全麻誘導用藥順序 日期.doc

_全麻誘導用藥順序 日期:2009-12-05 19:50 轉發(fā) 1. 根據(jù)藥物的【量-效關系】來決定誘導給藥的使用先后程序，比較合理。2.藥物進入人體以后，都有【潛伏期】、【持續(xù)期】和【殘留期】的過程與規(guī)律，臨床誘導需要利用的是藥物的【持續(xù)期】，最好是【作用高峰期】。3. 藥物效果的出現(xiàn)和消逝過程，又與劑量大小、用藥方法（單次靜脈快注或慢注，連續(xù)靜脈滴注快慢，肌注）、年齡老幼、全身狀況好壞、.等因素有密切關系。此即【量-效關系】的影響因素較多，并非一成不變的。4. 快速誘導常用的藥物，起效都稱快，但持續(xù)作用時間還是有明顯的長度區(qū)別的。我覺得從臨床角度看，如何使誘導藥物在氣管內插管之前，全部達到“作用高峰期”為最理想。從此目的出現(xiàn)，在誘導用藥的先后次序上做一些探討如下：【原則：起效快、持續(xù)時間短的藥物最后用；起效慢、持續(xù)時間長的藥物最早用】，誘導用藥全部過程掌握在 3-5 分鐘為適宜，沒有必要追求更快。5.咪達唑侖，舒芬，丙泊酚，阿曲庫胺（維庫溴胺）的藥效學情況，籠統(tǒng)一提，大致是：咪唑安定：起效 2-3分鐘，持續(xù) 20-30分鐘，如果與異丙酚合用，有協(xié)同作用，其劑量可相應減小，以免循環(huán)早早被抑制。芬太尼：起效快，持續(xù)約30分鐘。舒芬太尼：起效快，持續(xù)約為芬太尼的2倍。阿芬太尼：起效快，持續(xù)時間短，約10分鐘。瑞芬太尼：起效快，持續(xù)時間比阿芬太尼更短。非去極化肌松藥：起效較慢，一般需 3-5分鐘，劑量加大，可縮短起效時間，但可增加不良反應及延長時效。如果采取“預給藥法”，可顯著縮短起效時間。例如維庫溴銨，起效時間約3-5分鐘，采取預給藥法，即先給1/6-1/10總劑量，隔3-5分鐘以后再給余下劑量，起效時間就可顯著縮短。異丙酚：起效時間30秒鐘，持續(xù)時間平均7-9分鐘。6.根據(jù)以上量-效關系，全麻誘導靜脈給藥的先后次序可以是：1. 1/6-1/10維庫溴銨2. 咪唑安定3. 芬太尼4. 余下的維庫溴銨5. 異丙酚6. 插管2. 1、盡可能消除對不良刺激的記憶（包括環(huán)境引起的心理緊張焦慮等），入室開放靜脈就用咪唑比較好。2、足夠的麻醉深度消除插管引起的應激，芬太尼和丙泊酚適當?shù)牧颗浜?。危重病人用依托更有利于維持循環(huán)穩(wěn)定。3、為插管提供條件，必須用肌松藥。只要滿足這三個目的，結合病情，什么方法都是合理的。包括用吸入七氟烷配合肌松藥。所以我問的是全麻誘導用藥的標準！目前麻醉在國內醫(yī)學界沒有權威是不是有這方面因素？中華麻醉論壇也只不過出了10個工作指南，還不能作為法律依據(jù)！做麻醉更多的是依靠經(jīng)驗，沒有定量，定性的指標或者標準。3.4. 全身麻醉可大致的分為靜吸復合麻醉；單純的靜脈麻醉誘導；單純的吸入麻醉誘導；上述同仁的提出的觀點可能是單純的靜脈麻醉誘導的方式，在這里我認為，單純的靜脈麻醉誘導應該是復合的靜脈麻醉誘導的方式，臨床上全身麻醉多是幾種藥物的復合應用，取長補短、協(xié)同作用，以減少藥物用量，減輕副反應，使麻醉更加安全、平穩(wěn)?！