083章.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè).doc

第83章 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)目 錄第1節(jié) 動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)一、無創(chuàng)傷性測(cè)量法二、 創(chuàng)傷性動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)三、插管技術(shù)四、測(cè)壓裝置五、測(cè)壓時(shí)應(yīng)注意的問題六、常見并發(fā)癥及其預(yù)防第2節(jié) 測(cè)定中心靜脈壓的技術(shù)和操作一、插管的指征二、插管的途徑三、操作方法四、影響中心靜脈壓測(cè)定值的因素五、中心靜脈壓測(cè)定常見的并發(fā)癥六、中心靜脈壓變化的意義第3節(jié) 肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)一、導(dǎo)管的種類和結(jié)構(gòu)二、插管技術(shù)三、肺動(dòng)脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用四、插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥五、直接左心房壓測(cè)定六、肺動(dòng)脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測(cè)的價(jià)值七、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的演算數(shù)據(jù)第4節(jié)心輸出量監(jiān)測(cè)一、創(chuàng)傷性心輸出量測(cè)定二、無創(chuàng)傷性心輸出量測(cè)定法第5節(jié) 射血分?jǐn)?shù)監(jiān)測(cè)一、超聲心動(dòng)圖二、核素血管造影三、磁共振成像四、計(jì)算機(jī)體層攝影第6節(jié) 氧供需平衡監(jiān)測(cè)及其臨床意義 一、 混合靜脈血氧飽和度（SVO2）二、 氧輸送（DO2）和氧消耗（VO2）第7節(jié) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的評(píng)價(jià)第83章 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是臨床麻醉和ICU重要的內(nèi)容之一，是大手術(shù)和搶救危重病員不可缺少的手段?？煞譃闊o創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性兩大類；無創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（noninvasive hemodynamic monitoring）是應(yīng)用對(duì)機(jī)體組織沒有機(jī)械損傷的方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，其特點(diǎn)是安全、無或很少發(fā)生并發(fā)癥。創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（invasive hemodynamic monitoring）通常是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭到心腔或血管腔內(nèi)，利用各種監(jiān)測(cè)儀或監(jiān)測(cè)裝置直接測(cè)定各項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)。通過對(duì)所測(cè)得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和演算就可獲得數(shù)量的概念，從而可深入、全面地了解病情，極有利于對(duì)疾病的診治和預(yù)后的評(píng)價(jià)。本章重點(diǎn)介紹中心靜脈壓，周圍動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈壓測(cè)定的方法，操作步驟和臨床價(jià)值；兼及心排血量、射血分?jǐn)?shù)和混合靜脈血氧飽和度的測(cè)定，以及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)的臨床意義。第1節(jié) 動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)足夠的血液充盈和心臟射血是形成血壓的基本因素，在心室收縮時(shí)，主動(dòng)脈壓急劇升高，在收縮中期達(dá)到最高值，這時(shí)的動(dòng)脈血壓稱為收縮壓(SBP)；心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈壓下降，在心舒末期動(dòng)脈血壓的最低值稱為舒張壓(DBP)；收縮壓和舒張壓的差值稱為脈博壓，間稱脈壓。一個(gè)心動(dòng)周期中每一瞬間動(dòng)脈血壓的平均值稱為平均動(dòng)脈壓(MAP)。動(dòng)脈血壓的數(shù)值主要取決于心輸出量和外周阻力，因此凡能影響心輸出量和外周阻力的各種因素，都能影響動(dòng)脈血壓。動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，又名血壓監(jiān)測(cè)，是圍術(shù)期最基本的、簡(jiǎn)單的心血管監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。是反映后負(fù)荷、心肌氧耗與作功、以及周圍循環(huán)的指標(biāo)之一。血壓的監(jiān)測(cè)方法可分為兩類：無創(chuàng)傷性測(cè)量法和有創(chuàng)傷性測(cè)量法。一、無創(chuàng)傷性測(cè)量法無創(chuàng)傷性測(cè)量法可根據(jù)袖套充氣方式的不同，分為手動(dòng)測(cè)壓法和自動(dòng)測(cè)壓法兩大類，前者包括搏動(dòng)顯示法、聽診法和觸診法；后者分為自動(dòng)間斷測(cè)壓法與自動(dòng)連續(xù)測(cè)壓法。（一）手動(dòng)測(cè)壓法 為經(jīng)典的血壓測(cè)量方法，即袖套測(cè)壓法。該法所用的設(shè)備簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，便于攜帶，適用于一般手術(shù)病人的監(jiān)測(cè)。但用手法控制袖套充氣，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，不能連續(xù)監(jiān)測(cè)，不能及時(shí)反映病人血壓的變化。 1、搏動(dòng)顯示法（ oscillatory method）使用彈簧血壓表袖帶充氣后慢慢放氣觀察指針擺動(dòng)最大點(diǎn)為收縮壓，而指針擺動(dòng)不明顯時(shí)為舒張壓，舒張壓只能作粗略估計(jì)。 2、聽診法（ auscultatory method）是臨床上使用最普遍的方法，利用柯氏音（ korotkoff sound）的原理?？率弦羰茄獕河?jì)袖套放氣后在其遠(yuǎn)端聽到的聲音，典型的柯氏音可分5個(gè)相，當(dāng)袖套充氣后放氣，開始聽到響亮的柯氏音（第1相開始），即為收縮壓；柯氏音變音時(shí)（第4相開始，音調(diào)變低）為舒張壓。至于舒張壓測(cè)量究竟在柯氏音減弱或消失時(shí)讀數(shù)，尚有爭(zhēng)議。3、 觸診法（palpate method）將袖套充氣至動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再緩慢放氣，當(dāng)搏動(dòng)再次出現(xiàn)時(shí)的壓力值為收縮壓，繼續(xù)放氣后出現(xiàn)水沖樣搏動(dòng)，后突然轉(zhuǎn)為正常，此轉(zhuǎn)折點(diǎn)為舒張壓。此法適用于低血壓或低溫時(shí)、聽診有困難者，觸診法讀數(shù)的血壓值較聽診法低。手動(dòng)測(cè)壓法導(dǎo)致誤差的因素有：(1)袖套：袖套使用不當(dāng)是導(dǎo)致手動(dòng)測(cè)壓出現(xiàn)誤差的最常見原因。太窄或包裹太松，壓力讀數(shù)偏高，袖套太寬，讀數(shù)相對(duì)較低，一般袖套寬度應(yīng)比上臂周徑大20%。(2)肥胖病人或嬰兒測(cè)壓時(shí)應(yīng)注意其準(zhǔn)確性。肥胖者手臂較一般人粗而不結(jié)實(shí)，即使使用標(biāo)準(zhǔn)寬度袖套，充氣后部分壓力仍作用于脂肪組織，故讀數(shù)就不夠準(zhǔn)確。