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急性腎功能衰竭acuterenalfailure ARF 北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科范敏華 急性腎功能衰竭 ARF ARF是一個臨床綜合征 不同病因引起腎小球濾過功能短時間內(nèi)迅速下降 Ccr低于正常的50 血BUN 肌酐迅速升高 出現(xiàn)急性尿毒癥癥狀 水電解質(zhì)幾酸堿平衡失調(diào) 或在慢性腎功能衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)Ccr較基礎(chǔ)值急劇下降15 當(dāng)前ARF死亡率仍高達50 70 早期診斷 及時治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵 急性腎功能衰竭 腎前性ARF病因 血管內(nèi)血容量減少 低心輸出量性心臟疾病 全身血管阻力下降 嚴重腎血管收縮 腎前性ARF病因 血管內(nèi)血容量減少出血細胞外液消耗胃腸道丟失 腸道減壓 嘔吐 腹瀉 腸瘺引流腎臟丟失 利尿劑 滲透性利尿劑 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全皮膚丟失 燒傷細胞外液容量分離 燒傷 擠壓傷 腹膜炎 胰腺炎 麻痹性腸梗阻 低血漿蛋白 嚴重肝病致門脈高壓 腎前性ARF病因 低心輸出量性心臟疾病心功能不全 心梗 缺血 心肌病 高血壓 瓣膜疾病 肺心病 心律失常心包填塞 腎前性ARF病因 全身血管阻力下降敗血癥藥物 降低后負荷藥物 降血壓藥 嚴重腎血管收縮藥物 NSAIDs 環(huán)胞菌素 二性霉素B敗血癥肝腎綜合征應(yīng)激狀態(tài) 全麻 手術(shù) 腎前性ARF病因 腎后性ARF病因 腎盂和輸尿管腎內(nèi)梗阻石頭血凝塊乳頭肌壞死脫落惡性病變腎外梗阻惡性腫瘤后腹膜纖維化結(jié)扎術(shù) 膀胱前列腺增生 腫瘤膀胱癌結(jié)石神經(jīng)性膀胱尿道狹窄包莖 腎性ARF病因 閉塞性腎血管疾病動脈粥樣硬化栓塞性 血栓性疾病壁間動脈瘤腎靜脈血栓腎小球及小血管疾病急性腎小球腎炎RPGS溶血性尿毒素綜合征惡性高血壓硬皮病妊娠腎病 間質(zhì)疾病急性間質(zhì)性腎炎感染 過敏 藥物小管疾病急性腎小管壞死缺血腎毒性抗菌素 抗腫瘤藥物環(huán)胞菌素 NSAIDs 造影劑色素尿肌紅蛋白尿 血紅蛋白尿急性小管內(nèi)梗阻結(jié)晶 尿酸 MTX 磺胺管型 多發(fā)性骨髓瘤 腎毒性急性腎功能衰竭 高滲透壓狀態(tài) 右旋糖 甘露醇腎前狀態(tài) 利尿劑 白細胞介素 CEIs 抗高血壓藥小管毒性直接毒性氨基甙類藥 順鉑 萬古霉素 膦甲酸鈉 戊烷咪 造影劑 二性霉素 重金屬小管腫脹免疫球蛋白 右旋糖 麥芽糖 蔗糖 甘露醇內(nèi)皮細胞損傷 環(huán)胞霉素 絲裂霉素 可卡因 雌激素 奎尼丁 腎毒性急性腎功能衰竭 血管反應(yīng)性改變?nèi)肭蛐用}收縮 NSAIDs 造影劑 二性霉素出球小動脈擴張 CEIs 血管緊張素II受體阻斷劑結(jié)晶尿 磺胺嘧啶 MTX 氨苯喋啶 乙烯乙二醇 蛋白酶抑制劑腎小球病 金 青霉氨 NSAIDs 其他間質(zhì)性腎炎 多種病因色素尿肌紅蛋白尿 多種病因血紅蛋白尿 多種病因 導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素 橫紋肌溶解致肌紅蛋白尿 