彼詰摼C合的運用，至于具體的患者如何使用多大的劑量，那則需要根據(jù)多方面的情況來考慮，比如：病人的自身情況，手術的部位的不同，手術的長短不同，麻醉醫(yī)生的喜好 不同，但最根本的是據(jù)病人的循環(huán)而定。5. 咪唑0.1-0.14mg/kg有無副作用.據(jù)我自己觀察，在衰弱病人中應用循環(huán)更穩(wěn)定（相對異丙酚而言），當然用量是大致的，根據(jù)循環(huán)反應而定。所以回到我的問題。誘導用藥的標準？或者改個問題誘導用藥的依據(jù)？依照循環(huán)反應嗎？臨床我們?yōu)榱吮ＷC循環(huán)穩(wěn)定，利多卡因表麻，愛司洛爾靜注等等是常用的方法。那么這時候的循環(huán)指標是你用藥 的依據(jù)嗎？很可能深度不夠但沒有反映。擴展開來說，如果依照循環(huán)反應，我們在現(xiàn)有條件下完全有辦法在淺麻醉下靠血管活性藥的幫助插管而保證循環(huán)穩(wěn)定（有沒有想過沒有麻醉的插管）基層醫(yī)院bis不可能普及包括好多三甲。體內激素水平更是停留在研究階段?，F(xiàn)階段我們麻醉工作還是要靠所謂經(jīng)驗嗎？6. 單用咪唑，芬太尼，維庫當然可以誘導，我想在異丙酚普及之前，咪唑誘導是主體吧，但異丙酚問世之后，全國幾乎所有的醫(yī)院都是用它來誘導的，麻醉在發(fā)展，我們?yōu)槭裁床挥酶靡稽c的藥呢。異丙酚起效快，蘇醒也快，這就是它很大的優(yōu)點，雖然又呼吸循環(huán)的影響，只要我們掌握得當，這個藥還是比較安全的。我們要與時俱進，接受新事物，老的觀念有時候就得摒棄。如果你用咪唑誘導，2mg能誘導嗎，用量肯定不止2mg,并且能馬上讓患者嗜睡嗎，對于一個虛弱的患者用大量的咪唑誘導更不利于他的蘇醒。誘導不管你怎么用藥首要滿足患者鎮(zhèn)靜；無刺激反應；肌松良好，誘導平穩(wěn)，在基礎上看根據(jù)個人習慣可以輔助其他的藥物。對于循環(huán)差的患者，不妨試試用依托咪酯誘導，它對循環(huán)幾乎無影響?？傊斍坝卯惐诱T導是比較理想的，因為麻醉在進步，用咪唑誘導也不錯。而且我建議作者好好看看異丙酚以及咪唑的藥理特性。7. 我的想法是麻醉醫(yī)生這么多年來一直在固守所謂“規(guī)則“（區(qū)別于原則），那么制定規(guī)則的依據(jù)真的就那么充分嗎？理論是一回事，實踐當中并不盡然！總的來說，依照異丙酚以及咪唑的藥理特性誘導是理所當然的事！可是你想沒想過換種方法會怎樣？而且你實踐過嗎？前陣子應廠家要求做依托咪酯維持麻醉，按照廠家要求水平幾乎不能達到滿意麻醉效果。不過他說了一個很有意思的看法：異丙酚誘導，病人大致會先低血壓，插管刺激后會升高血壓，相當于兩次打擊；依托咪酯誘導，血壓在插管后升高，只相當于一次打擊。8. 全麻本身就是在滿足麻醉狀態(tài)后，為了達到更好的效果，或者說是更好的滿足手術，而即以輔助給予消除不良記憶或鎮(zhèn)靜的咪唑，還有減少疼痛引起的應激反應的鎮(zhèn)痛類藥，還有為了提供一個好的插管條件和為外科醫(yī)生好的手術暴露術野的肌松藥等等！總之是為了提供一個更好的麻醉效果，不是以上同志所說一種藥的就能提供很好的麻醉，如果哪天能研究出這樣的藥的話也可以，不是還沒有嗎？再說你用藥肯定有它的副作用，就看你能否較好的權衡它的利弊！