山東職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì).doc

申請(qǐng)編號(hào)：菏衛(wèi)職申字 ( ) 第 號(hào)申請(qǐng)日期： 年 月 日 菏澤市職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)申 請(qǐng) 表 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： （公章）填表日期： 年 月 日 山東省衛(wèi)生廳制填表說(shuō)明一、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。二、填寫(xiě)時(shí)，文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。 三、單位名稱(chēng)、地址等項(xiàng)目要填寫(xiě)全稱(chēng)，勿用簡(jiǎn)稱(chēng)。四、凡文字后前、后有者，請(qǐng)?jiān)谂c申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打“”。五、“單位性質(zhì)”一欄填寫(xiě)國(guó)有、集體、個(gè)體、中外合資、中外合作、外商獨(dú)資。六、科室名稱(chēng)：職業(yè)健康檢查專(zhuān)門(mén)科室的名稱(chēng)。七、申請(qǐng)項(xiàng)目：按職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法填寫(xiě)，并在附表 擬申請(qǐng)項(xiàng)目旁打“”。八、本申請(qǐng)表一式兩份，交菏澤市政務(wù)審批中心（衛(wèi)生窗口）受理。九、呈報(bào)申請(qǐng)表時(shí)，須提交下列材料：（1）法人資格證明材料（復(fù)印件）；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）；（3）申請(qǐng)單位簡(jiǎn)介（初申請(qǐng)）；（4）職業(yè)健康檢查工作總結(jié)（續(xù)展）； （5）專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員職務(wù)及執(zhí)業(yè)資格證書(shū)、職業(yè)健康檢查資質(zhì)證書(shū)（復(fù)印件）；（6）職業(yè)健康檢查質(zhì)量管理制度、查體程序等有關(guān)資料； （7）完成的職業(yè)健康檢查報(bào)告2份（續(xù)展）；（8）初申請(qǐng)需提供在申請(qǐng)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，能夠證明具有相應(yīng)業(yè)務(wù)能力的材料（包括與有資質(zhì)的單位聯(lián)合開(kāi)展的工作報(bào)告或模擬報(bào)告）；（9）職業(yè)健康檢查資質(zhì)證書(shū)原件（續(xù)展）（10）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)承諾書(shū)。十、申報(bào)材料要求：（1）申請(qǐng)資料應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打?。ㄖ形氖褂盟误w小4號(hào)字，英文使用12號(hào)字）。（2）申報(bào)的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，前后一致，不得涂改。 （3）申請(qǐng)資料一式三份，其中原件1份，復(fù)印件1份，電子版1份；申請(qǐng)資料的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚并與原件完全一致。（4）所有申請(qǐng)資料應(yīng)逐頁(yè)加蓋申請(qǐng)單位公章。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)地址單位性質(zhì)郵政編碼法定代表人職 務(wù)科室名稱(chēng)科室人數(shù)負(fù)責(zé)人E-mail固定及手機(jī) 傳 真申請(qǐng)類(lèi)別初次申請(qǐng) 續(xù)展 證書(shū)編號(hào)：有 效 期： 年 月 日至 年 月 日申請(qǐng)項(xiàng)目清單（按職業(yè)健康檢查項(xiàng)目分類(lèi)表詳細(xì)填寫(xiě)）需 附 資 料 清 