COPD發(fā)病機(jī)制和診療.ppt

COPD的發(fā)病機(jī)制 診斷及分級 GOLD2014解讀 COPD的發(fā)病機(jī)制 分級及診療 GOLD 主要內(nèi)容 COPD定義 疾病負(fù)擔(dān) 診療現(xiàn)狀 危險因素COPD機(jī)制COPD診斷及分級 慢性阻塞性肺疾病 COPD 定義 COPD是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病 氣流受限通常為進(jìn)展性 與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān) COPD的定義并未使用術(shù)語慢性支氣管炎和肺氣腫 并排除哮喘 可逆性氣流受限 臨床表現(xiàn)包括 呼吸困難 慢性咳嗽 慢性咳痰 上述癥狀急性惡化 加重 事件經(jīng)常發(fā)生 COPD的疾病負(fù)擔(dān) COPD是全球疾病和死亡的主要原因 COPD帶來的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)巨大且不斷增加 未來數(shù)十年內(nèi) 由于全球人口的老齡化和持續(xù)暴露于COPD危險因素 預(yù)計(jì)COPD的患病率和疾病負(fù)擔(dān)會繼續(xù)上升 5 研究人群 20 000人 年齡40歲以上COPD的總體患病率為8 2 以性別進(jìn)行劃分 男性的患病率為12 4 女性的為5 1 Zhongetal AJRCCM2007 176 753 760 中國COPD患病率 一項(xiàng)大型 基于人群的調(diào)研 中國COPD死亡率 中國慢性病報(bào)告 中國疾病預(yù)防控制中心 2006 中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2011 2000年 全國死亡人數(shù)128萬 占總死亡人數(shù)的17 6 在中國 COPD被嚴(yán)重診斷不足 7 在調(diào)查中 所有被診斷為COPD的患者中 僅有35 1 的患者以往曾被確診為肺氣腫 哮喘 支氣管炎或COPD 提示COPD被嚴(yán)重診斷不足 Zhongetal AJRCCM2007 176 753 760 相當(dāng)多數(shù)的COPD患者對病情嚴(yán)重度認(rèn)知不足 8 RennardS etal EurRespirJ2002 20 799 805 中國COPD患者治療不足 用藥依從性差 約半數(shù)患者自行減量或停藥 9 何權(quán)瀛等 中國實(shí)用內(nèi)科雜志2009 29 4 354 357 Q35 如果您感覺好和認(rèn)為不需要時 您會停止藥物治療嗎 自行減量 49 否 基因 感染 社會經(jīng)濟(jì)地位 老齡化人口 COPD的危險因素 肺成長發(fā)育 注 最常見的風(fēng)險因素是煙草煙霧 主要內(nèi)容 COPD定義 疾病負(fù)擔(dān) 診療現(xiàn)狀 危險因素COPD機(jī)制COPD診斷及分級 COPD發(fā)病機(jī)制 慢性炎癥增強(qiáng)反應(yīng) 12 吸煙 其它刺激物 蛋白激酶 彈性蛋白酶組織蛋白酶金屬基質(zhì)蛋白酶 肺泡壁破壞 肺氣腫 粘液高分泌 CD8 T淋巴細(xì)胞 肺泡巨噬細(xì)胞 上皮細(xì)胞 纖維化 閉塞性細(xì)支氣管炎 成纖維細(xì)胞 單核細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 趨化因子 BarnesPJ MedPrincPract2010 19 330 8 氣流受限 COPD中氣流受限的機(jī)制 COPD急性加重的誘發(fā)因素和本質(zhì) WedzichaJA370 786 796 主要內(nèi)容 COPD定義 疾病負(fù)擔(dān) 診療現(xiàn)狀 危險因素COPD機(jī)制COPD診斷及評估 肺功能檢查 FEV1和FVC的正常曲線 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 容積 升 時間 秒 FVC 5 FEV1 4LFVC 5LFEV1 FVC 0 8 FEV1 第一秒用力肺活量FVC 用力肺活量 