貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法.doc

貴陽市人民政府令第21號貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法已經(jīng)2014年9月28日市人民政府常務會議審議通過，現(xiàn)予公布，自2014年12月1日起施行。市長 劉文新2014年10月15日貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法第一章 總 則第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工和退休人員患病時得到基本醫(yī)療，享受醫(yī)療保險待遇，根據(jù)中華人民共和國社會保險法、國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定及省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)用人單位，包括企業(yè)、事業(yè)單位、機關(guān)、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員(以下簡稱參保人員)。第三條 市社會保險行政部門是本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的主管部門，負責本市基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查。區(qū)(市、縣)社會保險行政部門負責所屬單位的基本醫(yī)療保險管理。社會保險行政部門所屬的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦醫(yī)療保險工作，接受同級社會保險行政部門的監(jiān)督檢查和業(yè)務指導。財政、衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)督、審計、價格等部門按照各自的職責，協(xié)同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理工作。第四條 基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。建立醫(yī)、患、保三方有效的制約機制，因病施治、合理檢查、合理用藥、杜絕浪費。第五條 本市在實行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立大額醫(yī)療費用補助制度。第二章 基本醫(yī)療保險登記和繳費申報第六條 用人單位應當按照中華人民共和國社會保險法規(guī)定，持營業(yè)執(zhí)照及質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構(gòu)代碼證書等資料，辦理基本醫(yī)療保險登記及相關(guān)手續(xù)：(一)在市及市以上登記納稅的企業(yè)，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理；(二)在區(qū)(市、縣)登記納稅的企業(yè)，由區(qū)(市、縣)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理；(三)已參加市或區(qū)(市、縣)基本養(yǎng)老保險的，到登記養(yǎng)老保險的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理；(四)事業(yè)單位、機關(guān)、社會團體、民辦非企業(yè)單位，按隸屬關(guān)系到同級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理。第七條 用人單位因下列情形發(fā)生變更或依法終止基本醫(yī)療保險繳費義務的，應當自變更或終止之日起30日內(nèi)，到原登記的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或注銷登記：（一）破產(chǎn)、撤銷、解散；（二）合并、分立；（三）其他情形。第八條 用人單位在辦理基本醫(yī)療保險登記后，應當按規(guī)定申報繳費，并提供以下資料：(一)經(jīng)審計認可的財務、會計報表及說明材料；(二)職工工資發(fā)放、繳費及退休人員花名冊；(三)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要求提供的有關(guān)證件及資料。第三章 基本醫(yī)療保險基金的籌集第九條 用人單位應當按照社會保險行政部門規(guī)定的本單位職工工資總額比例繳納基本醫(yī)療保險費，記入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。職工應當按照社會保險行政部門規(guī)定的本人工資比例繳納基本醫(yī)療保險費，記入個人賬戶。職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。繳費基數(shù)和繳費比例按照國家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十條 用人單位于每月25日前到所登記的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。職工個人應當繳納的基本醫(yī)療保險費，由單位代扣代繳。用人單位參保人員發(fā)生增減變動的，于每月15日前到所登記的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保人員增減變動手續(xù)。第十一條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人按月繳納：（一）用人單位以本單位上一年度職工月平均工資總額為繳費基數(shù)，按7.5%為職工繳費；（二）職工個人以本人上一年度月平均工資收入為繳費基數(shù)，按2%繳費。用人單位享受養(yǎng)老金待遇的退休人員，經(jīng)人力資源和社會保障部門批準的次月起，個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶，未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，按照本市現(xiàn)行相關(guān)政策繳納醫(yī)療保險費。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率，可作相應調(diào)整。第十二條 用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其所欠繳的醫(yī)療保險費及其利息，并按原在職職工的繳費基數(shù)，為職工繳足不得少于1年的醫(yī)療保險費，同時應當按用人單位實際退休人數(shù)，以本市上一年度參保退休人員個人年均基本醫(yī)療費用為基數(shù)預留10年醫(yī)療保險費，一次性繳清。第十三條 用人單位合并、分立或轉(zhuǎn)讓的，其欠繳的基本醫(yī)療保險費及利息由合并、分立的新單位或受讓方承擔。第十四條 職工月平均工資，按國家統(tǒng)計局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計的項目計算。用人單位繳納的醫(yī)療保險費按照財政部門規(guī)定的渠道列支。第四章 基本醫(yī)療保險個人賬戶和統(tǒng)籌基金的建立第十五條 用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)分別建立基本醫(yī)療保險個人賬戶和統(tǒng)籌基金。第十六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按公民身份證號碼和社會保險編碼，為參保人員建立個人賬戶。個人賬戶歸個人所有，不得透支，結(jié)余資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。