小兒袖套寬度應(yīng)覆蓋上臂長(zhǎng)度2/3，嬰兒只宜使用2 .5cm的袖套。(3)放氣速度：放氣過快測(cè)量值偏低，尤其在心率偏慢時(shí)。以3mmHg/s或每次心跳放氣2mmHg放氣速度可提高測(cè)壓的準(zhǔn)確性。(4)校對(duì)：血壓計(jì)定期校對(duì)，誤差不可超過3mmHg 。（二）自動(dòng)測(cè)壓法 自動(dòng)測(cè)壓法又稱自動(dòng)化無創(chuàng)測(cè)壓法（automated noninvassive blood pressure, NIBP）, 是當(dāng)今臨床麻醉和ICU中使用最廣的血壓監(jiān)測(cè)方法之一，是80 年代心血管監(jiān)測(cè)史上又一重大發(fā)現(xiàn)。 1、自動(dòng)間斷測(cè)壓法 主要采用振蕩技術(shù)（oscillometry）,即上臂縛上普通橡膠袖套，測(cè)壓儀內(nèi)裝有壓力換能器、充氣泵和微機(jī)等，能夠定時(shí)地使袖套自動(dòng)充氣和排氣，當(dāng)袖套充氣壓迫肱動(dòng)脈時(shí)，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，接著逐漸排氣，由于動(dòng)脈的搏動(dòng)大小就形成袖套壓力的變化。通過壓力換能器又形成振蕩電信號(hào)，經(jīng)放大器將信號(hào)放大，振蕩最大時(shí)為平均動(dòng)脈壓。而收縮壓和舒張壓的數(shù)值是通過檢測(cè)壓力振蕩變化率各方程式而得，收縮壓的定點(diǎn)通常取自壓力振蕩由最大的25%升高至50%時(shí)，而舒張壓的定點(diǎn)取自壓力振蕩下降達(dá)80%時(shí)（圖83-1）。測(cè)壓儀能自動(dòng)定時(shí)顯示收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓和脈率。該儀器的特點(diǎn)是對(duì)偽差的檢出相當(dāng)可靠，如上肢活動(dòng)時(shí)能使袖套充氣暫停，接著測(cè)壓又自動(dòng)進(jìn)行。不僅如此，在測(cè)壓儀內(nèi)還安裝了壓力的上、下限報(bào)警裝置。圖83-1（用原版圖92-3） NIBP的優(yōu)點(diǎn)：(1) 無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好；操作簡(jiǎn)單，易于掌握；(2) 適用范圍廣泛，包括各年齡的病人和擬行各種大小手術(shù)的患者；(3) 自動(dòng)化的血壓監(jiān)測(cè)，能夠按需要定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)省力；(4) 能夠自動(dòng)檢出袖套的大小，確定充氣量；(5) 血壓超出設(shè)定的上下限時(shí)能自動(dòng)報(bào)警。雖然自動(dòng)測(cè)壓法系無創(chuàng)傷性和相對(duì)安全，但在臨床中如不注意合理正確使用，頻繁測(cè)壓、測(cè)壓時(shí)間過長(zhǎng)或測(cè)壓間隔太短，有發(fā)生疼痛、上臂淤點(diǎn)和淤斑、上肢水腫、靜脈淤血、血栓性靜脈炎、外周神經(jīng)病變等并發(fā)癥的報(bào)道，因此，對(duì)意識(shí)抑制、有外周神經(jīng)病變、動(dòng)靜脈功能不全及心律不齊者使用時(shí)應(yīng)加以小心。2、自動(dòng)連續(xù)測(cè)壓法 與動(dòng)脈穿刺直接測(cè)壓相比，操作簡(jiǎn)便無創(chuàng)傷性，其最大的優(yōu)點(diǎn)就是瞬時(shí)反映血壓的變化。目前主要有四種方法。 （1）Penaz技術(shù)：1973年P(guān)enaz首先報(bào)道采用伺服指脈測(cè)壓儀進(jìn)行連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)，80年代初制成商品后應(yīng)用于臨床。測(cè)壓儀包括微機(jī)、伺服控制系統(tǒng)、手指套和紅外線光電指體積描記器。于食指或拇指第2節(jié)置指套，通過紅外線光源發(fā)光，紅外線透過手指，由光檢出器接受，又經(jīng)手指體積描記器，可連續(xù)測(cè)量指動(dòng)脈的大小（直徑），再經(jīng)伺服控制系統(tǒng)的反饋環(huán)路和微機(jī)系統(tǒng)，于屏幕上顯示SBP、DBP和MAP的數(shù)值以及和心動(dòng)周期同步的動(dòng)脈搏動(dòng)波，同時(shí)可記錄動(dòng)脈壓力變化趨勢(shì)。該儀器主要缺點(diǎn)是：當(dāng)動(dòng)脈出現(xiàn)收縮痙攣時(shí)，可影響外周動(dòng)脈血流而導(dǎo)致測(cè)量失真。 （2）動(dòng)脈張力測(cè)量法（arterial tonometry）：其原理是在橈動(dòng)脈部位安裝特制的壓力換能器，其內(nèi)部有31個(gè)獨(dú)立監(jiān)測(cè)性能的微型壓力換能器，通過電子系統(tǒng)確定換能器在橈動(dòng)脈上的最佳位置，可取得動(dòng)脈搏動(dòng)的信號(hào)。但是換能器的位置移動(dòng)或受到碰壓會(huì)影響測(cè)壓的準(zhǔn)確性。 （3）動(dòng)脈推遲檢出法（pulse wave delay detection） ：是在身體的不同部位（如前額、手指）安置2個(gè)光度測(cè)量傳感器，對(duì)動(dòng)脈波延長(zhǎng)的部分進(jìn)行推遲檢測(cè)。與動(dòng)脈張力測(cè)量法相同，都需用標(biāo)準(zhǔn)的NIBP法校對(duì)。 （4）多普勒法（Doppler）：多普勒超聲血壓計(jì)根據(jù)多普勒效應(yīng)（ doppler effect）原理，用探頭測(cè)定充氣袖帶遠(yuǎn)端動(dòng)脈壁運(yùn)動(dòng)的聲波頻率，從而間接測(cè)量血壓。同小兒動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)量的血壓相比，SBP相關(guān)性好。其突出優(yōu)點(diǎn)是在小兒和低血容量狀態(tài)下測(cè)量血壓較準(zhǔn)確，缺點(diǎn)是不容易準(zhǔn)確測(cè)定 MAP和 DBP 。此外，多普勒探頭的位置變化也影響其準(zhǔn)確性。二、 創(chuàng)傷性動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)直接動(dòng)脈測(cè)壓法在臨床麻醉和ICU中的應(yīng)用日益增多，早期用水銀或彈簧血壓計(jì)測(cè)壓裝置，只能測(cè)量出動(dòng)脈平均壓。隨著器材的改進(jìn)和現(xiàn)代化的電子技術(shù)的發(fā)展，已可測(cè)量血管內(nèi)整個(gè)心動(dòng)周期的壓力變化，通過換能器把機(jī)械性的壓力波轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮有盘?hào)，經(jīng)放大由示波屏直接顯示動(dòng)脈壓力波形和由數(shù)字標(biāo)出SBP、DBP、MAP的數(shù)值，并可連續(xù)記錄、儲(chǔ)存，供分析研究。（一）創(chuàng)傷性動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的指征1、各類危重病人、循環(huán)機(jī)能不全，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)，大血管外科及顱內(nèi)手術(shù)等病人，均需連續(xù)監(jiān)測(cè)周圍動(dòng)脈內(nèi)壓力。2、嚴(yán)重低血壓、休克和需反復(fù)測(cè)量血壓的病人，以及用間接法測(cè)壓有困難或脈壓狹窄難以測(cè)出時(shí)，采用直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓，即使壓力低至3040mmHg，亦可準(zhǔn)確地測(cè)量。3、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，病人需用血管收縮藥或擴(kuò)張藥治療時(shí)，連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)壓力，不但可保證測(cè)壓的準(zhǔn)確性，且可及早發(fā)現(xiàn)使用上述藥物引起的血壓突然變化，如嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)。4、術(shù)中需進(jìn)行血液稀釋、控制性降壓的病人。5、染料稀釋法測(cè)量心排血量時(shí)，由周圍動(dòng)脈內(nèi)插管連續(xù)采取動(dòng)脈血樣分析染料的濃度。