「降低鎮(zhèn)痛泵惡心嘔吐 PDCA循環(huán)[醫(yī)學(xué)參照]」.doc

降低鎮(zhèn)痛泵惡心嘔吐發(fā)生率一、發(fā)現(xiàn)問題：檢查1月份術(shù)后鎮(zhèn)痛泵效果評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵惡心、嘔吐發(fā)生率8.7%。二、制定目標(biāo)： IA降到5%以下三、原因分析：采用頭腦風(fēng)暴法將造成鎮(zhèn)痛泵惡心嘔吐的因素一一列舉在因果圖上：鎮(zhèn)痛泵惡心嘔吐低血壓低氧血癥阿片藥物氯胺酮無PCA麻醉因素藥物因素鎮(zhèn)痛泵輸注過快患者因素吸入麻醉暈動(dòng)病史女性手術(shù)因素胃腸道手術(shù)腹腔鏡手術(shù)不吸煙胸科手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù)激素水平高胃腸功能差四、確定要因： 小組成員對(duì)鎮(zhèn)痛泵惡心、嘔吐的病例進(jìn)行了調(diào)查分析，其結(jié)果顯示如下：要因分析確認(rèn)表序號(hào)末端因素確認(rèn)方法確認(rèn)情況是否要因參加人員1低血壓調(diào)查分析低血壓直接引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血缺氧，觸發(fā)嘔吐中樞,特別椎管麻醉低血壓后發(fā)生嘔吐。一般血壓升高后就緩解，術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不是要因。否全體成員2低氧血癥調(diào)查分析直接觸發(fā)神經(jīng)中樞，致嘔吐。在術(shù)后鎮(zhèn)痛期間發(fā)生率幾乎為零，不是要因。否全體成員3吸入麻醉調(diào)查分析血中兒茶酚胺增高，但術(shù)后完全蘇醒后嘔吐緩解，不是要因。否全體成員4輸注過快調(diào)查分析術(shù)后鎮(zhèn)痛泵有限速閥，1小時(shí)最多2ml，不會(huì)輸注過快 否全體成員5無PCA調(diào)查分析鎮(zhèn)痛泵都有PCA閥門，鎮(zhèn)痛效果良好否全體成員6阿片類藥物調(diào)查分析直接興奮位于延髓的嘔吐化學(xué)感受器而引起惡心和嘔吐是全體成員7氯胺酮調(diào)查分析麻醉時(shí)唾液和胃液分泌旺盛，咽喉反射不消失，患者可吞進(jìn)氣體和分泌物造成胃擴(kuò)張目前應(yīng)用氯胺酮的病例很少，即使應(yīng)用也是很小劑量，不是要因否全體成員8女性調(diào)查分析成年女性的發(fā)病率高于男性，約為后者的24倍，提示PONV的發(fā)生與女性激素水平有關(guān)?？陀^因素不是要因。否全體成員9不吸煙調(diào)查分析目前法律規(guī)定公共場所嚴(yán)禁吸煙，吸煙有害健康，不良嗜好已被摒棄。否全體成員要因分析確認(rèn)表序號(hào)末端因素確認(rèn)方法確認(rèn)情況是否要因參加人員10婦產(chǎn)科激素水平高調(diào)查分析產(chǎn)婦胎盤產(chǎn)生大量孕酮，引起胃腸道平滑肌張力降低，胃腸蠕動(dòng)減弱，排空時(shí)間延長腹腔內(nèi)手術(shù)操作刺激胃腸引起5-色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的大量釋放有關(guān)是全體成員11暈動(dòng)病史調(diào)查分析手術(shù)麻醉刺激可使腎上腺素和血管加壓素分泌增加，使該類病人更容易誘發(fā)惡心嘔吐，該種病例少。否全體成員12胃腸道手術(shù)胃腸功能差調(diào)查分析手術(shù)時(shí)間越長，內(nèi)臟暴露時(shí)間越久，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)越慢，術(shù)后嘔吐也就越容易發(fā)生是全體成員13腹部鏡手術(shù)調(diào)查分析機(jī)械刺激腹腔、盆腔內(nèi)臟器。