個人賬戶由下列資金構(gòu)成：(一)職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶部分；(三)個人賬戶利息收入。第十七條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按規(guī)定比例劃入個人賬戶。無雇工的個體工商戶，未在用人單位參加基本醫(yī)療保險非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的，個人賬戶劃帳比例按照本市相關(guān)政策執(zhí)行。第十八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按本辦法前條規(guī)定劃入個人賬戶外，其余部分用于建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一調(diào)劑使用。第十九條 個人賬戶資金主要用于支付定點醫(yī)療機構(gòu)門診基本醫(yī)療費用、住院醫(yī)療費用中個人負擔的基本醫(yī)療費用、在定點零售藥店購藥的費用。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院治療、特殊病種門診治療的基本醫(yī)療費用。第二十條 職工在同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)變動工作單位，基本醫(yī)療保險關(guān)系、個人賬戶隨同轉(zhuǎn)移。調(diào)離統(tǒng)籌地區(qū)的，基本醫(yī)療保險關(guān)系隨同轉(zhuǎn)移，個人賬戶資金余額(含利息)隨同轉(zhuǎn)移或清退給本人。參保人員死亡，由法定繼承人與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行個人賬戶清算，個人賬戶資金余額(含利息)退給法定繼承人。第五章 基本醫(yī)療保險待遇第二十一條 用人單位和職工個人，按月足額繳納基本醫(yī)療保險費后，從繳費的次月起，參保人員按本辦法規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。不按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，視為中斷繳費。從中斷繳費次月起停止由統(tǒng)籌基金支付參保人員醫(yī)療費用，停劃個人賬戶資金。個人賬戶的結(jié)余資金可以繼續(xù)使用。第二十二條 參保人員住院治療(含門診轉(zhuǎn)住院)或特殊病種門診治療設(shè)置起付標準。參保人員在一個自然年度內(nèi)多次普通住院的，支付的起付金額逐次遞減，最低不超過起付標準的50%。持特殊病種門診醫(yī)療證的在一個自然年度內(nèi)只承擔一次住院起付金額。起付標準的金額根據(jù)醫(yī)院的級別、類別確定。參保人員在一個自然年度內(nèi)普通住院治療(含門診轉(zhuǎn)住院)或特殊門診治療設(shè)一次最高支付限額。即發(fā)生的醫(yī)療費用符合基本醫(yī)療保險規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費，累計最高支付限額為15萬元。第二十三條 職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的醫(yī)療費用(不含起付標準)，由統(tǒng)籌基金和個人按相應比例承擔。承擔的比例根據(jù)醫(yī)院的級別、類別確定。退休人員按職工個人自付比例的50計算。第二十四條 持特殊病種門診醫(yī)療證的參保人員需要在門診長期治療該病種的，由醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)療費用。第二十五條 用人單位和職工個人繳費比例、劃入個人賬戶比例、統(tǒng)籌基金支付的起付標準和最高支付限額以及住院基本醫(yī)療費用的個人負擔比例，根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展和統(tǒng)籌基金收支情況，調(diào)整并予以公布。第二十六條 參保人員住院治療或特殊病種門診治療，凡使用貴州省基本醫(yī)療保險藥品目錄中乙類目錄藥品或?qū)儋F州省基本醫(yī)療保險診療項目費用管理暫行辦法規(guī)定由基本醫(yī)療保險支付部分的診療項目，本人按規(guī)定自付后，再納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金給付范圍。第二十七條 參保人員住院期間發(fā)生的住院床位費等醫(yī)療服務設(shè)施費用，執(zhí)行省規(guī)定的支付標準。第二十八條 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診住院治療(不含門診治療)的，按貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院暫行辦法規(guī)定辦理。第二十九條 參加基本醫(yī)療保險的駐外人員和異地定居的退休人員，個人賬戶資金按年結(jié)算發(fā)給本人。需住院治療的，允許在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)治療。第三十條 參保人員發(fā)生下列情況，其醫(yī)療費用不得從統(tǒng)籌基金支付：(一)在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費或在非定點零售藥店購藥的藥費；(二)因工（公）負傷、患職業(yè)病等發(fā)生的醫(yī)療費用；(三)屬于生育保險基金支付的；(四)參保人員因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用；（五）應當由第三人負擔的；（六）應當由公共衛(wèi)生負擔的；（七）在境外就醫(yī)的；（八）不符合本省基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施項目的。第六章 基本醫(yī)療費用的結(jié)算第三十一條 參保人員到本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診或住院治療，憑社會保障卡辦理就診或住院手續(xù)。住院治療入院時，應按醫(yī)院規(guī)定交預付金。門診和住院治療的基本醫(yī)療費用按下列規(guī)定進行申報結(jié)算：(一)門診基本醫(yī)療費用，本人用社?？ㄅc醫(yī)療機構(gòu)記帳結(jié)算。社會保障卡上個人賬戶資金不夠支付的，由個人用現(xiàn)金補足。個人賬戶記帳結(jié)算的基本醫(yī)療費用，由醫(yī)療機構(gòu)按月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。(二)特殊病種門診治療的基本醫(yī)療費用，屬個人負擔的，本人用社會保障卡記帳或用現(xiàn)金與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。屬統(tǒng)籌基金負擔和個人賬戶記帳結(jié)算的基本醫(yī)療費用，由醫(yī)療機構(gòu)按月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。(三)住院治療的基本醫(yī)療費用，辦理出院手續(xù)時，屬個人負擔符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的基本醫(yī)療費，本人可用個人賬戶余額和現(xiàn)金直接與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。屬統(tǒng)籌基金負擔的基本醫(yī)療費用，由醫(yī)療機構(gòu)記帳后，按月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。