肺功能檢查 阻塞性疾病 容積 升 時間 秒 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 FEV1 1 8LFVC 3 2LFEV1 FVC 0 56 正常 阻塞性 FEV1 第一秒用力肺活量FVC 用力肺活量 診斷與評估 要點(diǎn) 如患者有呼吸困難 慢性咳嗽或咳痰 以及COPD危險因素的暴露史 則應(yīng)考慮COPD的臨床診斷 基于以上臨床情況 確診COPD還需要做肺功能檢查 若吸入支氣管舒張劑后FEV1 FVC 0 70 即可確定存在持續(xù)性氣流受限 從而確診COPD FEV1 FVC 第一秒用力肺活量 用力肺活量 確定疾病的嚴(yán)重度 以及疾病對患者健康狀況的影響及未來事件 如急性加重 住院或死亡 的風(fēng)險 并最終指導(dǎo)治療 COPD的評估 目標(biāo) COPD的評估系統(tǒng) 癥狀評估 評估患者當(dāng)前的癥狀水平肺功能評估 評估肺功能異常的程度急性加重風(fēng)險評估 評估急性加重風(fēng)險合并癥評估 評估合并癥的存在 COPD的評估系統(tǒng) 癥狀評估 評估患者當(dāng)前的癥狀水平肺功能評估 評估肺功能異常的程度急性加重風(fēng)險評估 評估急性加重風(fēng)險合并癥評估 評估合并癥的存在 COPD的評估 癥狀評估采用肺功能檢查評估氣流受限程度評估急性加重的風(fēng)險評估合并癥 采用COPD評估測試 CAT COPD控制問卷 CCQ mMRC 改良英國醫(yī)學(xué)研究理事會 問卷 COPD評估測試 CAT 評估COPD患者健康狀況損害情況的單維問卷 包括8個項(xiàng)目 http catestonline org COPD控制問卷 CCQ 評估COPD患者臨床控制情況的自我管理問卷 包括10個項(xiàng)目 mMRC問卷 僅僅是一個評估呼吸困難的指標(biāo) 癥狀評估的方法 CAT網(wǎng)上下載地址http www catestonline org CAT問卷 CCQ問卷 CCQ網(wǎng)上下載地址http www ccq nl mMRC問卷 柳濤 蔡柏薔 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2012 11 1 1 12 COPD的評估系統(tǒng) 癥狀評估肺功能評估急性加重風(fēng)險評估合并癥評估 GOLD2016 COPD氣流受限嚴(yán)重度的分級標(biāo)準(zhǔn) GOLD2016 基于支氣管舒張劑后FEV1 FEV1 第一秒用力肺活量 FVC 用力肺活量 COPD的評估系統(tǒng) 癥狀評估肺功能評估急性加重風(fēng)險評估合并癥評估 GOLD2014 P12 15 評估急性加重風(fēng)險 采用急性加重史 急性加重住院史和肺功能檢查 評估急性加重風(fēng)險 若患者 a FEV1 預(yù)計(jì)值 50 或b 過去一年內(nèi)發(fā)生 2次急性加重或c 過去一年內(nèi)發(fā)生 1次因急性加重住院均提示急性加重風(fēng)險增加 GOLD2016 FEV1 第一秒用力肺活量 兩種常用的急性加重定義方法基于癥狀vs基于事件 研究顯示有 50 的急性加重未被報(bào)告目前大部分專家建議兩種方法結(jié)合使用 可避免漏診 TrappenburgJCA etal EurRespirJ 2011 37 1260 8 COPD急性加重評估工具 EXACT 問診需要涉及的內(nèi)容呼吸系統(tǒng)咳嗽咳痰呼吸困難胸悶其他活動受限疲勞或虛弱心理狀態(tài)睡眠障礙 LeidyNK etal HealthValue2010 13 8 965 75 JonesPW etal CHEST2011 139 6 1388 1394 EXACT ExacerbationsofChronicPulmonaryDiseaseTool 慢性肺部疾病急性加重工具 COPD的評估系統(tǒng) 癥狀評估肺功能評估急性加重風(fēng)險評估合并癥評估 GOLD2014 P12 15 評估COPD合并癥 COPD患者發(fā)生以下疾病的風(fēng)險升高 心血管疾病骨骼肌功能障礙代謝綜合征骨質(zhì)疏松癥抑郁癥肺癌 GOLD2014 P10 這些合并癥可發(fā)生于輕度 中度或重度氣流受限患者 