溶血致血紅蛋白尿 尿酸產(chǎn)生增加致高尿酸尿癥 導(dǎo)致ATN內(nèi)源性腎毒素 橫紋肌溶解致肌紅蛋白尿肌肉損傷 創(chuàng)傷 電擊 低溫 高溫肌肉過度疲勞 癲癇 極度譫妄 鍛煉肌肉缺血 長期壓迫 如腫瘤 主要血管阻塞 如血栓 栓塞 分流 代謝紊亂 低鉀 低磷 高或低鎂 糖尿病酮中毒 高滲狀態(tài)感染 流感 軍團病 破傷風(fēng)毒素 乙醇 蛇或昆蟲咬傷 甲苯藥物 苯丙胺 麥角胺二乙胺 海洛因免疫性疾病 多發(fā)性肌炎 皮肌炎遺傳性疾病 缺乏肌磷酸化酶 磷酸果糖激酶等 導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素 溶血致血紅蛋白尿免疫性 輸血反應(yīng)感染和動物毒素 瘧疾 蜘蛛或蛇咬傷藥物和化學(xué)毒素 苯胺 三氫化砷 苯 甲酚 甘油 肼苯噠嗪 奎尼丁遺傳性疾病 葡萄糖 6 磷酸酶缺乏 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿機械性疾病 人工瓣膜 體外循環(huán) 微血管溶血性貧血 蒸餾水 導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素 尿酸產(chǎn)生增加致高尿酸尿癥原發(fā)性尿酸產(chǎn)生增加 次黃嘌呤 鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏癥繼發(fā)性尿酸產(chǎn)生增加 惡性腫瘤的治療 淋巴細胞增生或骨髓增生 其他 骨髓瘤輕鏈 草酸鹽 腫瘤產(chǎn)生的除尿酸以外的物質(zhì) 內(nèi)源性毒素 肌紅蛋白尿與血漿中 球蛋白疏松結(jié)合后 因分子量小易被腎小球濾過 每克橫紋肌含肌紅蛋白4mg 血漿中肌紅蛋白 1 5mg dl 產(chǎn)生肌紅蛋白尿 形成管型堵塞腎小管并有腎毒性血紅蛋白 臨床表現(xiàn)血紅蛋白ATN 溶血 血紅蛋白尿 貧血 ARF 多尿 少尿 高分解型 K P UA升高肌紅蛋白尿ATN肌肉溶解局部疼痛 紅腫或青紫肌紅蛋白尿 醬油尿 潛血ARF多為少尿高分解型 K P UA升高 部分Ca下降血清肌酶升高 內(nèi)源性毒素 色素尿 診斷病因醬油尿 潛血ARF K P UA升高結(jié)合珠蛋白下降 肌紅蛋白尿治療甘露醇沖擊堿化尿液 PH7 0 8 0為宜糾正血容量不足及電解質(zhì)紊亂ARF治療病因治療 ARF發(fā)病機理 腎內(nèi)血流動力學(xué)變化 腎小管細胞損傷 ARF發(fā)病機理 腎內(nèi)血流動力學(xué)變化腎血流量減少腎內(nèi)血液重新分布 入球小動脈收縮 腎血管阻力上升RAS系統(tǒng)被激活前列腺素拮抗物增加內(nèi)皮素及其他縮血管物質(zhì)釋放增加一氧化氮釋放受損RBC在髓質(zhì)外微循環(huán)被吞噬 RBC淤積腎缺血致細胞內(nèi)鈣離子集聚 細胞死亡髓質(zhì)缺血 髓袢升枝粗段損傷 小管液濃度升高 致密斑近球細胞分泌腎素增加 小球血管收縮 GFR下降 腎小管細胞損傷腎小管阻塞腎小管反漏 ARF發(fā)病機理 ARF病理表現(xiàn) 中毒型近曲小管壞死多累及細胞本身小管基膜完整缺血型葉間動脈末梢部分最早受累 皮質(zhì)區(qū)小管 髓袢升枝和遠端小管病變分布不均勻 嚴重波及腎小管各段及集合管基膜破裂 破潰 間質(zhì)水腫 細胞不能再生 醫(yī)源性急性腎功能衰竭 Hospital acquiredARF直接造成的原因腎前性細胞外液容量不足血流動力學(xué)不穩(wěn)定腎毒性物質(zhì)嚴重感染敗血癥等 