顱腦損傷.doc

河北醫(yī)科大學教案首頁教研室： 外科學 教師姓名：周京課程名稱外科學授課專業(yè)和班級中醫(yī)本科05級授課內(nèi)容顱腦損傷的分類、診斷和處理原則授課學時2學時教學目的1.顱腦損傷分類2.掌握頭皮，顱骨，腦損傷的診斷3、掌握顱腦損傷的治療原則教學重點顱腦損傷的臨床分類及治療處理原則教學難點腦損傷的診斷處理原則教具和媒體使用采用多媒體教學方法啟發(fā)式教學過程包括復習舊課、引入新課、重點難點講授、作業(yè)和習題布置、問題討論、歸納總結及課后輔導等內(nèi)容的時間分配1 顱腦損傷的分類、病理生理（10分鐘）2 顱腦損傷的臨床表現(xiàn)（15分鐘）3各種顱腦損傷的診斷（20分鐘）4顱腦損傷的治療處理原則（40分鐘）講授新進展內(nèi)容1顱腦損傷的急診救治2顱腦損傷的現(xiàn)代微創(chuàng)治療新進展課后總結小結，重點掌握難點顱 腦 損 傷概念 顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病，其中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時發(fā)生，因此學習時，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。第一節(jié) 頭皮損傷一.頭皮血腫：多因鈍器傷所致，按血腫存在于頭皮不同的解剖部位可分以下類型（一）皮下血腫血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。（二）帽狀腱膜下血腫多由小動脈或頭皮導血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。（三）骨膜下血腫多因受傷時顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。頭皮血腫的治療皮下血腫無需特殊處理。帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫，小者可自行吸收皮，較大者需無菌穿刺加壓包扎，感染者切開引流。二.頭皮裂傷多由銳器所傷，此種傷由于頭皮血運豐富，血管位于帽狀腱膜與頭皮之間的致密層，斷裂時不易回縮，故傷口不大，但出血較多。帽狀腱膜裂開時往往傷口裂開、帽狀腱膜未裂開時傷一般對合良好。治療：爭取短時間內(nèi)清創(chuàng)（24小時內(nèi)）縫合。對有缺損者可行修補，感染嚴重者分期縫合。三.頭皮撕脫傷指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫所致，往往傷口出血多，而發(fā)生失血性休克。治療：爭取12小時內(nèi)清創(chuàng)、縫合，對全撕脫者、頭皮壞死者待感染控制后植皮，先止痛，搶救休克。第二節(jié) 顱骨損傷一.顱蓋骨折（按骨折的形式分以下兩類）（一）線形骨折 一般系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，除頭皮全層裂傷肉眼可見外，一般需經(jīng)X線證實，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。 （二）顱骨凹陷骨折1.粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。2.乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破 硬膜。顱蓋骨折的治療 凹陷骨折的手術指征： 骨折伸入顱腔1cm以上 有腦損傷癥狀如癲癇、失語等癥狀 顱骨凹陷使顱腔縮小引起顱壓增高 者 有硬腦膜破裂者予以修補，涉及大靜脈竇無顱壓增高者可不手術。二.顱底骨折（一）前顱底骨折：常累及眶頂及篩骨，常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、球結膜下出血、眼眶周圍淤血（熊貓眼）、外傷性氣腦，甚至損傷，嗅、視神經(jīng)。 （二）中顱凹骨折 蝶骨骨折伴腦膜破裂時，血液和腦脊液經(jīng)蝶竇鼻腔流出，顳骨巖部骨折伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出、常合并7 、顱神經(jīng)周圍性損害，骨折波及破裂孔時常導致致命性的大出血。（三）后顱凹骨折 骨折累及顳骨巖部后外側時，傷后2日出現(xiàn)乳突皮下淤血，如骨折在基底部，有枕下淤血腫脹，如在枕骨大孔感處可有后組顱神經(jīng)的損害。 顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。CT掃描對診斷有幫助。顱底骨折的治療絕大多數(shù)顱底骨折無需特殊治療，主要治療腦損傷，但有腦脊液漏者，絕不可填塞，不可沖洗，以免引起顱內(nèi)感染，對沒有自愈的腦脊液漏可采用手術封閉漏口，骨折片壓迫顱神經(jīng)時可進行手術減壓。