.主訴有陰道流液 。 2.陰道窺器檢查見羊水自宮頸口流出 。 3.石蕊試紙測 pH 值 7。 4.顯微鏡下陰道液干燥涂片見羊齒狀結(jié)晶。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)臨床診療指南 婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社 ， 2009 年 ） 1.觀察臨產(chǎn)征象 。 2.引產(chǎn) 。 3.剖宮產(chǎn)。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日 4-5 天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合 ICD-10： O42 伴 Z37 胎膜早破（足 11 月）疾病編碼 。 2.無陰道分娩禁忌癥。 3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷 ，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑 。 （六）入院后第 1 天。 1.必需 的檢查項(xiàng)目： （ 1） 血常規(guī)、尿常規(guī)； （ 2） 凝血功能 ； （ 3） 血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） （孕期未做者） 。 2.根據(jù) 患者 病情 可選擇項(xiàng)目 ： 肝腎功能、電解質(zhì)、 C 反應(yīng)蛋白，心電圖、 B 超等。 （七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。 1.預(yù)防性抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并 結(jié)合 患者的病情決定抗菌藥物的選擇 ， 用藥時(shí)間為陰道流液 12 小時(shí)后 。 2.宮縮誘導(dǎo)藥物：胎膜早破 12-24 小時(shí)內(nèi)未自然臨產(chǎn)者，應(yīng)積極引產(chǎn)，終止妊娠。 （八）分娩方式的選擇。 1.無陰道分娩禁忌癥者采用陰道分娩 。 2.有剖宮產(chǎn)指征者行剖宮產(chǎn)。 12 （九）產(chǎn)后住院恢復(fù) 1-3 天。 1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī) 。 2.產(chǎn)后用藥：預(yù)防性抗菌藥物， 按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行 。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般狀況良好 。 2.無感染征象。 （十一）變異及原因分析。 1.本路徑以陰道分娩方式終止妊娠，若為剖宮產(chǎn)則進(jìn)入剖宮產(chǎn)臨床路徑 。 2.實(shí)施 本 路徑時(shí)，若產(chǎn)程中、引產(chǎn)中及治療過程中出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、難產(chǎn)等），即退出路徑 。 3.有感染者退出路徑 。 4.引產(chǎn)至陰道分娩結(jié)束時(shí)間不確定，跨度可為 1-3 天，故標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)存在變異 13 二、胎膜早破 行陰道分娩 臨床路徑表單 適用對象： 第一診斷為 胎膜早破（足月） （ ICD-10： O42 伴 Z37） 擬 12-24 小時(shí)內(nèi)臨產(chǎn) 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 ： 4-5 天 時(shí)間 住院第 1-2 天 住院第 3-4 天 （ 產(chǎn)后第 1-2 天 ） 產(chǎn)后第 3 天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 詢問病史、查體、完成初步診斷 完善檢查 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房與分娩方式評估 向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書 觀察臨產(chǎn)征 兆及產(chǎn)程進(jìn)展 胎兒監(jiān)護(hù) 破膜 12-24 小時(shí)未臨產(chǎn)者引產(chǎn) 入院時(shí)破膜超過 24小時(shí)未臨產(chǎn)者立即引產(chǎn) 接生 醫(yī)師查 房（體溫、脈搏、血壓、乳房、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、會陰等改變），確定有無感染 完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房 記錄 醫(yī)師查房，確定子宮復(fù)舊及會陰切口、哺乳等情況 完成日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄及出院記錄 開出院醫(yī)囑 通知產(chǎn)婦及家屬，交待出院后 注意事項(xiàng) 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑 : 產(chǎn)前常規(guī)護(hù)理 胎膜早破護(hù)理常規(guī) 一二級護(hù)理 普食 抗生素治療（必要時(shí)） 臨時(shí)醫(yī)囑 : 血 常規(guī)、 尿常 規(guī) 凝血功能 血型 、感染性疾病篩查（孕期未查者） 心電圖 、 B 超 、肝腎功能、電解質(zhì)、 C反應(yīng)蛋白（必要時(shí)） 胎心監(jiān)護(hù) 長期醫(yī)囑 : 陰道分娩后常規(guī)護(hù)理 普食 觀察宮底及陰道出血情況 會陰清潔 2 次 /日 乳房護(hù)理 抗生素治療（必要時(shí)） 促子宮收縮藥物（必要時(shí)） 出院醫(yī)囑 : 出院帶藥 門 診隨診 主 要 護(hù) 理 工 作 會陰 部清潔并備皮 陰道分娩心理護(hù)理 測體溫、脈 搏 4 次 /日 會陰 清潔 2 次 /日 會陰切口護(hù)理 觀察產(chǎn)婦情況 指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳 產(chǎn)后心理、生活護(hù)理 健康教育 測體溫 2 次 /日 觀察子宮收縮、宮底高度、陰道 出血量及性狀 新生兒護(hù)理 出院指導(dǎo) 新生兒護(hù)理指導(dǎo) 出院手續(xù)指導(dǎo)及出院教育 病情 變異 記錄 無 有， 原因： 1. 