造成的疾病手術(shù)晚期心血管疾病惡性腫瘤HIV感染多臟器衰竭器官移植后 醫(yī)源性急性腎功能衰竭 HIV感染后ARF的原因 腎前性腎后性磺胺或蛋白酶抑制劑結(jié)晶尿路梗阻腎內(nèi)疾病血栓性假血管瘤HIV相關(guān)性腎病間質(zhì)性腎炎急性腎小管損傷 診斷與鑒別診斷 病史腎前性 腎性 腎后性低血容量及其原因藥物史發(fā)病前近況體檢尿量及常規(guī)尿指數(shù)腎活檢及其他必要的檢查 ARF尿液診斷指數(shù) 腎前性 腎性 鏡檢尿比重滲透壓 mosm kg H2O Na mmol L FENa UNa Pcr PNa Ucr 尿cr 血cr尿BUN 血BUN血BUN cr腎衰指數(shù) UNa Ucr Pcr 透明管型 1 020 50030 8 20 1 顆粒管型 1 01040 11 預(yù)防性治療ARF三步曲 腎缺血 腎毒性 少尿性氮質(zhì)血癥 中心靜脈壓 正常 20 甘露醇 無反應(yīng) 速尿240mg 4mg kg 低 低分子右旋糖苷500ml 30分鐘 無效 有效 繼續(xù)5 甘露醇維持尿量 有效 繼續(xù)輸液 無效 速尿480mg 有效 無效 按尿量調(diào)節(jié)劑量 維持尿量 按少尿型ARF處理 ATN臨床表現(xiàn)分期 少尿期非少尿型ATN多尿期多尿早期多尿后期恢復(fù)期 ANT分期 發(fā)展期此期長短取決于不同的病因臨床上可出現(xiàn)容量過多 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及尿毒癥癥狀和體征維持期每日尿量通常在50 400ml之間 平均為10 14天 其范圍從幾小時至幾個月不等 也可無少尿可有進行性氮質(zhì)血癥恢復(fù)期尿量逐漸恢復(fù)正常 ARF的一般危險因素 腎臟低灌注血容量減少心輸出量減少全身血管擴張敗血癥高齡接觸多種腎毒性物質(zhì) 慢性疾病心臟疾病腎功能衰竭肝臟疾病高血壓外周血管疾病糖尿病 急性腎小管壞死 預(yù)防 腎前性ARF治療策略 血管內(nèi)血容量減少治療目的 逆轉(zhuǎn)造成腎灌注不足的原因輸血 等滲鹽水或其他等滲液葡萄糖 適于高血鈉者第三間隙的丟失總體細胞外液鈉和水的增加 血管內(nèi)血容量減少 需從細胞外液中排除鹽和水 但由于血容量減少 有進一步造成腎前性ARF危險性治療目的 在注意細胞外液至血管內(nèi)液體移動率相匹配情況下 達到鹽和水的清除 如利尿 清除過多水分的步驟 腎前性ARF 有效血容量減少心衰造成 需要減少后負荷和增加心輸出量通過靜脈擴張劑 如硝普鈉 減少前負荷使用利尿劑和超濾清除細胞外液過多水分通過減少左室容量和舒張末壓改善心功能心肌收縮藥直接刺激心肌ACEI和其他血管擴張劑減少前負荷 腎前性ARF 腎臟代償功能受損 腎血流量自身調(diào)節(jié)受損 腎血流量自身調(diào)節(jié) GFR 通過入球小動脈擴張和出球小動脈收縮代償性減輕低血容量 增加球內(nèi)壓NSAIDs ACEI AT1受體拮抗劑使代償機制受損慎重用藥 腎前性ARF 嚴重血管收縮肝腎綜合征 敗血癥 放射性造影劑 高血鈣 環(huán)胞菌素A等致腎血管收縮 嚴重者致缺血性ATN目前尚無逆轉(zhuǎn)這種血管收縮的藥物可應(yīng)用低劑量dopamine 1 3 g min kg 治療效果不明顯預(yù)防治療原發(fā)病上述藥物應(yīng)用情況下避免低血容量檢測調(diào)整有關(guān)藥物劑量避免過高血鈣ET 