單（1）法人資格證明材料（復(fù)印件）；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；（3）申請(qǐng)單位簡(jiǎn)介（初申請(qǐng)）；（4）職業(yè)健康檢查工作總結(jié)（續(xù)展）； （5）專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員職務(wù)及執(zhí)業(yè)資格證書(shū)、職業(yè)健康檢查資質(zhì)證書(shū)（復(fù)印件）；（6）職業(yè)健康檢查質(zhì)量管理制度、查體程序等有關(guān)資料； （7）完成的職業(yè)健康檢查報(bào)告2份（續(xù)展）（8）初申請(qǐng)需提供在申請(qǐng)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，能夠證明具有相應(yīng)業(yè)務(wù)能力的材料（包括與有資質(zhì)的單位聯(lián)合開(kāi)展的工作報(bào)告或模擬報(bào)告）；（9）職業(yè)健康檢查資質(zhì)證書(shū)原件（續(xù)展）； （10）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)承諾書(shū)。申請(qǐng)理由：申請(qǐng)單位：法定代表人（簽字）：（公章）年 月 日 市衛(wèi)生行政部門(mén)：（公章） 年 月 日經(jīng)辦人（委托代理人）證明委 托 人 ： 經(jīng)辦人（被委托人）： 聯(lián)系電話（手機(jī)）： （委托）辦理事項(xiàng)： 經(jīng)辦人（被委托人）身份證明復(fù)印件粘貼處委托人蓋章或簽字： 年 月 日職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)技術(shù)人員基本情況一覽表崗 位姓 名職 稱(chēng)科 室專(zhuān) 業(yè)專(zhuān)業(yè)工作年限證書(shū)編號(hào)健康檢查負(fù)責(zé)人質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人其他技術(shù)人員：衛(wèi)生廳頒發(fā)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)人員資格證書(shū)編號(hào) 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)儀器、設(shè)備清單序號(hào)儀器設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)計(jì)量鑒定編號(hào)生產(chǎn)廠家用途購(gòu)買(mǎi)時(shí)間狀態(tài)注：請(qǐng)依照附表規(guī)定的基本儀器設(shè)備配置要求填寫(xiě)。職業(yè)健康檢查項(xiàng)目分類(lèi)表危害因素或作業(yè)危害因素或作業(yè)危害因素或作業(yè)一、粉塵類(lèi)汽油其他二、放射性物質(zhì)類(lèi)（電離輻射）二氯乙烷外照射四氯化碳（九）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)涉及的化學(xué)物質(zhì)內(nèi)照射甲醇GBZ59-2002（中毒性肝?。┤?、化學(xué)物質(zhì)類(lèi)其他GBZ73-2002（中毒性呼吸系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┙饘偌邦?lèi)金屬GBZ74-2002（中毒性心臟?。┿U及其化合物（五）高分子化合物GBZ75-2002（中毒性血液?。┕捌浠衔镉袡C(jī)氟聚合物單體及其熱裂解物GBZ76-2002（中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。╁i及其化合物氯乙烯GBZ79-2002（中毒性腎病）鎘及其化合物三氯乙烯GBZ94-2002（職業(yè)腫瘤）鈹及其化合物氯丙烯四、物理因素鉈及其化合物氯丁二烯高溫釩及其化合物其他高氣壓砷及其化合物（不包括砷化氫）局部振動(dòng)其他（六）苯的氨基及硝基化合物其他苯胺（二）刺激性氣體硝基苯五、生物因素氯氣三硝基甲苯炭疽桿菌二氧化硫其他森林腦炎病毒光氣布氏桿菌氨（七）其他化學(xué)物質(zhì)其他氮氧化合物酚甲醛砷化氫六、導(dǎo)致職業(yè)性皮膚病的危害因素硫酸二甲酯五氯酚七、導(dǎo)致職業(yè)性眼病的危害因素其他丙烯酰胺八、導(dǎo)致職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病的危害因素磷化氫導(dǎo)致噪聲聾的危害因素（三）窒息性氣體氟及其化合物導(dǎo)致鉻鼻病的危害因素一氧化碳四乙基鉛導(dǎo)致牙酸蝕病的危害因素硫化氫有機(jī)錫九、職業(yè)性腫瘤的職業(yè)病危害因素氰及腈類(lèi)