2. 無 有， 原因： 1. 2. 無 有， 原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 14 自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑 （ 2009 年版 ） 一、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無陰道分娩禁忌癥）（ ICD-10： O80.0 伴 Z37） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)（高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材，第七版 ，人民衛(wèi)生出版社） 1.孕齡 37 周 。 2.規(guī)律性子宮收縮、宮頸擴(kuò)張伴胎頭下降 。 3.臨床檢查除外臀位和橫位。 （三）分娩方式的選擇。 陰道分娩（包括陰道手術(shù)助產(chǎn)）。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日 2-4 天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合 ICD-10： O80.0 伴 Z37 孕足月頭位自然臨產(chǎn) 編碼 。 2.無陰道分娩禁忌癥。 3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷 ，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑 。 15 （六）入院后第 1 天。 1.必 需的 檢查項(xiàng)目： （ 1） 血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能； （ 2） 血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）； 2.根據(jù) 患者 病情 可選擇項(xiàng)目 ：肝腎功能、電解質(zhì)，心電圖、 B 超等。 （七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。 1.宮縮誘導(dǎo)藥物：用于宮縮乏力時(shí)造成的產(chǎn)程延長 。 2.鎮(zhèn)靜藥：根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)酌情 。 3.分娩鎮(zhèn)痛：酌情。 （八）產(chǎn)后住院恢復(fù) 1-3 天。 1.復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī) 。 2.產(chǎn)后用藥：酌情使用促進(jìn)子宮復(fù)舊藥物。 （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.產(chǎn)后恢復(fù)良好 。 2.會陰傷口愈合良好。 （十）變異及原因分析。 1.產(chǎn)程中若出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫 、頭位難產(chǎn)等） ，轉(zhuǎn)入 剖宮產(chǎn) 臨床路徑， 退出 本 路徑 。 2.陰道手術(shù)助產(chǎn)者，可 適當(dāng) 延長住院時(shí)間 。 3.產(chǎn)后出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥， 導(dǎo)致 住院時(shí)間延長。 16 二、 自然臨產(chǎn)陰道分娩 臨床路徑表單 適用對象： 第一診斷為孕 足月頭位自然臨產(chǎn)（無陰道分娩禁忌癥） ICD-10： O80.0 伴 Z37 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號 ： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 ： 2-4 天 日期 住院第 1 天 住院第 2-3 天 （產(chǎn)后 1-2 天） 住院第 4 天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 詢問病史、查體、完成初步診斷 完善檢查 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房與分娩方式評估 向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書 觀察產(chǎn)程進(jìn)展（包括產(chǎn)程圖） 產(chǎn)程處理 胎心監(jiān)測 接生 產(chǎn)后觀察 醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、乳房、 子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、 會陰等改變） 完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄 醫(yī)師查房，進(jìn)行產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露、會陰切口、乳房評估，確定子宮復(fù)舊及會陰切口、哺乳等情況 