1拮抗劑 ATN預(yù)防 防止低血容量應(yīng)用造影劑前用0 45 鹽水1ml kg h 共12h預(yù)防性治療在高危人群非常重要 特別是在有CRF DM和MM 鹽水 甘露醇和速尿預(yù)防造影劑致急性腎功能減退N Engl J Med1994 CRF病人78Scr2 1 0 6mg dl 186 5 3 mol L 應(yīng)用造影劑前后隨機接受0 45 鹽水 1ml kg h 12小時鹽水 甘露醇速尿 鹽水造影后48小時測Scr結(jié)果 20 78 26 Scr增加 0 5mg dl1 鹽水組 3 28 11 2 甘露醇組 7 25 28 3 速尿組 10 25 40 P1 3組 0 01 p2 3組 0 05結(jié)論 0 45 鹽水優(yōu)于甘露醇或速尿預(yù)防CRF血管造影劑引起急性腎功能減退 2020 1 30 41 可編輯 預(yù)防藥物中毒 監(jiān)測藥物濃度調(diào)整給藥方式無環(huán)鳥苷以等滲鹽水持續(xù)點滴優(yōu)于一次性高濃度注射氨基糖甙類抗菌素每日給藥一次較每日2 3次給藥腎毒性小非離子造影劑適用于有腎損害者應(yīng)用 ATN確立診斷后 治療 ATN確立診斷后的治療 基本原則防止危及生命的并發(fā)癥最大可能恢復(fù)腎功能治療原發(fā)病糾正血容量 必要可用血管活性藥物選擇腎毒性最小 腎外并發(fā)癥最少藥物 注意調(diào)整劑量避免和推遲引起腎損傷的診斷和治療措施每日監(jiān)測血容量 營養(yǎng)代謝狀態(tài)防止其他并發(fā)癥 針對病因的治療 缺血常見原因是血液循環(huán)衰竭 改善腎臟循環(huán)衰竭是治療的主要問題正確擴容和使用血管擴張劑可以糾正循環(huán)衰竭多巴胺腎劑量 1 3 g kg min 已建立指南0 5 2 0mg輸注6小時多巴胺副作用為心輸出量減少 心悸 血管收縮 腸缺血多巴胺1 g kg min 速尿40 g h 在上述規(guī)定時間內(nèi) 鈣通道阻斷劑 阻斷腎臟內(nèi)皮素 AII 去甲腎上腺素 精氨酸加壓素縮血管作用刺激腎臟排尿排鉀阻斷小管上皮在缺氧損傷后的鈣離子內(nèi)流 保護上皮細胞 動脈注射異博定 可改善腎功能供腎者預(yù)防性用硫氮唑酮可減少腎移植后ARF發(fā)生應(yīng)用血管造影劑前預(yù)防性應(yīng)用 對腎臟有保護作用 鈣通道阻斷劑 心房利鈉肽 ANP 選擇性減少入球小動脈阻力 增加出球小動脈阻力 球內(nèi)壓增高 GFR增加動物實驗 可預(yù)防缺血性腎損傷近來報告 人類應(yīng)用ANP可改善GFR 減少透析需求 心房利鈉肽 ANP 540例嚴重ATN輸入Anarritide 0 2 g kg min 24小時或安慰劑治療后21天生存率分別為43 和47 P 0 35120例少尿ARF患者同前治療方案生存率 27 Anarritide 和8 安慰劑 p 0 008可使少尿型ARF變?yōu)榉巧倌蛐?速尿 動物試驗證實可明顯改善ARF時的GFR用量 200 400mg NS100ml 靜點 4mg 分 總量 1g day作用時間開始時間 30 60分鐘高峰時間 1 2小時維持時間 6 8小時適應(yīng)癥大劑量有腎毒性預(yù)防ARF發(fā)生使少尿型ARF變?yōu)榉巧倌蛐丸b別腎前與腎性ARF 甘露醇 mannitol 腎臟保護作用滲透性擴容 降低血粘稠度 預(yù)防髓質(zhì)微循環(huán)中RBC聚集 保持和恢復(fù)RBF細胞外液擴容 預(yù)防內(nèi)皮 