化合物（氰化氫）羰基鎳十、其他職業(yè)病危害因素其他磷及其化合物（不包括磷化氫、磷化鋅、磷化鉛）微波（八）農(nóng)藥視頻作業(yè)（四）有機(jī)溶劑有機(jī)磷農(nóng)藥電工作業(yè)二硫化碳氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥壓力容器作業(yè)苯殺蟲(chóng)脒高處作業(yè)甲苯、二甲苯擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛作業(yè)正己烷溴甲烷、磷化鋅、磷化鉛其他職業(yè)健康檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目登記類(lèi)別項(xiàng) 目 名 稱(chēng)是否開(kāi)展是否有作業(yè)指導(dǎo)書(shū)、編號(hào)使用儀器及型號(hào)操作人臨床一般檢驗(yàn)驗(yàn)血紅蛋白測(cè)定（Hb）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)（DC）血小板計(jì)數(shù)血細(xì)胞分析出血時(shí)間凝血時(shí)間血沉ABO紅細(xì)胞定型血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)尿液分析尿蛋白定量尿游離血紅蛋白網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間-2微球蛋白測(cè)定魚(yú)精蛋白復(fù)凝固時(shí)間復(fù)鈣時(shí)間臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)葡萄糖測(cè)定血清總膽固醇測(cè)定血清甘油三酯測(cè)定血清蛋白電泳血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定血清-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定血清堿性磷酸酶測(cè)定血清肌酸激酶乳酸脫氫酶測(cè)定臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)?zāi)蛩販y(cè)定肌酐測(cè)定淀粉酶測(cè)定血?dú)夥治鋈憠A酯酶活性測(cè)定尿蛋白電泳臨床免疫學(xué)檢查免疫球蛋白總量測(cè)定乙型肝炎表面抗原測(cè)定乙型肝炎表面抗體測(cè)定乙型肝炎e抗原測(cè)定乙型肝炎e抗體測(cè)定乙型肝炎核心抗體測(cè)定布魯氏菌補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)布魯氏菌凝集試驗(yàn)森林腦炎病毒IgM測(cè)定癌胚抗原測(cè)定甲胎蛋白測(cè)定類(lèi)風(fēng)濕因子測(cè)定結(jié)核菌素試驗(yàn)微生物學(xué)檢查炭疽細(xì)菌學(xué)檢查森林腦炎病毒分離布氏桿菌培養(yǎng)病理學(xué)檢查痰細(xì)胞檢查尿脫落細(xì)胞檢查毒物化學(xué)檢查尿鉛血鉛尿錳發(fā)錳尿鎘毒物化學(xué)檢查血鎘尿鉈尿砷尿氟尿-氨基乙酰丙酸紅細(xì)胞鋅原卟啉尿糞卟啉赫恩氏小體血碳氧血紅蛋白高鐵血紅蛋白定量血銅蘭蛋白測(cè)定尿硫氰酸鹽尿?qū)Π被訙y(cè)定血尿甲醇測(cè)定血尿甲酸測(cè)定尿酚測(cè)定尿五氯酚測(cè)定尿三氯乙酸測(cè)定Se、Zn、Cu、Fe、Ca測(cè)定特殊化驗(yàn)檢查骨髓穿刺檢查骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)骨髓巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)淋巴細(xì)胞DNA損傷檢查淋巴細(xì)胞微核試驗(yàn)外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變?cè)囼?yàn)淋巴細(xì)胞姐妹染色體互換試驗(yàn)放射性核素測(cè)定冷水復(fù)溫試驗(yàn)非特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)臨床功能檢查普通透視胸部X線攝片胸部高仟伏X線攝片（固定）胸部高仟伏X線攝片（移動(dòng)）常規(guī)心電圖檢查B超常規(guī)檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定神經(jīng)電圖肌電圖肺通氣功能測(cè)定腦血流圖腦電圖特殊功能檢查腰椎X射線攝片骨盆X射線攝片肩X射線攝片髖X射線攝片膝關(guān)節(jié)X射線攝片股骨、脛骨X射線攝片骨密度測(cè)定動(dòng)態(tài)心電圖頭顱C