第三節(jié)腦損傷Injury of the brain腦損傷的方式和機理 （一）直接損傷 .加速性損傷：運動的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。 .減速性損傷：運動的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。 .擠壓傷：頭部兩側同時擠壓所致腦損傷。(二）間接損傷 1 。傳遞性損傷：如雙足或臀部著地，外力通過脊柱作用于頭部，所致的腦損傷。 2 。 甩鞭樣損傷：頭部運動落后于軀干所致的腦損傷。 3 。胸部擠壓傷：胸內(nèi)壓靜脈壓腦損傷。二、腦損傷的類型、病理與臨床表現(xiàn) （一）腦震蕩 病理：腦震蕩后腦組織肉眼和鏡下觀察無病理改變。 表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障或完全昏迷，但一般地說意識障礙的時間不超過半小時，醒后對受傷當時情況或傷前一段時間內(nèi)情況不能記憶，稱逆行健忘。在意識障礙期間出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓、呼吸淺慢、心跳慢、肌張力、各種生理反射消失。意識恢復后以以上情況消失，可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，一般在短期內(nèi)恢復，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液中無紅細胞。（二）腦挫裂傷 病理：肉眼可見皮質(zhì)下或深部腦組織內(nèi)許多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫紅色。 鏡下可見軟膜裂傷，四周有碎爛腦組織及壞死的腦組織、周圍腦組織水腫，水腫一般3-7天達高峰，后漸好轉恢復，損傷出最終以膠質(zhì)增生修復形成疤痕。表現(xiàn)： 一般癥狀：意識障礙多較腦震蕩嚴重，而且持續(xù)時間長，多在半小時以上，但亦有個別特殊情況的腦挫裂傷受傷時并無意識障礙。有的甚至昏迷直至死亡。意識恢復后常有較嚴重的頭痛、惡心、嘔吐及植物神經(jīng)功能紊亂情況。體征： 腦膜刺激征（頸強直、克氏征陽性）如偏癱、單癱、失語幾及顱神經(jīng)的改變、癲癇發(fā)作等，蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液中有大量紅細胞。 繼發(fā)腦水腫、出血（血腫形成）、出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，常表現(xiàn)為癥狀進行性加重，應警惕顱內(nèi)血腫形成。（三） 腦干挫傷 表現(xiàn)；傷后持續(xù)昏迷，有相應腦干損傷的癥狀，如去腦強直、錐體束征，以及相應損傷腦干處的顱神經(jīng)癥狀，但相當一部分病人預后不良，部分損傷較輕的病人昏迷可達數(shù)月，也有一部分最后形成植物人狀態(tài)。 頭顱CT,MRI檢查可清楚的顯示腦挫裂傷的部位及范圍。三.腦損傷的程度分類與分級(一)格拉斯哥昏迷分級(glasgow coma scale, G.C.S)1.輕型腦損傷：G.C.S 1315分2.中型腦損傷：G.C.S 912分3.重型腦損傷：G.C.S 38分腦損傷可根據(jù)腦組織是否與外界相通一般可分為：.閉合性損傷（跌墜傷、鈍器傷）.開放性損傷（火器傷、槍傷、銳器傷）（二）急性腦損傷的臨床分級四.腦損傷的治療（一）一般處理：嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命題征變化。重型病人應采取頭高位1530，保持呼吸道通暢。水電介質(zhì)平衡等。（二）降顱壓處理：1.脫水劑的應用 2.腦脊液持續(xù)引流 3.冬眠低溫療法 4.激素療法（三）手術治療對開放性顱腦損傷爭取在12小時內(nèi)清創(chuàng)使其變?yōu)殚]合性損傷，修復硬腦膜。對顱內(nèi)血腫應爭取在腦疝放生前清除血腫。（四）神經(jīng)營養(yǎng)藥細胞色素C(15-20mg)輔酶A(50u)A.T.P(20-40mg)正規(guī)胰島素(6-10u)KCL(1g)加入10%葡萄糖中500ml靜脈點滴腦活素、胞二磷膽鹼等(五)腰穿放血性腦脊液 有腦脊液漏者禁作(六)抗感染對癥治療第四節(jié) 顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫時顱腦損傷的繼發(fā)性改變，出血量多時可起到占位效應，嚴重壓迫如不及時處理可危及病人生命。根據(jù)顱腦損傷后顱內(nèi)血腫形成時間可分為急性（3天），亞急性（3-21天）， 慢性（21以上）。一硬膜外血腫 （一）形成機理 出血部位常是頭部直接損傷處；出血常為骨折板障出血，顱骨變力變形復位時與硬膜分離導血管破裂，腦膜血管破裂，靜脈竇破裂（以上出血量幕上多為80-100ml,幕下多位20ml左右）（二）癥狀與診斷有頭部外傷史頭皮有傷骨折