并獨(dú)立影響死亡率和住院率 應(yīng)積極檢查 若存在合并癥 應(yīng)給予合理的治療 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2014 P13 P15 GOLD2014對COPD綜合評估的更新 COPD的綜合評估 GOLD2014 P15 16 CAT COPD評估測試mMRC 改良英國MRC呼吸困難指數(shù) 如果CAT 10 或mMRC0 1 少癥狀 A或C 如果mMRC 2或CAT 10 多癥狀 B或D 如果是GOLD1或2期 而且既往1年沒有或只有1次急性加重 而且既往1年沒有因急性加重住院 低風(fēng)險 A或B 如果是GOLD3或4期 或每年有2次或2次以上急性加重 或每年有1次或1次以上因急性加重住院 高風(fēng)險 C或D 患者現(xiàn)在屬于以下4個類別之一 A 少癥狀 低風(fēng)險B 多癥狀 低風(fēng)險C 少癥狀 高風(fēng)險D 多癥狀 高風(fēng)險 首先評估癥狀 其次評估急性加重風(fēng)險 綜合評估 COPD 病情持續(xù)進(jìn)展的慢性疾病 DonaldsonGC Thorax2002 57 847 853SilvermanEK ProcAmThorSoc2007 4 586 590 關(guān)于調(diào)整治療方案的思考 治療一段時間后 癥狀控制 急性加重次數(shù)減少 是否需要繼續(xù)維持治療 舉例一 CAT 18分屬于B組或D組 FEV1 45 預(yù)計(jì)值 GOLD3級 屬于C組或D組既往12個月有3次急性加重 屬于C組或D組 該患者評估為D組患者 舉例二 CAT 8分屬于A組或C組 FEV1 75 預(yù)計(jì)值 GOLD2級 屬于A組或B組既往12個月有2次急性加重 屬于C組或D組 評估風(fēng)險時 根據(jù)GOLD分期或急性加重史 選擇最高的風(fēng)險 所以該患者評估為C組患者 COPD的鑒別診斷 GOLD2014 P18 更多的檢查項(xiàng)目 胸部X線檢查 很少有診斷價值 但可用于排除其他診斷 以及明確重要合并癥的存在 肺容量和彌散能力 有助于確定疾病嚴(yán)重程度 但非診治必需 血氧飽和度和動脈血?dú)夥治?可利用脈搏血氧飽和度測試評價患者的氧飽和度以及對氧療的需求 1 抗胰蛋白酶缺乏癥篩查 如果45歲以下的白種人或有明顯COPD家族史的患者發(fā)生COPD 應(yīng)進(jìn)行這項(xiàng)篩查 GOLD2014 P17 更多的檢查項(xiàng)目 運(yùn)動試驗(yàn) 根據(jù)自定步伐的步行距離的下降 例如6分鐘步行試驗(yàn) 或?qū)嶒?yàn)室中的遞增負(fù)荷運(yùn)動試驗(yàn) 客觀性評估運(yùn)動能力的損害 這是健康狀況損害的有力標(biāo)志 也是預(yù)后的預(yù)測因子 綜合評分 多種變量 FEV1 根據(jù)步行距離或最大耗氧量評估的運(yùn)動耐力 體重下降幅度及動脈氧分壓的下降幅度 可識別死亡風(fēng)險升高的患者 FEV1 第一秒用力肺活量 GOLD2014 P17 COPD治療選擇 1 從危險因素預(yù)防入手 戒煙 宣教 采用尼古丁替代療法 避免煙霧 鼓勵制定全面的煙草控制政策和開展相應(yīng)的項(xiàng)目 旨在向公眾傳達(dá)清晰 一致和重復(fù)宣傳不吸煙的信息 職業(yè)暴露 強(qiáng)調(diào)初級預(yù)防的重要性 通過消除或減少工作環(huán)境中的各種暴露可以實(shí)現(xiàn) 次級預(yù)防同樣重要 可以通過檢測和早期監(jiān)測來實(shí)現(xiàn) 室內(nèi)和室外空氣污染 在通風(fēng)不良的地方 應(yīng)采取措施降低或避免因烹飪和取暖而燃燒生物燃料所造成的室內(nèi)空氣污染 體育活動 所有的COPD患者都可從規(guī)律的體育鍛煉中獲益 應(yīng)鼓勵患者進(jìn)行適量的體育活動 2 COPD穩(wěn)定期的治療每一個患者的治療方案都應(yīng)該個體化 因?yàn)榛颊甙Y狀的嚴(yán)重程度并不一定總是和氣流受限的程度相關(guān) 還受到其他因素的影響 如急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度 