6、需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣作血?dú)夥治龊蚿H測(cè)量的病人，為減少采取動(dòng)脈血樣的困難，以及頻繁的動(dòng)脈穿刺引起的不適和損傷，一般也主張作動(dòng)脈內(nèi)插管，既可對(duì)循環(huán)動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，又可在病人穩(wěn)定狀態(tài)下采樣，提高測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。直接周圍動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓方法簡(jiǎn)便，效果確切，且可利用簡(jiǎn)單的測(cè)壓計(jì)。操作雖帶有一定的創(chuàng)傷性，但并發(fā)癥較少，也不太嚴(yán)重。若注意操作技術(shù)，減少損傷和污染措施，當(dāng)可對(duì)病人利多弊少。（二）周圍動(dòng)脈插管途徑周圍淺表動(dòng)脈只要內(nèi)徑夠大、可捫到搏動(dòng)，均可供插管。具體選用何處動(dòng)脈要結(jié)合手術(shù)部位、麻醉和手術(shù)時(shí)病人體位、局部動(dòng)脈通暢情況以及預(yù)計(jì)留管的時(shí)間等綜合考慮。原則上應(yīng)該選擇即使由于插管引起局部動(dòng)脈阻塞，其遠(yuǎn)端也不會(huì)發(fā)生缺血性損害的動(dòng)脈。橈動(dòng)脈常為首選，此外肱、股、足背和腋動(dòng)脈均可采用。 1、橈動(dòng)脈 最常用是左側(cè)。在腕部橈側(cè)腕曲肌腱的外側(cè)可清楚摸到橈動(dòng)脈搏動(dòng)。由于此動(dòng)脈位置淺表，相對(duì)固定，因此穿刺插管比較容易。橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈在掌部組成掌深、淺血管弓，形成平行的血流灌注。橈動(dòng)脈插管后發(fā)生了阻塞或栓塞，只要尺動(dòng)脈平行循環(huán)良好，手部血流灌注不會(huì)引起障礙。因此在作橈動(dòng)脈插管前可測(cè)試尺動(dòng)脈供血是否暢通。清醒病人可用改良Allen試驗(yàn)法測(cè)試。操作步驟如下：（1）病人若手部寒冷，應(yīng)先將手浸于溫水中，使動(dòng)脈搏動(dòng)更清楚，且便于察看手掌部的顏色。（2）測(cè)試者用手指壓迫橈動(dòng)脈，終止血流；囑病人將手舉過頭部并作握拳、放松動(dòng)作數(shù)次，然后緊緊握拳（圖83-2A）。（3）保持對(duì)橈動(dòng)脈的壓迫，囑病人將手下垂（圖83-2B），并自然伸開（圖83-2C）。 （4）手、掌部顏色由蒼白轉(zhuǎn)紅的時(shí)間。若尺動(dòng)脈暢通和掌淺弓完好，轉(zhuǎn)紅時(shí)間多在3秒鐘左右，最長(zhǎng)也超不過6秒鐘。若顏色恢復(fù)延遲至715秒為可疑，說明尺動(dòng)脈充盈延遲、不暢。當(dāng)手部顏色在15秒以上仍未變紅，說明尺動(dòng)脈血供有障礙。（5）測(cè)定橈動(dòng)脈通暢情況可重復(fù)以上試驗(yàn)，用壓迫尺動(dòng)脈代替對(duì)橈動(dòng)脈的壓迫。對(duì)于不能配合的病人如幼兒、意識(shí)不清和全麻后病人，可采用多普勒血流檢測(cè)儀或手指體積描記圖以判斷手掌部的血流供應(yīng)及平行循環(huán)供血情況。遇有尺動(dòng)脈血供不足，應(yīng)避免作橈動(dòng)脈插管。但據(jù)最近國(guó)外對(duì)1699例統(tǒng)計(jì)，其中有3.9%的病人提示尺動(dòng)脈血供不足，但仍進(jìn)行了橈動(dòng)脈插管，結(jié)果并未發(fā)生明顯的血流異?；蚴植咳毖該p害。應(yīng)該指出，在老年、周圍血管硬化者，無選擇性地進(jìn)行橈動(dòng)脈插管測(cè)壓，有可能造成手部供血不足和組織壞死的可能，不得不慎。 圖83-2（用原版圖93-8）2、肱動(dòng)脈 在肘窩部容易摸到，外側(cè)是肱二頭肌肌腱，內(nèi)側(cè)是正中神經(jīng)，通常由此處作穿刺插管。在肘關(guān)節(jié)部位肱動(dòng)脈與遠(yuǎn)端的尺、橈動(dòng)脈之間有側(cè)支循環(huán)，遇有側(cè)支循環(huán)不全，肱動(dòng)脈完全阻塞的后果是嚴(yán)重的，要影響前臂和手部的血供。早年經(jīng)由肱動(dòng)脈插入導(dǎo)管后可有17%的病人出現(xiàn)肱動(dòng)脈阻塞，其中2/3可無癥狀。近年由于測(cè)壓導(dǎo)管管徑細(xì)，留置時(shí)對(duì)肱動(dòng)脈內(nèi)血流影響小，對(duì)內(nèi)膜損傷輕微，因此在肱動(dòng)脈內(nèi)一般不會(huì)形成血栓，但沖洗時(shí)導(dǎo)管內(nèi)的凝血塊脫落，或不慎誤入空氣泡，就可隨血流阻塞遠(yuǎn)端的尺、橈動(dòng)脈，引起血流異常的發(fā)生率可高達(dá)41%。采用連續(xù)沖洗預(yù)防血凝，可增加肱動(dòng)脈插管的安全性。最近報(bào)道經(jīng)肱動(dòng)脈插入帶有微型極譜儀測(cè)氧電極導(dǎo)管，除可供測(cè)壓外，可每4分鐘測(cè)一次PaO2和PaCO2，對(duì)危重病人的監(jiān)測(cè)十分有利。3、腋動(dòng)脈 腋窩部腋動(dòng)脈遠(yuǎn)近之間有廣泛的側(cè)支循環(huán)，腋動(dòng)脈結(jié)扎或血栓形成并不會(huì)引起遠(yuǎn)端肢體的血流障礙。腋動(dòng)脈管徑粗，靠近主動(dòng)脈，即使周圍動(dòng)脈收縮搏動(dòng)摸不清，腋動(dòng)脈常維持其壓力和搏動(dòng)，有利于穿刺。一般在腋窩的最高點(diǎn)，摸清動(dòng)脈搏動(dòng)，直接經(jīng)皮穿刺并不困難。需要時(shí)可將導(dǎo)管插入1520cm，使管端達(dá)主動(dòng)脈弓以直接測(cè)量主動(dòng)脈內(nèi)壓力，記錄壓力波形和由此估計(jì)病人的心排血量。經(jīng)此動(dòng)脈插管不但成功率高，且病人舒適、方便，即使較長(zhǎng)時(shí)間留管，并發(fā)癥發(fā)生也只在0.1%0.2%左右，均無肢體或手指壞死，值得推廣。但沖洗時(shí)務(wù)必防止血凝塊、其他顆粒物質(zhì)或空氣誤入而引起腦血管栓塞。此外，穿刺時(shí)如果發(fā)生血腫，可引起神經(jīng)壓迫損傷。遇此情況應(yīng)作緊急探查，必要時(shí)作減壓手術(shù)。4、尺動(dòng)脈 可代替橈動(dòng)脈插管，特別是經(jīng)Allen試驗(yàn)證實(shí)手部血供以橈動(dòng)脈為主者，選用尺動(dòng)脈可提高安全性，但成功率較低。5、股動(dòng)脈 位于腹股溝韌帶中點(diǎn)的下方，外側(cè)是股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)是股靜脈。血管搏動(dòng)清楚，穿刺成功率高，但管理不方便，潛在的感染機(jī)會(huì)較大，不適宜于較長(zhǎng)時(shí)間保留導(dǎo)管，目前應(yīng)用已減少。6、足背動(dòng)脈 是脛前動(dòng)脈的延續(xù)，在伸拇長(zhǎng)肌腱外側(cè)向下平行至足背部皮下。足底外側(cè)動(dòng)脈是脛后動(dòng)脈的終末支，是供應(yīng)足部的另一主要?jiǎng)用}，脛前、后動(dòng)脈在足部建立動(dòng)脈弓，足背動(dòng)脈插管前要了解脛后動(dòng)脈的血供情況，以免引起拇趾缺血性壞死。方法是壓迫、阻斷足背動(dòng)脈，然后壓迫拇趾甲數(shù)秒鐘使大拇趾變蒼白，放松對(duì)趾甲的壓迫，觀察趾甲顏色轉(zhuǎn)紅的情況。若顏色迅速恢復(fù)，說明有良好的側(cè)支血流，進(jìn)行足背動(dòng)脈穿刺插管是安全的。一般穿刺成功率可達(dá)70%80%，血栓發(fā)生率也較橈動(dòng)脈為低；可與橈動(dòng)脈交替選用。但約有5%12%的病人足背動(dòng)脈摸不清，且常是雙側(cè)性的。7、其他 新生兒搶救可經(jīng)臍動(dòng)脈插管。經(jīng)顳淺動(dòng)脈插管，即使形成血栓也不會(huì)引起組織缺血的危險(xiǎn)，感染機(jī)會(huì)也少，但需在耳前作切口，顯露動(dòng)脈后穿刺常有困難。三、插管技術(shù)以橈動(dòng)脈為例分為經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺和直視動(dòng)脈穿刺插管兩種方法。（一）經(jīng)皮穿刺插管常選用左側(cè)橈動(dòng)脈，成人用20G的Teflon或Vialon外套管穿刺針，長(zhǎng)約3.24.5cm。