興奮迷走和內(nèi)臟傳人神經(jīng)，傳至嘔吐中樞，引起惡心嘔吐手術(shù)刺激消失，癥狀即緩解，不是要因。否全體成員14胸科手術(shù)調(diào)查分析術(shù)后患者對(duì)鎮(zhèn)痛要求高，需加大鎮(zhèn)痛藥劑量，常引起相應(yīng)副作用增多，致惡心嘔吐在我院胸外科手術(shù)少，不是要因。否全體成員經(jīng)過調(diào)查論證，總結(jié)造成鎮(zhèn)痛泵惡心、嘔吐的的主要因素：1、婦產(chǎn)科激素水平高2、胃腸道手術(shù)胃腸功能差3、阿片類藥物五、根據(jù)要因制定對(duì)策對(duì)策表序號(hào)要因?qū)Σ吣繕?biāo)措施地點(diǎn)時(shí)間負(fù)責(zé)人1婦產(chǎn)科激素水平高術(shù)前用藥減少焦慮減少應(yīng)激減輕緊張焦慮的發(fā)生率為5%以下1、術(shù)前溝通、緩解心理壓力3、手術(shù)前一日晚上給安定或咪唑安定口服，保證患者睡眠。4、術(shù)前用抗膽堿類藥物抑制消化液分泌，降低迷神經(jīng)張力。5、術(shù)前給鎮(zhèn)靜劑解除患者緊張心理。6、術(shù)中應(yīng)用止吐藥。病房手術(shù)室2.1-2.28尹立軍陳學(xué)軍2胃腸道手術(shù)胃腸功能差胃腸減壓減輕腹脹發(fā)生率為5%以下1、 術(shù)前或麻醉前下胃管2、 術(shù)中中心靜脈置管，術(shù)后腸外營養(yǎng)支持病房手術(shù)室2.1-2.28張守林高順利3阿片藥物合理應(yīng)用阿片類藥合理應(yīng)用99%3、 鎮(zhèn)痛泵中減少阿片類藥物4、 復(fù)合其他類鎮(zhèn)痛藥物5、 鎮(zhèn)痛泵中加止吐藥物。手術(shù)室3.1-3.28紀(jì)洪波六、實(shí)施階段實(shí)施一：堅(jiān)持術(shù)前用藥，降低患者緊張焦慮，腔鏡手術(shù)給予術(shù)中止吐藥。 1、加強(qiáng)術(shù)前溝通，術(shù)前與患者做好解釋工作，緩解心理壓力2、手術(shù)前一日晚給予口服安定或咪唑安定，保證患者充足睡眠3、手術(shù)前一日晚上給安定或咪唑安定口服，保證患者睡眠。4、術(shù)前用抗膽堿類藥物：如阿托品或長托寧，抑制消化液分泌，降低迷神經(jīng)張力。5、術(shù)前給鎮(zhèn)靜劑魯米那或安定解除患者緊張心理；6、手術(shù)開始前應(yīng)用止吐藥（如5-色胺受體阻斷劑類），結(jié)束前可再追加一次止吐藥。結(jié)論一、統(tǒng)計(jì)2.1-2.28日患者經(jīng)過術(shù)前的充分準(zhǔn)備，降低了患者的焦慮和緊張，其發(fā)生率為零。婦產(chǎn)科腔鏡手術(shù)，術(shù)中追加止吐藥，嘔吐率明顯降低，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。實(shí)施二、胃腸道手術(shù)行胃腸減壓，營養(yǎng)支持。1、 術(shù)前或麻醉前下胃管2、 術(shù)中中心靜脈置管，術(shù)后腸外營養(yǎng)支持結(jié)論二、通過以上措施降低胃腸道手術(shù)腹脹發(fā)生率為5%以下，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)值。實(shí)施三、合理應(yīng)用阿片藥物使用率99% 1、 高危人群減少阿片類藥物應(yīng)用，復(fù)合其他類鎮(zhèn)痛藥如非甾體抗炎藥：靶向鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯，降低PONV的發(fā)生率；2、 對(duì)惡心嘔吐的高危人群鎮(zhèn)痛泵中加入止吐藥，鎮(zhèn)痛效果好，嘔吐發(fā)生率明顯降低。