完成日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄及出院記錄 檢查會陰傷口，適時(shí)拆線 開出院醫(yī)囑 通知產(chǎn)婦及家屬 向產(chǎn)婦交待出院后注意事項(xiàng) 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑 : 產(chǎn)時(shí)常規(guī)護(hù)理 一級護(hù)理 普食 臨時(shí)醫(yī)囑 : 血常規(guī) 、 尿常規(guī) 、 凝血功能 血型 、感染性疾病篩查（孕期未查者） 心電圖 、 B 超 、 肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)） 胎心監(jiān)護(hù) 長期醫(yī)囑 : 陰道分娩后常規(guī)護(hù)理 普食 觀察宮底及陰道出血情況 會陰清潔 2 次 /日 乳房護(hù)理 促子宮收縮藥物 （必要時(shí)） 臨時(shí)醫(yī)囑 : 復(fù)查 血常規(guī) 、 尿常規(guī) （必要時(shí)） 出院 醫(yī)囑 : 出院帶藥 門診隨診 主要 護(hù) 理 工 作 會陰部清潔并備皮 陰道分娩心理護(hù)理 產(chǎn)程中監(jiān)測體溫、脈搏、血壓 產(chǎn)后護(hù)理（體溫、脈搏、血壓、排 尿、陰道出血等） 新生兒護(hù) 理 會 陰清潔 2 次 /日 會陰傷口護(hù)理 觀察產(chǎn)婦情況 指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳 產(chǎn)后心理、生活護(hù)理 健康教育 測體溫 2 次 /日 觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀 新生兒護(hù)理 出 院指導(dǎo) 新生兒護(hù)理指導(dǎo) 出院 手續(xù)指導(dǎo)及出院教育 病情 變異 記錄 無 有， 原因： 1. 2. 無 有， 原因： 1. 2. 無 有， 原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 17 計(jì)劃性剖宮產(chǎn) 臨床路徑 （ 2009 版） 一、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為首選治療方案符合： 子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù) ICD-9-CM-3： 74.1 手術(shù)編碼者 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社） （三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社） 1.骨盆及軟產(chǎn)道異常； 2.胎兒因素； 3.羊水過少； 4.頭盆不稱； 5.高齡初產(chǎn)婦； 6.慢性胎兒窘迫； 7.有影響陰道分 娩的各種合并癥； 8.孕婦及家屬要求。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 9 天。 18 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷為首選治療方案符合： ICD-9-CM-3： 74.1 子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)編碼者； 2.孕婦患有其他疾病時(shí)，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 0-2 天，所必須的檢查項(xiàng)目。 1.血、尿常規(guī)； 2.凝血功能； 3.感染性疾病篩查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.其他根據(jù)病情需要而定。 （七）選擇用藥。 1.按抗菌藥物臨 床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285號）執(zhí)行； 2.抗菌藥物選擇第一 代 頭孢類； 3.預(yù)防性用藥 時(shí)間為斷臍后使用。 （八）手術(shù)日為入院第 2 天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬聯(lián)合； 2.手術(shù)方式：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)； 3.術(shù)中用藥：縮宮素 10-20，抗菌藥物； 4.輸血：必要時(shí)輸血； 19 5.新生兒處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。 （九）術(shù)后住院恢復(fù) 7 天。 1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，尿常規(guī)； 2.術(shù)后用藥：抗菌藥物，縮宮藥物； 3.預(yù)防性抗 菌藥物 ：第一 代 頭孢類，術(shù)后 72 小時(shí)內(nèi)停止使用。 （十 ）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般狀況良好，體溫正常； 2.血、尿常規(guī)基本正常； 3.切口愈合良好； 4.少量陰道出血。 （十一）有無變異及原因分析。 1.孕婦原因延期手術(shù)； 2.子宮復(fù)舊不良，并發(fā)陰道流血過多； 3.并發(fā)產(chǎn)褥感染； 4.切口延期愈合。 