成人 ICU 患者疼痛、躁動、譫妄指南解讀.ppt

成人ICU患者疼痛 躁動 譫妄處理臨床實(shí)踐指南解讀2017ICU專科護(hù)士廣醫(yī)二院實(shí)習(xí)組陳宜珊 該指南由美國重癥醫(yī)學(xué)院 ACCM 美國重癥醫(yī)學(xué)會 SCCM 美國健康體系藥學(xué)家協(xié)會 ASHP 支持完成該指南得到美國胸科醫(yī)師學(xué)院 ACCP 的認(rèn)可得到美國呼吸治療學(xué)會 AARC 的支持得到新西蘭重癥醫(yī)學(xué)會 NZICS 的審稿 證據(jù)質(zhì)量分為 高 A 中 B 低 很低 C 推薦意見的強(qiáng)度分為 強(qiáng) 1 弱 2 強(qiáng)的推薦意見使用 我們推薦 弱的推薦意見使用 我們建議 對于缺乏足夠依據(jù)的 或工作組尚不能達(dá)成共識的 使用 無推薦意 0 支持與反對分為 支持 反對 一項(xiàng)強(qiáng)的推薦意見 包括支持與反對 表明這種干預(yù)的有利效果明確超過了其不良效果 風(fēng)險 負(fù)擔(dān) 代價 或反之 一項(xiàng)弱的推薦意見 包括支持與反對 表明該干預(yù)的有利效果與不良效果之間的權(quán)衡不太明確 ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床意義 解除患者的焦慮恐慌減輕生理應(yīng)激反應(yīng)縮短機(jī)械通氣的時間縮短ICU住院的時間減少并發(fā)癥及死亡率減少醫(yī)療費(fèi)用 ICU疼痛的發(fā)病率 成年內(nèi)科 外科 創(chuàng)傷ICU患者常規(guī)經(jīng)歷疼痛 包括休息與常規(guī)ICU治療的時間 B 成年心外科疼痛普遍得不到適當(dāng)?shù)闹委?女性心外科術(shù)后比男性經(jīng)歷更多的疼痛 B 成人ICU手術(shù)操作疼痛常見 B 疼痛評估 指南推薦對于成人ICU所有患者常規(guī)檢測疼痛 1B 成年ICU患者的日常疼痛評估和改善他們臨床預(yù)后相關(guān) 疼痛評估 和鎮(zhèn)痛藥的用量減少 ICU住院時間縮短 LOS 以及機(jī)械通氣時間減少有顯著相關(guān)性 疼痛評估對于恰當(dāng)?shù)闹委熓呛苡斜匾?對所有ICU患者執(zhí)行常規(guī)疼痛評估的強(qiáng)烈建議是適當(dāng)?shù)?因?yàn)檫@樣做利遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于弊是很有必要的 疼痛評估 患者對疼痛的自我描述被認(rèn)為是 金標(biāo)準(zhǔn) 臨床醫(yī)生應(yīng)首先讓患者評價他們自己的疼痛 B 不建議在成人ICU患者單用生命體征 或包括生命體征的觀察疼痛評分 檢測疼痛 2C 建議生命體征可以作為這些患者開始進(jìn)一步檢測疼痛的線索 2C 如何對不能自述表達(dá)疼痛患者進(jìn)行疼痛評估 ICU疼痛評估 對于內(nèi)科 術(shù)后 創(chuàng)傷 腦外傷除外 不能自己表達(dá)的 運(yùn)動功能完好 行為可以觀察到的成人ICU患者 行為疼痛評分表 BPS 與重癥疼痛觀察工具 CPOT 是監(jiān)測這類患者最適當(dāng)與最可靠的行為疼痛評估工具 B 重癥疼痛觀察工具 CPOT 行為疼痛評分表 BPS 疼痛的治療 指南推薦成人ICU拔出胸管之前預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù) 如 放松 以減輕患者疼痛 1C 指南建議在實(shí)施介入或可能導(dǎo)致疼痛的操作 預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù) 以減輕疼痛 2C 指南推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物作為一線首選用藥治療非神經(jīng)病理性疼痛 1C 指南建議應(yīng)用非阿片類藥物來減少阿片類藥物的用量 或徹底解除靜脈應(yīng)用阿片類藥物的需求 并減少應(yīng)用阿片類藥物相關(guān)的副作用 2C 指南推薦對于神經(jīng)病理性疼痛腸道內(nèi)應(yīng)用加巴噴丁 或卡馬西平 來輔助靜脈應(yīng)用阿片類藥物 1A 躁動與鎮(zhèn)靜 躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài) 或者是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài) 在ICU中70 患者發(fā)生過躁動 躁動和焦慮在ICU常見并可導(dǎo)致嚴(yán)重后果 因此ICU患者鎮(zhèn)靜顯得較為重要 鎮(zhèn)靜實(shí)施前需去除可能導(dǎo)致患者躁動的原因 如疾病本身 譫妄 低氧血癥 低血糖或者酒精等藥物戒斷癥狀等 使患者舒適 減輕焦慮 并使用序貫鎮(zhèn)靜方案 滴定式鎮(zhèn)靜方案可分為輕度鎮(zhèn)靜 可被喚醒并遵囑簡單動作 和深度鎮(zhèn)靜 對疼痛無反應(yīng) 長期深度鎮(zhèn)靜目前已經(jīng)被多個中心證實(shí)有害 鎮(zhèn)靜深度與臨床結(jié)局 在成人ICU患者保持輕度鎮(zhèn)靜水平與臨床結(jié)局改善有關(guān) 如 縮短機(jī)械通氣時間 縮短ICU住院天數(shù) LOS B 保持輕度鎮(zhèn)靜水平可以增加生理應(yīng)激反應(yīng) 但同時不增加心肌缺血的發(fā)生率 B 指南推薦在成人ICU患者鎮(zhèn)靜用藥應(yīng)該滴定維持輕度 而不是深度水平 除非有臨床反指證 1B 鎮(zhèn)靜評估 Richmond躁動 