3、 避免使用惡心嘔吐發(fā)生率高的藥物，如曲馬多。結(jié)論三、統(tǒng)計(jì)3.1-3.30日合理應(yīng)用阿片藥物，鎮(zhèn)痛泵中加入止吐藥物，必要時(shí)應(yīng)用非甾類抗炎藥如氟比洛芬酯替代，鎮(zhèn)痛效果好，副作用少，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。七、效果檢查檢查降低鎮(zhèn)痛泵惡心嘔吐發(fā)生率PDCA循環(huán)執(zhí)行情況，統(tǒng)計(jì)由2月1日至3月30日完成全麻、腰麻618例，發(fā)生惡心嘔吐30例，發(fā)生率4.8%，低于PDCA執(zhí)行前8.7%水平，達(dá)到了5%的目標(biāo)值。八、鞏固措施：通過以上幾種措施的綜合應(yīng)用，鎮(zhèn)痛泵惡心嘔吐發(fā)生率下降達(dá)預(yù)期值，可操作性強(qiáng)，可制定為預(yù)防鎮(zhèn)痛泵惡心嘔吐的標(biāo)準(zhǔn)化流程，具體如下：1） 術(shù)前與患者做好解釋工作，緩解緊張心理。手術(shù)前一日晚上給安定或咪唑安定口服，保證患者睡眠。凡擇期手術(shù)均應(yīng)禁食，必要時(shí)留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，術(shù)前用抗膽堿類藥物（如阿托品或長托寧）抑制消化液分泌，降低迷神經(jīng)張力。術(shù)前給鎮(zhèn)靜劑解除患者緊張心理；2） 婦科產(chǎn)科手術(shù)術(shù)中術(shù)后給予止吐藥。3） 高危人群減少阿片類藥物應(yīng)用，復(fù)合其他類鎮(zhèn)痛藥如非甾體抗炎藥：靶向鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯。3、 胃腸道手術(shù)術(shù)前或麻醉前下胃管，術(shù)中中心靜脈置管，術(shù)后腸外營養(yǎng)支持降低胃腸道手術(shù)腹脹發(fā)生率。但具體落到實(shí)處應(yīng)該是一種尊重，一種接人待物的方式方法。和文化知識(shí)有關(guān)，但不是必然，主要來自家庭的影響和后天的修為。赫本被譽(yù)為女神，不僅僅因其貌美，貌美的很多，并不能被全世界的人記?。灰膊皇且?yàn)閷W(xué)歷，比她學(xué)歷高的比比皆是。但她用她的一生詮釋了修養(yǎng)這個(gè)概念，她在遺言里這樣說“若要優(yōu)美的嘴唇，就要講親切的話。手不僅能解決自身問題還能幫助別人；腦不僅能原諒別人還可以讓自身不斷進(jìn)步。我們身上每個(gè)零件都有用處，那些喜歡到處釋放物質(zhì)垃圾和精神垃圾的人都是不健全的?？催^很多父母抱怨自己的孩子不如旁人，那就看看自己是不是樣樣都行，孩子其實(shí)就是站在你面前的鏡子。在發(fā)成績單時(shí)，在開家長會(huì)時(shí)，你惱怒了，你大打出手了，這恰恰暴露你精神世界的粗鄙。我倒是很感動(dòng)一句話”不需要你養(yǎng)老，只感謝讓我參與你的成長?！叭粢蓯鄣难劬Γ鸵吹絼e人的好處；若要苗條的身材，就要把你的食物分享給饑餓的人。若要美麗的秀發(fā)，在于每天有孩子的手指穿過它；若要優(yōu)雅的姿態(tài)，走路時(shí)要記住行人不只你一個(gè)。人之所以為人，是必須充滿精力，自我悔改，自我反省，自我成長；并非向人抱怨；當(dāng)你需要幫助的時(shí)候，你可以求助于自己的雙手；在年老之后，你會(huì)發(fā)現(xiàn)自己的雙手能解決很多難題，一只手用來幫助自己，另一只用來幫