20 二、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單 適用對象： 第一診斷為首選治療方案符合： 子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者（手術(shù)編碼 ICD-9-CM-3： 74.1） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 9 天 時(shí)間 住院第 1 天 住院第 2 天（手術(shù)日） 主 要 診 療 工 作 詢問孕期情況、既往病史與體格檢查 完成產(chǎn)科入院記錄 常規(guī)輔助檢查 上級醫(yī)師查房與分娩方式評估 確定診斷和手術(shù)時(shí)間 完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié) 簽署 “ 手術(shù)知情同意書 ” 簽署 “ 輸血知情同意書 ” 完成麻醉科 “ 麻醉知情同意書 ” 完成 “ 術(shù)前準(zhǔn)備 ” 向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項(xiàng) 手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)） 完成手術(shù)記錄 上級醫(yī)師查房 完成手術(shù)日病程記錄和上級醫(yī)師查房 向孕婦及 家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng) 確定有無手術(shù)并發(fā)癥 確定有無麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪） 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理 級護(hù)理 普食 聽胎心 1 次 /4-6 小時(shí) 胎心監(jiān)護(hù) 1-2 次 /日 臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血 功能 孕期未 查 的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病篩查 胎兒超聲及臍帶血流檢查 擬明日上午時(shí)在 硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下行 子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù) 明晨禁食水 明晨留置尿管 常規(guī)備皮 抗菌藥物 皮試 必要時(shí)配血、備血 長期醫(yī)囑： 剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理 級護(hù)理 禁食水 12 小時(shí)后流食 測血壓： 1 次 /15 分鐘， 2 小時(shí)血壓平穩(wěn)后，改為每日兩次。 觀察宮底及陰道出血情況 尿管引流接無菌袋 會陰擦洗 2/日 乳房護(hù)理 靜脈輸液 1 次 /日 抗菌藥物 縮宮素 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)： 新生兒撫觸 1/日 新生兒油浴 1/日 臍部護(hù)理 臨時(shí)醫(yī)囑 : 低流量吸氧（術(shù)后） 維生素 K1 5mg im 注射卡介苗及乙肝疫苗 主 要 護(hù) 理 工 作 入院介紹（介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備） 入院護(hù)理評估 靜脈取 血 指導(dǎo)孕婦到相關(guān)科室行超聲等檢查 術(shù)前患者準(zhǔn)備（術(shù)前沐浴、更衣、備皮） 術(shù)前物品準(zhǔn)備 術(shù)前心理護(hù)理 提醒孕婦明晨禁食水 為新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗 隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況 幫助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理 健康教育包括飲食等 指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動 夜間巡視 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 醫(yī)師 簽名 21 時(shí)間 住院第 3 天（術(shù)后第 1 日） 住院第 4 日（術(shù)后第 2 日） 主 要 診 療 工 作 醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染 兒科醫(yī)師查房 完成日常病程記錄 完成 上級醫(yī)師查房記錄 腹部切口換藥（必要時(shí)） 醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染 完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄 腹部切口換藥（必要時(shí)） 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長期 醫(yī)囑： 剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理 級護(hù)理 排氣后半流食 測血壓 1 次 /日 觀察宮底及陰道出血情況 乳房護(hù) 理 靜脈輸液 1 次 /日 抗菌藥物 縮宮藥物 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī) 新生兒撫觸 1/日 新生兒洗浴 1/日 臍部護(hù)理 臨時(shí)醫(yī)囑： 拔除留置導(dǎo) 尿管 長期 醫(yī)囑： 剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理 級護(hù)理 半流食或普食 乳房護(hù)理 抗菌藥物 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī) 新生兒撫觸 1/日 新生兒洗浴 1/日 臍部護(hù)理 主 要 護(hù) 理 工 作 隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況 指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳 術(shù)后心理護(hù)理及生活