鎮(zhèn)靜評分 RASS 與鎮(zhèn)靜 躁動評分 SAS 是成人ICU患者測量鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度的最真實(shí)與可靠的鎮(zhèn)靜評估工具 B 利用鎮(zhèn)靜評分制定鎮(zhèn)靜方案 盡可能減少鎮(zhèn)靜藥物的使用 Richmond躁動 鎮(zhèn)靜評分 RASS 鎮(zhèn)靜 躁動評分 SAS 客觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測 指南不推薦客觀腦功能檢測方法 如 聽覺誘發(fā)電位 AEPs 腦電雙頻指數(shù) BIS 麻醉趨勢指數(shù) NI 病人狀態(tài)指數(shù) PSI 狀態(tài)熵 SE 在非昏迷 非肌松的重癥患者作為基本的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測方法 因?yàn)檫@些監(jiān)測是主觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測系統(tǒng)的不恰當(dāng)?shù)奶娲?1B 指南建議在應(yīng)用肌松藥物的成人ICU患者使用客觀腦功能監(jiān)測 如 AEPs BIS NI PSI 或SE 作為補(bǔ)充 因?yàn)樵谶@些患者 主觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測無法取得 2B 指南推薦腦電圖 EEG 監(jiān)測在已知的或可疑的成人ICU癲癇患者用于無抽搐性癲癇活動 或應(yīng)用于顱內(nèi)壓升高的成人ICU患者滴定電抑制藥物治療以達(dá)到爆發(fā)抑制 1A 鎮(zhèn)靜藥物的選擇 指南建議在機(jī)械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物方案 丙泊酚 右美托咪定均可 可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物 咪達(dá)唑侖 或勞拉西泮 并改善臨床結(jié)局 2B 丙泊芬有鎮(zhèn)靜 催眠 抗焦慮 鎮(zhèn)痛 止吐和抗驚厥的作用 但是沒有止痛的效應(yīng) 右美托咪定具有鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 少量的阿片樣作用和抗交感作用 沒有抗驚厥作用 用右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者更容易喚醒和激醒 呼吸抑制較少 譫妄是以基線心理狀態(tài)的損害或變化 意識喪失 或思維紊亂或意識水平的改變 所致腦功能障礙急性發(fā)作為特征的一個綜合征 譫妄 與譫妄相關(guān)的結(jié)局 譫妄與成人ICU死亡率增加有關(guān) A 譫妄與成人ICU患者住ICU時間與住院時間延長有關(guān) A 譫妄與成人ICU患者住ICU后認(rèn)知障礙有關(guān) B 譫妄危險因素 4項(xiàng)基線危險因素與ICU發(fā)生譫妄有顯著正相關(guān) B 已經(jīng)存在的癡呆高血壓酗酒病史入院時病情高度危重 譫妄危險因素 昏迷是ICU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險因素 B 關(guān)于應(yīng)用阿片類藥物與發(fā)生譫妄的相關(guān)性存在相互矛盾的數(shù)據(jù) B 苯二氮卓類藥物應(yīng)用可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素 B 對于有風(fēng)險發(fā)生譫妄的成人ICU機(jī)械通氣治療患者 應(yīng)用經(jīng)脈輸注右美托咪定與輸注苯二氮卓類藥物相比 可能與譫妄發(fā)生率較低有關(guān) B 譫妄的預(yù)防 指南推薦成人ICU患者盡可能早期活動以減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間 1B 通過控制光線和噪音 集中患者的護(hù)理操作 減少晚上的刺激可以改善ICU患者睡眠 1c 指南不推薦在成人ICU患者使用藥物 如氟哌啶醇 右美托咪啶 非典型抗精神病藥物等 或非藥物預(yù)防譫妄 原因是還沒有令人信服的研究數(shù)據(jù)證明此類做法可以減少譫妄的發(fā)生或持續(xù)時間 0C 譫妄評估 對ICU所有患者應(yīng)常規(guī)定期進(jìn)行譫妄評估 1B CAM ICU和ICDSC譫妄監(jiān)測工具是評估在ICU患者譫妄的最有效的和最可靠的手段 A 譫妄的治療 指南建議在成人ICU的與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)的譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定 而不是苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜 以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時間 2B 指南不推薦在成人ICU患者使用卡巴拉汀縮短譫妄的持續(xù)時間 1B 有顯著尖端扭轉(zhuǎn)性室速風(fēng)險的患者 即 基線QT間期延長 患者同時應(yīng)用已知延長QT間期的藥物 或有心律失常病史的患者 使用抗精神病藥物 2C 改善治療結(jié)局的鎮(zhèn)靜策略 指南推薦對于機(jī)械通氣的成人ICU患者常規(guī)實(shí)行每日喚醒和較淺目標(biāo)鎮(zhèn)水平 1B 在成人ICU機(jī)械通氣