第三十二條 經(jīng)批準轉(zhuǎn)診住院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，由本人先墊付，醫(yī)療終結(jié)，憑出院小結(jié)原件、醫(yī)療費用清單、有效報銷單據(jù)、轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，到參保所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，按規(guī)定結(jié)算。第三十三條 駐外人員和異地定居的退休人員，需辦理備案手續(xù)。辦理備案手續(xù)后，在備案的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，由本人先墊付，醫(yī)療終結(jié)，憑出院小結(jié)原件、醫(yī)療費用清單、有效報銷單據(jù)，到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，按本辦法規(guī)定結(jié)算。第三十四條 參保人員在國內(nèi)因探親、出差等患急性病需要住院治療的，應當在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的基本醫(yī)療費用，憑當?shù)蒯t(yī)院的出院小結(jié)原件、醫(yī)療費用清單、有效報銷單據(jù)，以及用人單位出具的探親、出差證明或其他相關(guān)證明材料，到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。其起付標準按本辦法規(guī)定的同級別醫(yī)院標準審核執(zhí)行。第三十五條 參保人員在本市定點零售藥店購藥，本人用社會保障卡與藥店記帳結(jié)算。社會保障卡卡上個人賬戶資金不夠支付的，由本人用現(xiàn)金補足。個人賬戶記帳結(jié)算的藥費，由藥店按月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。第七章 大額醫(yī)療費用補助第三十六條 參保人員住院超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的大額醫(yī)療費用，由用人單位和參保人員，在繳納基本醫(yī)療保險費的同時繳納大額醫(yī)療補助費。用人單位和參保個人各承擔50，個人繳納部分統(tǒng)一由用人單位代扣代繳。第三十七條 大額醫(yī)療費用補助，實行一年一保。用人單位和參保人員應當在每年1月30日前，足額繳納全年的大額醫(yī)療補助費。用人單位和參保人員未繳納的，不得享受大額醫(yī)療費用補助。第三十八條 在一個年度內(nèi)，用人單位和參保人員終止基本醫(yī)療保險繳費的，其終止前單位和個人所繳的大額醫(yī)療補助費，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予退還。第三十九條 參保人員在一個年度內(nèi)，住院的基本醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分，其診療項目、服務設(shè)施標準、用藥范圍等符合基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的，由大額醫(yī)療費用補助及個人按規(guī)定負擔。大額醫(yī)療費用補助設(shè)置年度累計最高支付限額，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展情況，適時調(diào)整。第四十條 參保人員特殊病種門診治療和住院治療終結(jié)辦理大額醫(yī)療費用補助，屬個人自付部分，由個人與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，屬大額醫(yī)療補助費支付部分，由醫(yī)療機構(gòu)按基本醫(yī)療保險結(jié)算規(guī)定向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。第四十一條 大額醫(yī)療費用補助，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責管理，納入財政專戶，單獨建帳，分開核算，不得擠占和挪用。第八章 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理第四十二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。市社會保險行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店實行定點資格認證和年檢制度。第四十三條 建立貴陽市醫(yī)療保險定點資格審查委員會，負責本市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的資格審查工作，成員由相關(guān)部門負責人及專家組成。第四十四條 市社會保險行政部門依照定點資格審查委員會的審查結(jié)果，結(jié)合本市實際，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店實行資格認定，發(fā)給定點資格證書和統(tǒng)一的定點標牌，并向社會公布。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的確定應當引入競爭機制。第四十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、保證質(zhì)量”的原則，規(guī)范醫(yī)療服務行為，為參加基本醫(yī)療保險的人員提供基本醫(yī)療服務。定點零售藥店應當保證基本醫(yī)療保險用藥的品種和質(zhì)量，合理控制藥品服務成本，規(guī)范外配處方用藥服務行為，提高服務質(zhì)量。第四十六條 參加基本醫(yī)療保險的人員，應當?shù)蕉c醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店就醫(yī)、購藥。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店提供的基本醫(yī)療服務，應當符合國家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險服務范圍。第九章 基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督第四十七條 個人賬戶和統(tǒng)籌基金分別核算。統(tǒng)籌基金和個人賬戶資金的銀行計息，按國家規(guī)定執(zhí)行?；踞t(yī)療保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。第四十八條 用人單位和參保人員有權(quán)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)查詢單位和個人繳費以及醫(yī)療費用支付情況。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當建立查詢系統(tǒng)，方便和接受用人單位和參保人員的查詢和監(jiān)督。第四十九條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險基金的預決算制度、財務會計制度，加強財務管理，嚴格規(guī)章制度，確?；鸢踩?。第五十條 社會保險行政部門應當建立健全基金的內(nèi)部審計制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況進行內(nèi)部審計。財政部門對基本醫(yī)療保險基金實行監(jiān)督管理，審計部門應當對基本醫(yī)療保險基金進行審計和監(jiān)督。第五十一條 設(shè)立由市社會保險、財政、工信、審計、衛(wèi)生計生、藥監(jiān)、工會、價格等單位組成的市社會保險基金監(jiān)督委