穿刺時(shí)病人仰臥，左上肢外展于托手架上，腕部墊高使腕背伸，拇指保持外展，消毒鋪巾，保持無菌技術(shù)。穿刺者右手示、中指與拇指持針，于腕橫線橈骨莖突旁橈動(dòng)脈搏動(dòng)最清楚處進(jìn)皮。在左手示、中指摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)行蹤的引導(dǎo)下向著動(dòng)脈進(jìn)針（圖83-3）。一般針干與皮膚呈3045角，針尖抵達(dá)動(dòng)脈表面略帶沖擊的力量將針尖刺入動(dòng)脈，此時(shí)有鮮紅的血液噴射至針蒂，表明內(nèi)針已進(jìn)入動(dòng)脈。再進(jìn)針約2mm，使外套管也進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)，此時(shí)一手固定內(nèi)針，另一手捻轉(zhuǎn)并推進(jìn)外套管，在無阻力的情況下將外套管送入動(dòng)脈腔內(nèi)。拔除內(nèi)針，有搏動(dòng)性血流自導(dǎo)管噴出，證實(shí)導(dǎo)管位置良好，即可連接測(cè)壓裝置。若外套管推進(jìn)遇有阻力，常表示導(dǎo)管未進(jìn)入動(dòng)脈管腔。穿刺時(shí)有突破感，且有少量血液入針蒂，但血流不暢，此時(shí)穿刺針可能偏向一側(cè)或已穿透動(dòng)脈血管后壁。遇此可拔除內(nèi)針，接上注射器并緩慢拔退外套管，當(dāng)見有血液噴出時(shí)，保持導(dǎo)管與血管行向一致，捻轉(zhuǎn)推進(jìn)導(dǎo)管，不成功則可再次拔退外套管，見有良好的血液噴、滴出時(shí)可經(jīng)套管內(nèi)插入細(xì)導(dǎo)引鋼絲，在導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下推進(jìn)套管，若均未成功則重新穿刺。經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺成功率當(dāng)與動(dòng)脈搏動(dòng)是否強(qiáng)而明顯，以及技術(shù)熟練程度有關(guān)。 圖83-3（用原版圖93-9）（二）直視穿刺插管遇有橈動(dòng)脈搏動(dòng)微弱、休克、低心排血量和經(jīng)皮穿刺失敗的病人，則切開皮膚，顯露橈動(dòng)脈，直接明視穿刺插管。方法是在上述穿刺部位作約1cm長(zhǎng)縱切口，顯露動(dòng)脈后在動(dòng)脈下安置一根絲線，不結(jié)扎，僅作遠(yuǎn)端血流阻斷和牽引用。直接用外套管針進(jìn)行穿刺都能成功。移除牽引線，縫合皮膚。遇有局部出血，加壓包扎均能止血。四、測(cè)壓裝置（一）壓力計(jì)測(cè)壓動(dòng)脈內(nèi)插管成功后，用導(dǎo)管連接到彈簧血壓計(jì)，就可直接測(cè)壓，不僅設(shè)備簡(jiǎn)單、方便，且性能穩(wěn)定，誤差小。彈簧血壓計(jì)測(cè)壓由動(dòng)脈插管、三通開關(guān)、塑料塞、連接導(dǎo)管和彈簧血壓計(jì)組成（圖83-4）。測(cè)壓時(shí)具體操作步驟如下：1、先將塑料管的一端與三通開關(guān)連接。2、拔轉(zhuǎn)三通開關(guān)，通向塑料連接導(dǎo)管；取下塑料塞，經(jīng)此用10ml注射器注入稀釋的肝素液（1mg/ml），使之充滿管長(zhǎng)約1/4。圖83-4（用原版圖93-10）3、將塑料連接管的另一端與彈簧血壓計(jì)連接。4、再注入肝素液，使血壓計(jì)指針從零上升至140mmHg左右，或超過病人的動(dòng)脈平均壓。5、撥轉(zhuǎn)三通開關(guān)于各路全封閉位，取下注射器，其后該路除采集動(dòng)脈血樣以及沖洗時(shí)外，用塑料塞保護(hù)，防止污染。6、將三通開關(guān)與動(dòng)脈插管座連接，撥轉(zhuǎn)三通開關(guān)，使動(dòng)脈插管與塑料連接管相通，就可見到管內(nèi)肝素液面和彈簧血壓計(jì)指針隨心動(dòng)周期而波動(dòng)，指針?biāo)傅目潭燃礊樗鶞y(cè)得的平均壓數(shù)值。由于此種測(cè)壓裝置的固有惰性，只能測(cè)量動(dòng)脈平均壓。正常橈動(dòng)脈的平均壓(70100mmHg)，但通過觀察肝素液面或血壓計(jì)指針擺動(dòng)的幅度大小，也可約略估計(jì)病人的脈壓和心輸出量是否良好。應(yīng)用測(cè)壓計(jì)裝置測(cè)壓要注意：測(cè)壓數(shù)值的可靠性直接與測(cè)壓計(jì)即彈簧血壓計(jì)的精確程度有關(guān)，應(yīng)定期校驗(yàn)，避免誤差。裝置中僅用一個(gè)三通開關(guān)，測(cè)壓、采血和沖洗均方便，但必須嚴(yán)格無菌操作。各部位連接要牢固，不能有滲漏。為防止血液返流堵管，在動(dòng)脈插管與測(cè)壓裝置溝通之前，一定要注入肝素液，使彈簧血壓計(jì)指針?biāo)傅臄?shù)值高于病人的平均動(dòng)脈壓。這樣測(cè)壓時(shí)，由于測(cè)壓系統(tǒng)內(nèi)的壓力略高于動(dòng)脈內(nèi)壓，接通后隨即有少量肝素液進(jìn)入動(dòng)脈血管內(nèi)起到?jīng)_洗作用。否則病人的血液可返流入測(cè)壓系統(tǒng)，造成動(dòng)脈插管和三通開關(guān)血凝阻塞，影響測(cè)壓。用彈簧測(cè)壓計(jì)測(cè)壓，每次心搏均有一定量的血液噴射返流，是造成血凝堵管的主要原因。為此可增加沖洗液中肝素濃度達(dá)1.0mg/ml，每12小時(shí)沖洗三通開關(guān)和導(dǎo)管，每次用量0.51.0ml。當(dāng)測(cè)壓計(jì)液面或彈簧血壓計(jì)指針停止擺動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即沖洗。由于肝素總用量小，對(duì)全身血凝當(dāng)無影響，可較長(zhǎng)時(shí)間保持導(dǎo)管暢通。（二）換能器測(cè)壓血壓是屬于流體力學(xué)的物理量，在測(cè)量時(shí)可通過換能器使機(jī)械能變換成在數(shù)量上與它一致的電信號(hào)，經(jīng)放大后即可顯示和記錄。測(cè)壓系統(tǒng)組成原理與測(cè)壓計(jì)測(cè)壓相仿，只不過彈簧血壓計(jì)由換能器和壓力測(cè)量?jī)x代替，再加連續(xù)沖洗裝置（圖83-5）。圖83-5（用原版圖93-11） 1、換能器 為保證測(cè)量過程的動(dòng)態(tài)精確性，真實(shí)地描記出動(dòng)脈壓力波形和記錄壓力數(shù)值，換能器的性能極為重要。目前大多數(shù)供臨床應(yīng)用的換能器具有良好的放大/頻率效應(yīng)。典型的換能器是由隔膜和感應(yīng)成分二部分組成。當(dāng)隔膜隨壓力波動(dòng)后便帶動(dòng)感應(yīng)成分，發(fā)生相應(yīng)的電信號(hào)。感應(yīng)成分可為電阻、電感和電容等形式。目前多采用電阻式換能器。為了提高換能器的精度及動(dòng)態(tài)特性，目前多采用一次性換能器，不過其基本結(jié)構(gòu)亦是由硅片或感應(yīng)膜連接惠斯登電橋組成，硅片表面有膨脹系數(shù)相等的金屬薄膜保護(hù)，可減少損壞的機(jī)會(huì)。P50換能器測(cè)壓范圍可從50mmHg至+300mmHg，且可耐受10000mmHg高壓而不損壞。2、連接管道 為保證測(cè)壓系統(tǒng)達(dá)到滿意的穩(wěn)定性、敏感性、線性和適當(dāng)?shù)念l率效應(yīng)，連接從病人到換能器之間的管道水力學(xué)傳遞通道特性可顯著改變整個(gè)測(cè)壓系統(tǒng)的效能?？蓺w納為阻尼和共振二方面。最理想的連接是用大口徑盡可能短的硬質(zhì)導(dǎo)管，不用三通開關(guān)直接與換能器相連便可產(chǎn)生良好的頻率效應(yīng)，但這種連接法不適應(yīng)臨床應(yīng)用。連接時(shí)，如管道過長(zhǎng)，由于共振作用可使測(cè)得的收縮壓較實(shí)際過高，舒張壓偏低；反之，如管道系統(tǒng)內(nèi)有氣泡，不但可抑制共振發(fā)生，且會(huì)對(duì)頻率效應(yīng)產(chǎn)生阻尼，導(dǎo)致收縮壓偏低，舒張壓升高，使壓力波形完全失真。為此，目前的意見是測(cè)壓時(shí)用高頻效應(yīng)的換能器，用內(nèi)徑為2.03.0mm、長(zhǎng)約60cm的硬質(zhì)連接管為宜，至多不應(yīng)超過120cm，并保證測(cè)壓系統(tǒng)內(nèi)不能有氣泡。3、連續(xù)沖洗 連續(xù)沖洗可有效地防止血凝阻管。向含肝素液的塑料輸液袋外加壓至300mmHg許，經(jīng)調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)滴速后連接自動(dòng)沖洗裝置，以每分鐘24滴（或每小時(shí)24ml）的速度連續(xù)沖洗管道。