小管上皮及間質(zhì)水腫 腎小管阻力減輕利尿沖刷 預(yù)防和減輕腎小管內(nèi)梗阻利尿清除毒素及氧自由基等有害物質(zhì) 甘露醇 mannitol 應(yīng)用方法利尿 1 2g kg 20 溶液250ml靜點 維持尿量30 50ml hr鑒別腎前性和腎性少尿 0 2g kg 20 溶液75 100ml 3 5分鐘點完 用藥后2 3小時 尿量 30 50ml hr 可重復(fù)一次預(yù)防ATN 20 溶液75 100ml 10分鐘點完 必要時再給250ml 1小時滴完 尿量維持在50ml hr以上 繼用5 靜點 無效則停用 口服或保留灌腸 甘露醇 mannitol 副作用 甘露醇腎病原因劑量較大又沒有利尿作用 堆積致腎小管上皮腫脹 空泡變性 小管閉塞 小動脈收縮 GFR下降診斷應(yīng)用甘露醇過程中出現(xiàn)高滲透壓 血滲透壓 310mOsm kg H2O 滲透間隙 50mOsm kg H2O滲透間隙 測出的滲透壓 計算出的滲透壓 正常值0 10 計算的滲透壓 2 Na BUN 血糖血甘露醇濃度 mg dl 滲透間隙 182 0 1甘露醇濃度1000mg dl 血管收縮 已經(jīng)建立的缺血性ATN治療 根據(jù)ATN病理生理選擇藥物治療 近10年來有較密集的研究 但仍有很多的爭議 ATN成功治療是適當(dāng)時機選擇幾種藥物合并治療 而不是單一治療針對恢復(fù)腎血流動力學(xué)的治療針對恢復(fù)腎小管完整性及功能 針對恢復(fù)腎血流動力學(xué)的治療 腎劑量多巴胺和鈣拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑減少入球小動脈阻力的增加ATN病人血管內(nèi)皮素水平增加用CyA或放射性造影劑后 ET 1受體拮抗劑的腎保護作用已證明 臨床上正在進行前瞻 雙盲研究 結(jié)果尚未出ANPATP Mg可改善血流動力學(xué) 實驗證實ATP Mg對腎缺血不良的治療作用 可改善血流動力學(xué)和細胞能量 以往報告輸入ATP Mg40 50 mol kg 腎損傷后24小時 尚未見臨床研究 袢利尿劑ICAM 1抗體ATN有多型核白細胞在實質(zhì)的浸潤 體外實驗證實細胞粘附分子 ICAM 1 抗體通過抑制白細胞對血管內(nèi)皮的粘附減少實驗性缺血ATN的發(fā)展 針對恢復(fù)腎小管完整性及功能 正常腎小管上皮細胞可表達 1 1 2 2 3 1 6 1整合素 腎小管上皮細胞通過 1整合素與基底膜連接 缺血性損傷時 1整合素重新分布 在細胞腔面及基底膜側(cè)的分布發(fā)生變化 削弱腎小管上皮細胞與基質(zhì)的相互作用 使細胞從基底膜上損傷脫落 脫落的細胞可通過在腔面表達的整合素相互粘附聚團或與未脫落細胞粘附而造成腎小管阻塞 RGD精氨酸 甘氨酸 天冬氨酸是 1整合素的基質(zhì)受體外源性RGD肽可使實驗動物 1整合素受體飽和 防止脫落細胞相互粘附 尿液中聚團細胞減少 減少腎小管梗阻 降低腎小管壓力 針對恢復(fù)腎小管完整性及功能 NO產(chǎn)物的抑制劑近來實驗證實 上皮細胞損傷時在缺氧或氧化作用下 NO產(chǎn)物生成增加NO合成酶選擇性抑制劑 L 精氨酸 的臨床實驗正在進行甲狀腺素以往觀察發(fā)現(xiàn)甲狀腺素有利尿作用甲狀腺素改善腎血流動力學(xué) 促有絲分裂和改善細胞代謝治療ATN時 是否會導(dǎo)致甲亢應(yīng)小心 腎小管上皮細胞損傷修復(fù)機理 腎小管上皮細胞表型轉(zhuǎn)化存活細胞要從成熟表型轉(zhuǎn)化為不成熟表型才能進入細胞周期細胞增殖生長因子 