存在呼吸衰竭 合并癥 比如心血管疾病 骨質(zhì)疏松等 以及患者整體的健康狀態(tài) 治療COPD的常用藥物種類如表5 某類藥物的選擇應(yīng)根據(jù)藥物的可行性和患者的響應(yīng) 支氣管舒張劑 COPD癥狀管理的核心藥物 優(yōu)先選擇吸入治療 支氣管舒張劑可按需使用或者規(guī)律使用以預(yù)防或者減輕癥狀 與增加單藥支氣管舒張劑的劑量相比 聯(lián)合使用不同種類的支氣管舒張劑可以改善療效和減少副作用風(fēng)險 吸入糖皮質(zhì)激素對于FEV1 60 預(yù)計(jì)值的COPD患者而言 規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀 提高肺功能和生活質(zhì)量 并減少急性發(fā)作的次數(shù) 吸入糖皮質(zhì)激素治療與肺炎發(fā)生風(fēng)險增高相關(guān) 對于某些患者而言 撤除吸入糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致急性發(fā)作 不推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素單藥進(jìn)行長期治療 吸入糖皮質(zhì)激素 支氣管舒張劑聯(lián)合治療對于中度至極重度的COPD患者而言 聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和長效 2受體激動劑治療在改善患者肺功能和生活狀態(tài) 減少急性發(fā)作等方面均優(yōu)于其中任何單一藥物成分 聯(lián)合治療與肺炎風(fēng)險增高相關(guān) 在噻托溴銨的基礎(chǔ)上 加入長效 2受體激動劑 吸入糖皮質(zhì)激素可使患者額外獲益 口服糖皮質(zhì)激素 不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素維持治療 磷酸二酯酶 4抑制劑對于既往有急性發(fā)作史和支氣管炎的GOLD3和GOLD4患者 磷酸二酯酶 4抑制劑羅福斯特聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素可以減少急性發(fā)作次數(shù) 這一效應(yīng)同樣見于羅福斯特和長效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用時 尚無關(guān)于羅福斯特與吸入糖皮質(zhì)激素的比較研究 甲基黃嘌呤類藥物甲基黃嘌呤類藥物的療效不如長效吸入支氣管舒張劑 并且患者耐受性更差 因此在患者能夠使用并且負(fù)擔(dān)長效吸入支氣管舒張劑的情況下 不做推薦 其他的藥物治療 疫苗 抗菌藥 粘液溶解劑 止咳藥 血管舒張劑 穩(wěn)定期COPD患者禁用一氧化氮 不推薦使用血管內(nèi)皮調(diào)節(jié)劑治療合并肺動脈高壓的COPD患者 其他治療 康復(fù)治療 一次有效的康復(fù)計(jì)劃至少應(yīng)該持續(xù)6周以上 持續(xù)的時間越長效果越明顯 氧療 對于嚴(yán)重的具有靜息狀態(tài)下低氧血癥的患者 長期氧療 15小時 天 可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率 機(jī)械通氣支持 對于某類患者 尤其是有日間高碳酸血癥的患者 聯(lián)合使用無創(chuàng)通氣以及長期氧療也許有效 可以提高生存率 但無法改善生活質(zhì)量 持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣 CPAP 可依改善生存率和減少住院風(fēng)險 外科治療 對于上葉為主的肺氣腫并且在治療前運(yùn)動水平很低的患者 與藥物治療相比 外科肺減容術(shù) LVRS 可以使患者明顯獲益 對于合適的 特定的 極重度的COPD患者而言 肺移植術(shù)能夠改善生活質(zhì)量和功能狀態(tài) 姑息治療 終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷 COPD疾病的發(fā)展規(guī)律通常是 患者的癥狀改善但是健康狀態(tài)持續(xù)下降 急性發(fā)作突然發(fā)生并且增