測(cè)壓過程中發(fā)現(xiàn)壓力波形減幅、失真時(shí)按撳快速?zèng)_洗杠桿（或拉橡皮活塞），就可提供1.5ml/s的沖洗液，進(jìn)行快速?zèng)_洗。雖然沖洗系統(tǒng)的壓力可高達(dá)300mmHg，由于注速甚慢，與動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的壓力相差不超過2%，故不會(huì)影響血壓測(cè)值。換能器測(cè)壓，由于整個(gè)管道內(nèi)充滿肝素液，心動(dòng)周期血液反流機(jī)會(huì)少，連續(xù)沖洗液中肝素的濃度24u/ml已夠。若無連續(xù)沖洗設(shè)備，以肝素液間斷沖洗，也能達(dá)到同樣效果。五、測(cè)壓時(shí)應(yīng)注意的問題（一）不同部位的壓差在周圍動(dòng)脈不同部位測(cè)壓，要考慮到不同部位的動(dòng)脈壓差。人仰臥時(shí)，測(cè)定主動(dòng)脈、大動(dòng)脈及其分支和周圍動(dòng)脈壓力時(shí)，收縮壓依次升高，而舒張壓逐漸降低，脈壓相應(yīng)地增寬。決定血流的平均動(dòng)脈壓從主動(dòng)脈至周圍小動(dòng)脈則漸降低。足背動(dòng)脈離心臟的距離約為橈動(dòng)脈離心臟的距離的兩倍，平臥時(shí)同時(shí)測(cè)量此二部的壓力，不但波形不同（離主動(dòng)脈越遠(yuǎn)，由高頻成份組成的脈搏波切跡就不明顯），且壓力數(shù)值也有顯著不同。足背動(dòng)脈收縮壓可能較橈動(dòng)脈高約10mmHg，而舒張壓低約10mmHg。（二）零點(diǎn)用彈簧血壓計(jì)測(cè)壓裝置時(shí)，要注意調(diào)節(jié)彈簧血壓計(jì)懸掛的高度，使塑料連接管內(nèi)肝素液面與心臟在同一水平。否則因肝素液柱靜壓強(qiáng)的作用會(huì)影響測(cè)壓的數(shù)值。若液面較心臟水平高出13.6cm，則測(cè)得的動(dòng)脈壓將比實(shí)際壓力值低約10mmHg；反之，當(dāng)液面較心臟水平低時(shí)，測(cè)得的壓值將比實(shí)際值為高。同樣，采用換能器測(cè)壓時(shí)，換能器固定的高度應(yīng)與心臟在同一水平，當(dāng)病人體位改變時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)整高度，監(jiān)測(cè)腦部血壓時(shí)，換能器應(yīng)與腦水平一致，避免由此而造成測(cè)壓誤差。（三）導(dǎo)管口方向血壓是血液對(duì)血管壁所施的側(cè)壓，即指?jìng)?cè)壓強(qiáng)而言。采用插管測(cè)壓比較正確的測(cè)法應(yīng)該是管口方向與血流方向垂直，但臨床上常難以實(shí)現(xiàn)。通常測(cè)定動(dòng)脈壓的導(dǎo)管口是迎向血流方向，因此測(cè)出的壓力是血管內(nèi)側(cè)壓強(qiáng)與血液流動(dòng)的動(dòng)壓強(qiáng)之和。不過當(dāng)血流速度不大時(shí)，管口方向的影響可以忽略。但在心率增快、血流速度增加，以及動(dòng)脈管腔由于導(dǎo)管插入而遭阻塞形成“終端”動(dòng)脈時(shí)，將造成動(dòng)脈壓力波的反響、共振，就會(huì)使測(cè)得的壓力數(shù)值顯著高于實(shí)際數(shù)值。（四）直接測(cè)壓和間接測(cè)壓的比較直接測(cè)壓和間接測(cè)壓之間有一定的差異。據(jù)對(duì)比觀察的結(jié)果，收縮壓在100150mmHg范圍之間，兩者結(jié)果相仿；超過或低于此范圍就有差別。不過一般認(rèn)為直接測(cè)得的動(dòng)脈壓比間接法略高，收縮壓常常會(huì)高出520mmHg，在休克、低血壓和低體溫病人，由于血管收縮，此種差別還會(huì)增加。如果由間接法測(cè)得的壓力大于直接法時(shí)，多數(shù)系由于壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)生故障或操作欠妥而引起誤差，包括監(jiān)測(cè)儀零點(diǎn)的偏移。此時(shí)如果發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓力波幅降低，呈現(xiàn)阻力，提示導(dǎo)管系統(tǒng)有問題，最常見的原因是氣泡、血凝塊、機(jī)械性阻塞或連接部分松動(dòng)脫開等。假如動(dòng)脈波形正常，則應(yīng)檢查用作間接測(cè)壓的臂袖帶大小是否適當(dāng)、放置部位是否有誤等。（五）測(cè)壓計(jì)的校驗(yàn)采用換能器測(cè)壓由于其本身、測(cè)壓裝置和各種其他因素的影響，均會(huì)使測(cè)值發(fā)生偏差。因此應(yīng)在使用前用水銀或彈簧血壓計(jì)分別在不同壓力點(diǎn)進(jìn)行測(cè)試，觀察監(jiān)測(cè)儀所顯示的壓力數(shù)值是否與上述壓力點(diǎn)一致。在測(cè)壓過程中除應(yīng)反復(fù)校驗(yàn)零點(diǎn)外，還可用回轉(zhuǎn)血流法(return-to-flow method)測(cè)試。如經(jīng)橈動(dòng)脈插管測(cè)壓時(shí)，可在同側(cè)上臂系測(cè)壓臂袖，連接水銀或彈簧血壓計(jì)，臂袖充氣，阻斷動(dòng)脈血流，此時(shí)監(jiān)測(cè)議示波屏上搏動(dòng)性壓力波形也隨之消失。然后慢慢放氣減壓，使臂袖內(nèi)壓力降低，當(dāng)?shù)陀谘軆?nèi)壓，血流重新開始恢復(fù)時(shí)，示波屏上亦出現(xiàn)小的搏動(dòng)性波形，此時(shí)水銀或彈簧血壓計(jì)所指示的壓力數(shù)值為收縮壓，與換能器測(cè)壓所顯示的收縮壓應(yīng)基本一致，否則表明換能器或測(cè)壓裝置有誤。由于換能器與監(jiān)測(cè)儀之間存在電匹配問題，除了同型號(hào)、同參數(shù)的換能器可互換外，一般換能器不能隨便互用。六、常見并發(fā)癥及其預(yù)防動(dòng)脈插管的主要并發(fā)癥是由于血栓形成或栓塞引起血管阻塞。至于阻塞的遠(yuǎn)端是否出現(xiàn)缺血或壞死，則取決于側(cè)支循環(huán)和阻塞后的再通率。其它并發(fā)癥包括出血、感染、動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺等。（一）血栓血栓多由于導(dǎo)管的存在而引起。隨著導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)，血栓形成的發(fā)生率增加。用18G導(dǎo)管，留置20小時(shí)血栓發(fā)生率為25%；2040小時(shí)則達(dá)50%。導(dǎo)管越粗，與動(dòng)脈血管內(nèi)徑相比越大，越容易損傷血管內(nèi)膜，越容易阻礙導(dǎo)管周圍的血流而形成血栓，因此用20G導(dǎo)管作橈動(dòng)脈插管可降低血栓形成。在股、腋和肱動(dòng)脈插管，由于導(dǎo)管與血管直徑之比相對(duì)為小，不影響局部血流，血栓形成機(jī)會(huì)少，可供較長(zhǎng)時(shí)間留置測(cè)壓導(dǎo)管。此外，導(dǎo)管的外形及材料也會(huì)影響其發(fā)生率。用同樣粗細(xì)、保留時(shí)間相同的聚乙烯導(dǎo)管血栓形成率達(dá)90%，而用聚四氟乙烯導(dǎo)管僅29%。反復(fù)動(dòng)脈穿刺、損傷動(dòng)脈內(nèi)膜時(shí)，血栓形成率高。切開皮膚顯露動(dòng)脈直視穿刺的血栓形成率并不比經(jīng)皮穿刺有顯著增加。為了減少較長(zhǎng)時(shí)間留管拔管后血栓形成，一般主張?jiān)跍y(cè)壓結(jié)束拔除動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管時(shí)，壓迫阻斷近端動(dòng)脈血流，用注射器連接測(cè)壓導(dǎo)管邊吸邊拔，盡量吸出導(dǎo)管周圍的凝血小塊。拔管后局部包扎注意松緊，一方面要防止血腫形成，但也要防止長(zhǎng)時(shí)間過度壓迫而促使血栓形成。一旦橈動(dòng)脈血栓形成，只要尺動(dòng)脈血供良好，一般問題不大，但由于橈動(dòng)脈分支供應(yīng)大魚際區(qū)域常是終末動(dòng)脈，在橈動(dòng)脈血栓阻塞后容易出現(xiàn)魚際區(qū)血供不足的臨床表現(xiàn)。橈動(dòng)脈血栓形成有70%發(fā)生在拔管后的24小時(shí)以內(nèi)，至遲在7日內(nèi)形成。血栓形成后絕大多數(shù)可以再通。（二）栓塞栓子多來自圍繞在導(dǎo)管尖端的小血塊、沖洗時(shí)誤入氣泡或混入測(cè)壓系統(tǒng)的顆粒狀物質(zhì)。一般認(rèn)為用連續(xù)沖洗法可減少血栓栓塞的機(jī)會(huì)。間斷沖洗時(shí)血凝塊要抽吸出而不能注入。在橈動(dòng)脈插管后，若發(fā)生了近端局部皮膚壞死。