EGF IGF 1 HGF 通過加速細胞周期進行 促進細胞增殖 加速ATN恢復(fù)細胞轉(zhuǎn)化生長因子 HGF EGF TGF 在細胞外基質(zhì)存在條件下可以促進細胞在空間上的正確分布及解剖形態(tài)上正常腎小管的形成生長因子作用腎臟是HGF IGF 1合成部位 缺血損傷后生長因子水平下降 生長因子IGF 1 1997年 54例腎動脈手術(shù)患者 預(yù)防應(yīng)用IGF 1 22 患者術(shù)后GFR下降未用IGF 1患者 30 術(shù)后GFR下降IGF 1可使術(shù)后GFR的下降率減少 ARF非透析療法 飲食熱量 30 35kCal kg d蛋白質(zhì) 高生物效價 0 6g kg d維持水平衡少尿期嚴格控制入水量24小時補液量 顯性失水 不顯性失水 內(nèi)生水不顯性失水 每日呼吸400 500m皮膚 300 400ml內(nèi)生水 食物氧化 蛋白0 43ml g 脂肪1 07ml g 糖0 55ml g臨床判斷體重增加 0 5kg d皮下水腫或脫水情況無失鹽性低血鈉非感染性的心率快 高血壓 呼吸快X線肺淤血表現(xiàn)測中心靜脈壓及心臟內(nèi)壓力 ARF非透析治療 防治高血鉀10 葡萄糖酸鈣10ml25 葡萄糖200ml 胰島素10 20U5 碳酸氫鈉250ml鈉或離子交換樹脂15 20克 25 山梨醇糖100ml 每日3 4次口服限高鉀食物 藥物 糾正酸中毒 清創(chuàng)糾正代謝性酸中毒5 碳酸氫鈉100 150ml血漿實際碳酸氫根 15mmol L預(yù)防和治療感染 ARF營養(yǎng)治療 目的提供足夠的蛋白質(zhì) 熱量 減少內(nèi)源性蛋白分解促使傷口愈合減少感染等并發(fā)癥無分解代謝狀態(tài)或非透析患者 UNA 5克 天 熱量 35kcal kg d 蛋白質(zhì) 0 6g kg d不能口服者 胃腸外補液50 葡萄糖補充熱量 其中10 20 由脂肪乳補充 每日200 300克必需氨基酸 ARF營養(yǎng)治療 分解代謝狀態(tài) UNA 5克 天 營養(yǎng)不良 透析病人蛋白質(zhì) 1 0 1 2g kg d嚴重分解代謝 熱量需50kcal kg d胃腸外營養(yǎng)氨基酸 1 0 1 2g kg d EAA NEAA 可加用支鏈氨基酸 ARF替代治療 何時開始早期開始 可改善ARF預(yù)后透析方式的選擇個體化醫(yī)生經(jīng)驗透析劑量 何時開始 BUN 21 4 28 6mmol L 60 80mg dl Scr 442 mol L 5mg dl 急性肺水腫高血鉀 6 5mmol L高分解代謝狀態(tài)Scr 1 5mg d BUN 25mg d K 1mmol d UA 1 5mg d無尿2天或少尿4天以上CO2CP 13mmol L 透析劑量 兩組對比 不同劑量透析達到的清除指標一般認為 BUN 80 100mg dlScr 8 10mg dl 急性間歇性血液透析透析間低血壓 危害減少溶質(zhì)清除 減少透析效果 進一步影響腎灌注 促進ATN原因透析中超濾過多原有低血容量體液清除與再充盈 間質(zhì)及細胞內(nèi)進入靜脈 不匹配病人代償機制受損 微血管病 血管擴張劑 急性間歇性血液透析透析間低血壓 促成因素ATN同時存在嚴重感染敗血癥低蛋白血癥營養(yǎng)不良大量第三間隙容量丟失處理停止透析改變體位輸入鹽水250 500ml 無肝素透析 肝素溶液預(yù)沖 3000u L 血流速250 300ml min15 30分鐘鹽水