全麻誘導是相當重要的！有專家比喻：誘導時，猶如飛機起飛！稍有差錯，將會帶來很大麻煩，甚至導致患者死亡。我認為術前應該正確評估患者的ASA，對于誘導有很大意義！我們可以了解患者的精神狀態(tài)，體重，是不是伴有一些并發(fā)癥等等。這樣我們便可以更好的選擇藥物和經(jīng)行相關準備！我們麻醉科對全麻誘導很重視，全麻常規(guī)排2人。誘導簡單可分快速誘導和一般誘導。我們常這樣：咪唑安定 0.05-0.2mg/kg+ 異丙酚 1.5-2.5mg/kg （或依托咪酯 0.3mg/kg）+ 芬太尼 3-5ug/kg+ 維庫溴銨 6-8mg(0.1mg/kg) iv 需要注意的是：肌松藥的作用一定要在病人無知曉情況下使用，否則患者會有窒息感。全麻誘導過程是易于發(fā)生意外的時期之一，因此必須密切觀察和監(jiān)測病人的生理指標，嚴格按常規(guī)操作。誘導期間一定要保持呼吸道通暢，防止和解除任何輕度的呼吸道梗阻，若有分泌物應及時清除。入室:長托寧、咪達唑侖、芬太尼、2/3丙泊酚、羅庫、剩1/3的丙泊酚。力月西，芬太尼，異丙酚，司克林，插管后再給仙林誘導給藥的順序不能取決于“喜歡”或“不喜歡”，而要看所用藥物的藥代動力學特點，咪唑-芬太尼-維庫溴銨-丙泊酚的順序是符合這幾個藥物的藥代動力學的給藥順序。全麻誘導時各種藥物的給藥順序的合理性決定于多方面因素，1安全2舒適。安全就要平穩(wěn)，還要迅速；舒適就是患者沒有痛苦。所以要先給咪達唑侖2mg，然后緩慢，記住一定要緩慢給，最好在三通狀態(tài)下，給芬太尼0.1mg，然后非去極化肌松藥，繼之丙泊酚。維庫的最大起效時間5-6分鐘。異丙酚起效時間15-45秒，維持10-15分鐘。芬太尼3-5分鐘達到藥物高峰。故用藥排序應；異丙酚、維庫、芬太尼先看各個藥起效時間與達到效應峰頂效應時間的區(qū)別吧藥 物 劑量 起效時間 達到效應峰頂時間丙泊酚 2.5mg/kg 30-60秒 92秒芬太尼 說明書未明確說明 1分鐘 4分鐘維庫溴銨 0.08-0.1mg/kg 1分鐘 3-5分鐘根據(jù)以上情況我們可以芬太尼-維庫溴銨-丙泊酚。這種方法的使用時，需要注意芬太尼的注射速度，其速度與發(fā)生嗆咳及胸壁強直相關。待芬太尼注射完畢后快速注入維庫溴銨，然后注入丙泊酚(先快后慢，快速注射待病人入睡后減慢注射速度)，因為丙泊酚快速注射可引起較明顯疼痛，可在丙泊酚里加入少量利多卡因(20-40mg)可最大程度降低疼痛情況。這種方法可以使我們在插管的時候各種藥物作用均達到其最大的峰頂效應，最大程度利用各種藥物的作用而避免出現(xiàn)浪費性用藥(最大藥效與最強刺激不在同一時效上)。但需要注射誘導藥物的人同熟練，操作需要緊湊，不然可能會出現(xiàn)部分人說的屏死感，那將是非?？植赖摹Ｈ绻行哪X血管基礎疾患的病人則不適用。因為該法對循環(huán)影響較大，故需要調整用藥各類及順序拔管指征1、咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射完全恢復；2、意識基本恢復：呼喚能睜眼；3、呼吸恢復 VT 6mlkg RR 1230 bpm4、血壓、心率、ECG正常、去氧SP2不低于90%； 5、握力；TOF肌顫搐恢復75，可抬頭5秒鐘以上。1、全麻