顯然是由于橈動(dòng)脈的皮支栓塞引起。腋動(dòng)脈插管后最好采用連續(xù)沖洗，若進(jìn)行間斷沖洗，只能用少量肝素溶液輕輕沖洗，避免大容量帶著血凝塊或氣泡逆入動(dòng)脈進(jìn)入腦血流而引起腦栓塞。（三）出血穿刺時(shí)損傷、出血可引起血腫，一般加壓包扎均可止血。拔管后若處理不當(dāng)也可發(fā)生血腫的基礎(chǔ)上引起感染。拔除橈動(dòng)脈測(cè)壓管后應(yīng)局部壓迫并高舉上肢10分鐘，然后加壓包扎以防血腫，通常在30分鐘后便可放松加壓包扎。（四）感染導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)越多。一般希望導(dǎo)管留置不要超過34日。當(dāng)局部出現(xiàn)感染或有任何炎癥征象時(shí)，即應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。第2節(jié) 測(cè)定中心靜脈壓的技術(shù)和操作中心靜脈壓（CVP）是測(cè)定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力，是衡量右心對(duì)排出回心血量能力的指標(biāo)。由于操作簡(jiǎn)單方便，不需要特殊設(shè)備，臨床上應(yīng)用很廣。一、插管的指征1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)機(jī)能衰竭等危重病人。2、需長(zhǎng)期輸液或靜脈抗生素治療。3、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療。4、需接受大量、快速、輸血、補(bǔ)液的病人，利用中心靜脈壓的測(cè)定可隨時(shí)調(diào)節(jié)輸入量和速度。5、心血管代償功能不全的病人，進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)顯著的變化，如嗜鉻細(xì)胞瘤、大動(dòng)脈瘤和心內(nèi)直視手術(shù)等。6、研究麻醉藥或治療用藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的作用時(shí)收集有關(guān)資料。7、經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時(shí)起博器。二、插管的途徑通過不同部位的周圍靜脈均可插入導(dǎo)管至中心靜脈部位，但目前臨床上經(jīng)下腔靜脈插管的機(jī)會(huì)已減少。由于在腹股溝部插管有引起血栓性靜脈炎和敗血癥的危險(xiǎn)；而且如導(dǎo)管尖端未越過膈肌平面，實(shí)際測(cè)得的可能是腹腔內(nèi)壓，造成臨床判斷困難。目前多數(shù)采用經(jīng)皮穿刺鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈進(jìn)行插管。（一）頸內(nèi)靜脈1、解剖 頸內(nèi)靜脈起始于顱底，在頸部頸內(nèi)靜脈全程由胸鎖乳突肌覆蓋。上部頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面、頸總動(dòng)脈的前外方，在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈入上腔靜脈。成人頸內(nèi)靜脈頗粗，當(dāng)擴(kuò)張時(shí)直徑可達(dá)2cm。右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾成一直線，加之胸導(dǎo)管位于左側(cè)，以及胸膜頂右側(cè)又低于左側(cè)，這是臨床上多選右頸內(nèi)靜脈插管的原因。2、進(jìn)路 依據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌之間的相互關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個(gè)方向進(jìn)針。（1）前路：平臥，頭略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，操作者的左手中、示指在中線旁開約3cm于胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈，確認(rèn)胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)進(jìn)針，針干與皮膚（冠狀面）呈3045角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中、內(nèi)1/3交界處前進(jìn)，常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入靜脈（圖83-6A）。此外亦可在頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，在搏動(dòng)的外側(cè)旁開0.51cm，相當(dāng)于喉結(jié)或甲狀軟骨上緣水平作為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針指向胸鎖乳突肌下端所形成的三角，與頸內(nèi)靜脈走向一致進(jìn)針，針干與皮膚呈3040角。由此路進(jìn)針基本上可避免發(fā)生氣胸，但誤傷頸總動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較多。圖83-6（用原版圖93-1） （2）中路：胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨上緣組成一個(gè)三角，稱胸鎖乳突肌三角，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置。在三角形的頂端處約離鎖骨上緣23橫指作為進(jìn)針點(diǎn)，針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向尾端。若試探未成功，針尖向外偏斜510指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)的后緣，常能成功（圖83-6B）。遇有肥胖、小兒以及全麻后病人，胸鎖乳突肌標(biāo)志常不清楚，作頸內(nèi)靜脈穿刺定點(diǎn)會(huì)有一定困難。此時(shí)利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志，頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時(shí)用左大姆指按壓，確認(rèn)此切跡，在其上方約11.5cm進(jìn)針，針干與中線平行，與皮膚呈3045角，指向尾端前進(jìn)。一般刺入23cm即入靜脈；若未成功，針尖略偏向外側(cè)即可進(jìn)入靜脈（圖83-7）。（3）后路：在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)或鎖骨上23橫指處作為進(jìn)針點(diǎn)。在此部位頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)。穿刺時(shí)肩部填高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平位，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨柄上窩方向前進(jìn)（圖83-6C）。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入過深，以免損傷頸總動(dòng)脈。圖83-7（用原版圖93-2）圖83-8（用原版圖93-3）（二）鎖骨下靜脈1、解剖 鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋骨的外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約34cm。靜脈的前面為鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，下面是第1肋骨寬闊的上表面，后面為前斜角肌。靜脈越過第一肋上表面輕度向上呈弓形，然后向內(nèi)、向下和輕度向前跨越前斜角肌，然后與頸內(nèi)靜脈匯合。靜脈最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)略內(nèi)，此處?kù)o脈可高出鎖骨上緣。側(cè)位時(shí)靜脈位于鎖骨下動(dòng)脈的前方略下（圖83-9B），其間可有前斜角肌分開，成人此肌肉可厚達(dá)0.51.0cm，從而使穿刺時(shí)損傷鎖骨下動(dòng)脈的機(jī)會(huì)減少。2、進(jìn)路：鎖骨下靜脈穿刺可經(jīng)鎖骨下和鎖骨上兩種進(jìn)路。（1）鎖骨下進(jìn)路：臨床上曾最早應(yīng)用。病人上肢垂于體側(cè)并略外展，保持鎖骨略向前，使鎖肋間隙張開以便于進(jìn)針。鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下方約1cm為進(jìn)針點(diǎn)，針尖向內(nèi)輕度向頭端指向鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。若未刺得靜脈，可退針至皮下，使針尖指向甲狀軟骨方向進(jìn)針（圖83-8）。在穿刺過程中盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位、貼近鎖骨后緣。由于壁層胸膜向上延伸可超過第1肋約2.5cm，因此當(dāng)進(jìn)針過深越過了第1肋或穿透了靜脈前后壁后刺破了胸膜及肺，就可引起氣胸。這是目前較少采用此進(jìn)路的主要原因。（2）鎖骨上進(jìn)路：病人肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并挺露鎖骨上窩。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣、鎖骨上約1cm處為進(jìn)針點(diǎn)。針干與鎖骨或矢狀面（中線）呈45角，在冠狀面針干保持水平或略向前偏15指向胸鎖關(guān)節(jié)前進(jìn)，通常進(jìn)針1.52.0cm即可進(jìn)入靜脈（圖83-9A，B）。在進(jìn)針過程中針尖實(shí)際上是離開鎖骨下動(dòng)脈與胸膜，而是在胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部肌膜中行進(jìn)，因此安全性可有保證。（三）頸外靜脈頸外靜脈多年來一直作為臨床觀察靜脈充盈程度和靜脈壓高低的部位。早就有人在頸外靜脈插入粗針測(cè)量壓力，而粗略地估計(jì)中心靜脈壓。由于頸外靜脈畢竟是周圍靜脈，在入鎖骨下靜脈處呈銳角，且有靜脈瓣，病人呼吸和頭頸位置的改變均使測(cè)值不準(zhǔn)。目前則采用切開或穿刺后插入導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管在進(jìn)入鎖骨下靜脈處受阻時(shí)，可先插入導(dǎo)引鋼絲，然后沿鋼絲導(dǎo)入導(dǎo)管。此外，經(jīng)頸外靜脈利用導(dǎo)引鋼絲也可以插入氣囊漂浮導(dǎo)管，不但安全，成功率也高。（四）其他靜脈大隱靜脈、貴要靜脈、股靜脈切開或穿刺插管，在技術(shù)上并無難處，安全性也有保證。但共同的問題是導(dǎo)管端是否能達(dá)到中心靜脈部位常難以判斷。另外，導(dǎo)管在血管內(nèi)行程過長(zhǎng)，留置時(shí)間稍久引起血栓性靜脈炎的機(jī)會(huì)必然增加，目前已趨少用。三、操作方法上述各種途徑僅提供了中心靜脈插管的可能性。要使置管成功，關(guān)鍵是操作的技術(shù)。麻醉醫(yī)師要成為各種穿刺插管的熟練者和能手，才能應(yīng)付各種緊急狀態(tài)。圖83-9（用原版圖93-4）（一） 穿刺插管工具 中心靜脈穿刺的器材主要包括：套管針、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈套管等，市場(chǎng)上常供應(yīng)配備完善的一次性中心靜脈穿刺包。單腔套管針，一般成人用16G,長(zhǎng)15 20cm,穿刺針18G,長(zhǎng)510cm,導(dǎo)引鋼絲3045cm。J型鋼絲的優(yōu)點(diǎn)是易通過靜脈彎曲處，其粗細(xì)是以順利通過穿刺針為合適。其他類型導(dǎo)管如長(zhǎng)期留置于中心靜脈內(nèi)，應(yīng)由特殊材料制成導(dǎo)管；嬰幼兒中心靜脈導(dǎo)管，末端為雙腔或三腔導(dǎo)管；其他加長(zhǎng)導(dǎo)管，適應(yīng)各種途經(jīng)和不同病人需要；此外，還在導(dǎo)管表面涂有抗菌素的中心靜脈導(dǎo)管等。（二）插管技術(shù)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈插管雖各有不同進(jìn)路，但插管技術(shù)基本上是一致的?，F(xiàn)以頸內(nèi)靜脈由中路插管為例加以說明。1、病人取頭低1512屈氏位，若病人存在肺動(dòng)脈高壓或充血性心力衰竭則可保持水平臥位穿刺。2、肩背部略墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使頸伸展。經(jīng)鎖骨上穿刺鎖骨下靜脈還要使肩胛下移，挺露鎖骨上窩。3、戴消毒手套，消毒皮膚、鋪巾。4、觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭以及與鎖骨所形成的三角，確認(rèn)三角形的頂部作為皮膚定點(diǎn)。清醒病人遇有胸鎖乳突肌按摸不清，可囑病人抬頭并深吸氣，?？娠@露胸鎖乳突肌的輪廓。5、用細(xì)針連接盛有局麻藥液的注射器，在皮膚定點(diǎn)處作皮丘，并作皮下浸潤(rùn)麻醉。然后針干與中線平行。與皮膚呈3045角指向尾端進(jìn)針。在進(jìn)針過程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負(fù)壓，使能及時(shí)判斷針尖是否已進(jìn)入靜脈。一經(jīng)成功，認(rèn)準(zhǔn)方向、角度和進(jìn)針深度后拔出試探針。6、按試穿針的角度、方向及深度用18G穿刺針進(jìn)行穿刺，邊進(jìn)針邊回抽血，抽到靜脈血表示針尖位于頸內(nèi)靜脈。如穿入較深，針尖已穿破頸內(nèi)靜脈，則可慢慢退出，邊退針邊回血，抽到靜脈血后，減少穿刺針與額面的角度，當(dāng)血液回抽和注入十分通暢時(shí)，注意固定好穿刺針位置，不可移動(dòng)，否則極易滑出頸內(nèi)靜脈。7、用套管針者可將外套管插入頸內(nèi)靜脈。用鋼絲導(dǎo)引者可從18G穿刺針內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲，插入時(shí)不能遇到阻力，有阻力時(shí)應(yīng)調(diào)整穿刺針位置，包括角度、斜面方向和深淺等，或再接上注射器回抽血液直至通暢為止，然后再插入導(dǎo)引鋼絲后退出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)，同時(shí)擦凈鋼絲上的血跡。需用靜脈擴(kuò)張器的導(dǎo)管，可插入靜脈擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下或靜脈。8、將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，導(dǎo)管尖端接近穿刺點(diǎn)，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端，用手拿住，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起部分插入，待導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，邊退鋼絲，邊插導(dǎo)管，一般成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房開口處約12cm左右，退出鋼絲，回抽血液通暢，用肝素生理鹽水沖洗1次，即可接上CVP測(cè)壓或輸液，最后用導(dǎo)管固定夾固定好，覆蓋可透氣藥膠膜。圖83-10（原圖93-6）（三）操作中注意事項(xiàng)1、穿刺時(shí)，穿刺針尖的落點(diǎn)不一定正巧在血管的中央，有時(shí)可偏在一側(cè)，雖可抽得回血但外套管推進(jìn)會(huì)有困難。一般進(jìn)針淺，回血暢，表明針尖落點(diǎn)好。此外，當(dāng)內(nèi)針進(jìn)入過深，而頂于血管的對(duì)側(cè)壁，推進(jìn)外套管也會(huì)有困難。遇此情況不能用暴力強(qiáng)行推進(jìn)外套管，可拔除內(nèi)針，將外套管針座連接注射器慢慢地邊抽吸邊退出導(dǎo)管，直至回血暢通，然后較大幅度地捻轉(zhuǎn)外套管，利用導(dǎo)管的自然彎度改變管尖的方向使導(dǎo)管前進(jìn)。經(jīng)幾次進(jìn)退外套管仍無法順利插入，則拔出導(dǎo)管重行穿刺。2、掌握多種進(jìn)路，不要片面強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率而進(jìn)行反復(fù)多次的穿刺。在操作過程中一定要注意病人體位和局部解剖標(biāo)志之間的關(guān)系。作頸內(nèi)靜脈穿刺，由于頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)的程度不同，必然影響到胸鎖乳突肌與其下方靜脈之間的解剖關(guān)系，穿刺時(shí)需隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針方向；有困難時(shí)改經(jīng)鎖骨上穿刺鎖骨下靜脈常容易成功。反之，若病人肩胛下移受限，鎖骨上窩不能很好顯露，由鎖骨上穿刺鎖骨下靜脈常會(huì)有困難，理應(yīng)作頸內(nèi)靜脈穿刺。因此當(dāng)在某進(jìn)路用細(xì)針試探未成，另改進(jìn)路常可獲成功。此外，目前已介紹有多種多樣進(jìn)路供操作者學(xué)習(xí)，通過反復(fù)臨床實(shí)踐才能提高成功率。（四）測(cè)壓方法1、換能器測(cè)壓 應(yīng)用換能器測(cè)壓可連續(xù)記錄靜脈壓和描記靜脈壓力波形。正常中心靜脈壓波有a、c、v三個(gè)正波和x、y二個(gè)負(fù)波。波形與心臟活動(dòng)和心電圖之間有恒定的關(guān)系。房顫病人a波消失。三尖瓣狹窄、右心室肥厚和肺高壓時(shí)可出現(xiàn)較大的a波；在房室交界處性心律時(shí)可出現(xiàn)高大的a波。在三尖瓣返流病人x波下行支消失，出現(xiàn)大的v波。換能器測(cè)壓裝置需要有良好的低壓換能器和監(jiān)測(cè)儀。在測(cè)量過程中任何環(huán)節(jié)的微小變化均可使測(cè)出的壓力數(shù)值與實(shí)際數(shù)值發(fā)生顯著偏差，因此目前僅限于一些專門研究機(jī)構(gòu)中應(yīng)用。2、水壓力計(jì)測(cè)壓 中心靜脈壓是低壓值系統(tǒng)，故可用水壓力計(jì)直接測(cè)壓。由于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、使用方便且經(jīng)濟(jì)，一般醫(yī)療單位均可實(shí)施。臨床上常用的測(cè)壓裝置是由T形管或三通開關(guān)分別連接病人的中心靜脈導(dǎo)管、測(cè)壓計(jì)的玻璃（或塑料）測(cè)壓管和靜脈輸液系統(tǒng)。若用大孔徑的塑料三通開關(guān)替代T形管則更方便。測(cè)壓計(jì)上端有固定夾，可把測(cè)壓計(jì)垂直地固定在輸液架上，并可隨意地升降調(diào)節(jié)高度，零點(diǎn)通常是第4肋間腋中線部位。如通過換能器連續(xù)直接測(cè)壓，則更為客觀準(zhǔn)確。四、影響中心靜脈壓測(cè)定值的因素（一）導(dǎo)管位置測(cè)定中心靜脈壓導(dǎo)管尖端必須位于右心房或近右心房的上、下腔靜脈內(nèi)。經(jīng)肢體置管，常依據(jù)體表穿刺位置估計(jì)導(dǎo)管需插入的長(zhǎng)度。遇有導(dǎo)管扭曲或進(jìn)入了異位血管，管端就無法達(dá)到上述位置，而使測(cè)壓不準(zhǔn)。臨床上依據(jù)液柱界面隨呼吸上下波動(dòng)判斷導(dǎo)管位置并不完全可靠。當(dāng)然管端位于中心靜脈部位理應(yīng)見到液面隨呼吸波動(dòng)。問題是當(dāng)導(dǎo)管端位于鄰近的周圍靜脈如頸內(nèi)、鎖骨下，甚至腋靜脈內(nèi)時(shí)，仍會(huì)見到液面隨呼吸而上下波動(dòng)。插管后作X線攝片可判斷導(dǎo)管的位置，但要成為常規(guī)仍有許多不便。據(jù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)時(shí)觀察，成人經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈插入導(dǎo)管1213cm，約10%管端達(dá)右心房入口處，其余約90%均位于近右房的上腔靜脈內(nèi)。（二）標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)中心靜脈壓測(cè)值僅數(shù)厘米水柱，零點(diǎn)發(fā)生偏差將顯著影響測(cè)定值。理想的標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)應(yīng)不受體位的影響，在臨床實(shí)際中常難完全達(dá)到。現(xiàn)一般均以右心房中部水平線作為理想的標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)。心臟外科的發(fā)展已能比較準(zhǔn)確地在胸壁上找到右心房中部在體表的投射位置，仰臥位時(shí)，基本上相當(dāng)于第4肋間前、后胸徑中點(diǎn)（腋中線）的水平線，側(cè)臥位時(shí)則相當(dāng)于胸骨右緣第4肋間水平。一旦零點(diǎn)確定，就應(yīng)該固定好。若病人體位發(fā)生改變應(yīng)隨即調(diào)整零點(diǎn)。一般標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)的偏差不要超過1cm，以免由此變異而影響中心靜脈壓真實(shí)的變化。（三）胸內(nèi)壓影響中心靜脈壓的因素除了心功能、血容量和血管張力外，首先是胸內(nèi)壓。右心室的有效充盈壓?？捎芍行撵o脈壓與心包腔的心室外壁壓之差表示，正常的心室外壁壓即是胸內(nèi)壓，在任何情況下當(dāng)胸內(nèi)壓增加時(shí)，心室外壁壓隨之增高，就減小此壓差而影響心臟的有效充盈。實(shí)驗(yàn)和臨床均證明當(dāng)胸腔開放，胸內(nèi)負(fù)壓消失相當(dāng)于心室外壁壓升高，使充盈壓差減低，心室有效的充盈壓也隨之降低。此時(shí)可通過代償性周圍靜脈張力增加，中心靜脈壓升高，使壓差回至原來差距。病人咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術(shù)等因素均可通過影響胸內(nèi)壓而改變中心靜脈壓的測(cè)量數(shù)值。機(jī)械通氣時(shí)常會(huì)使胸腔內(nèi)平均壓升高，因此測(cè)壓時(shí)如病人情況許可，最好暫停機(jī)械通氣。（四）測(cè)壓系統(tǒng)的通暢度測(cè)壓系統(tǒng)通暢，才能提供正確的測(cè)壓數(shù)值。所以插入的中心靜脈導(dǎo)管要夠粗，一般選用14G15cm導(dǎo)管。在測(cè)壓時(shí)水柱升降快速，液面波動(dòng)明顯常提示導(dǎo)管通暢。較長(zhǎng)時(shí)間測(cè)壓，由于血液返流、血凝塊堵管或管端存在活瓣?duì)畹难龎K造成通道不暢，常影響測(cè)壓值的準(zhǔn)確性。當(dāng)需要較長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，輸液速度又較緩慢時(shí)，可于每500ml液體內(nèi)加肝素35mg，以預(yù)防管端形成血凝塊，保持測(cè)壓系統(tǒng)的通暢。五、中心靜脈壓測(cè)定常見的并發(fā)癥經(jīng)皮穿刺插入中心靜脈導(dǎo)管是盲目性的操作，創(chuàng)傷性損害又難以完全避免。一旦操作失誤或管理不當(dāng)，會(huì)造成各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至致命，近年來各種并發(fā)癥雖已明顯減少但仍要引起高度的重視。常見的并發(fā)癥有：1、心包填塞 多數(shù)由心臟穿孔引起，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道上34例心包填塞統(tǒng)計(jì)，其中78%死亡。由于有許多死亡病例未作報(bào)道，實(shí)際的死亡數(shù)目還要高。70%病人穿孔發(fā)生在置管后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，最長(zhǎng)達(dá)8日。穿破部位右房44%，右心室36%，表明穿孔與導(dǎo)管插入過深有關(guān)。應(yīng)用較硬的導(dǎo)管，尖端頂住心房或心室壁，隨著每次心臟收縮導(dǎo)管損傷心壁，從而引起穿孔。一旦導(dǎo)管端入心包腔，即引起心包腔積液，少數(shù)伴有積血。當(dāng)液體或血液在心包腔或縱隔中積聚達(dá)300500ml時(shí)，就足以引起致命的填塞。留置中心靜脈導(dǎo)管的病人突然出現(xiàn)紫紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、奇脈、心動(dòng)過速、心音低遠(yuǎn)，都提示有心包填塞的可能。由于病情進(jìn)展迅速，在心搏停止前常難以作出正確的診斷。因此，遇有上述緊急情況應(yīng)：立即中斷靜脈輸注；降低輸液容器的高度，使之低于病人的心臟水平，利用重力盡量吸出心包腔或縱隔內(nèi)積血或液體，然后慢慢地拔出導(dǎo)管；如經(jīng)由導(dǎo)管吸出的液體很少，病情未得到改善，應(yīng)考慮作心包穿刺減壓；嚴(yán)密觀察病人，防止心包積血再現(xiàn)。由于心包填塞確診、搶救難以及時(shí)，死亡率又高，因此預(yù)防就顯得特別重要。其措施是：選用適當(dāng)