呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及痰標(biāo)本解讀.ppt

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 Ventilator AssociatedPneumonia 的防治及痰標(biāo)本解讀 第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院ICU艾山木 目的 通過有效的預(yù)防措施減少VAP的發(fā)生 VAP診斷及治療要點(diǎn) 提高對VAP的認(rèn)識 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 Ventilator AssociatedPneumonia 是指機(jī)械通氣至少48小時(shí)以后或人工氣管拔管48小時(shí)以內(nèi)發(fā)生的肺炎 主要是細(xì)菌性肺炎 流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)防痰標(biāo)本解讀 氣管插管患者VAP發(fā)生率6 50 美國ICUVAP發(fā)生率27 左右5 35 1000機(jī)械通氣日大坪醫(yī)院ICU 10 30 病死率高達(dá)30 50 氣管插管患者每天累積發(fā)病率1 3 革蘭陰性菌感染病死率 50 革蘭陽性菌感染病死率 5 24 銅綠 鮑曼感染病死率最高 達(dá)87 革蘭陰性菌是主要致病菌 55 85 40 60 存在多種致病菌 明顯延長住院時(shí)間 4 13天 增加住院費(fèi)用 流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)防痰標(biāo)本解讀 主要發(fā)病機(jī)制 1 自身菌群移位 1 1胃十二指腸定植菌逆行和移位當(dāng)胃液PH4時(shí) 病原菌能在胃內(nèi)繁殖到高濃度使用抑酸劑后胃腔容積增加 抑酸劑 放射性核素示蹤劑研究發(fā)現(xiàn) 45 的健康成人在熟睡時(shí)有不同程度的口咽部分泌物的吸入 若遇高齡 神志障礙 氣管插管 留置胃管 胃食道返流 手術(shù)麻醉等情況 其發(fā)生率和吸入量會大大增加 70 以上 誤吸現(xiàn)象在重癥患者普遍存在 主要發(fā)病機(jī)制 1 自身菌群移位 1 2口咽部細(xì)菌的誤吸口咽部定植菌 30 40 普通患者入院后48小時(shí)即存在重癥70 75 存在經(jīng)鼻氣管插管 留置胃管 鼻竇炎 氣囊上分泌物低容量高壓氣囊誤吸率 80 高容量低壓氣囊誤吸率 15 細(xì)菌生物被膜 主要發(fā)病機(jī)制 2 局部及全身防御機(jī)制受損人工氣道 破壞氣管黏膜的天然屏障 喪失加溫 加濕 濾過功能免疫麻痹及其遺傳易感性 宿主免疫力下降 主要發(fā)病機(jī)制 3 醫(yī)務(wù)人員的手 交叉感染吸痰的無菌操作規(guī)范4 呼吸機(jī)管道污染 冷凝水 氣道分泌物5 吸入帶菌的氣溶膠 空氣 霧化吸入裝置6 其它原因 糖尿病 免疫抑制劑 糖皮質(zhì)激素 流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)防痰標(biāo)本解讀 VAP的診斷應(yīng)包括臨床診斷 組織學(xué)診斷和病原學(xué)診斷臨床診斷 發(fā)熱膿性痰白細(xì)胞增加X線胸片出現(xiàn)新的浸潤影 診斷VAP時(shí) 胸片上許多因素可干擾診斷思維 1 危重病人只能照床旁胸片 胸片質(zhì)量不理想 2 胸片上原有的慢性基礎(chǔ)病變也可混淆和掩蓋新的浸潤影 3 非感染因素引起的浸潤影 肺不張 肺梗死 肺出血 ARDS 不典型肺水腫 胸腔積液 單憑一般臨床資料診斷VAP并不理想和可靠 在一項(xiàng)前瞻性研究中 其臨床診斷的正確性為62 有16 的非肺炎病人給予不必要的抗生素治療 一組301醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示 臨床診斷敏感性67 6 特異性 58 7 臨床肺部感染評分 CPIS 在傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)上參考了氧合指數(shù)及痰培養(yǎng)結(jié)果CPIS 6分診斷VAP一組301醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示 敏感性76 5 67 6 特異性 67 4 58 7 臨床肺感染評分系統(tǒng) CPIS 1 體溫 36 5 體溫 38 4 0分38 5 體溫 38 9 1分體溫 39或 36 2分2 外周血白細(xì)胞4000 mm3 白細(xì)胞 11000 mm3 0分白細(xì)胞11000 mm3 1分如桿狀核 50 則再加1分3 氣道分泌物無氣道分泌物 0分存在非膿性氣道分泌物 1分存在膿性氣道分泌物 2分4 氧合指數(shù) PaO2 FiO2 mmHg PaO2 FiO2 240或存在ARDS PaO2 FiO2 200 肺動脈楔壓 18mmHg 急性雙肺浸潤 0分PaO2 FiO2 240且無ARDS 2分5 肺部X光檢查無浸潤 0分彌漫性 或云霧狀 浸潤 1分局限性浸潤 2分6 肺部浸潤進(jìn)展無放射學(xué)進(jìn)展 0分放射學(xué)進(jìn)展 排除充血性心衰和ARDS 2分7 氣道分泌物培養(yǎng)無或很少細(xì)菌生長 0分有病源微生物生長 1分經(jīng)革蘭氏染色可見到與培養(yǎng)相同的細(xì)菌則再加1分 患者在開始治療時(shí)CPIS應(yīng)計(jì)算前5項(xiàng)指標(biāo) 在治療72小后應(yīng)計(jì)算所有7項(xiàng)指標(biāo) CPIS 6分提示肺感染存在 一個(gè)特別困難的問題是 確定培養(yǎng)出的病原菌是否為VAP的真正致病菌抑或是寄殖菌一般培養(yǎng) 敏感性82 假陽性率高 特異性27 定量培養(yǎng) 診斷準(zhǔn)確率相對高 敏感性和特異性均可達(dá)80 但我院目前尚未開展 病原學(xué)診斷 常用病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 氣管支氣管吸出物 10 5cfu ml支氣管肺泡灌洗液 BALF 10 4cfu ml防污染保護(hù)性毛刷標(biāo)本 PSB 10 3cfu ml無菌體液或血培養(yǎng)結(jié)果 目前我們采取的病原學(xué)確診依據(jù) 經(jīng)篩選的痰液 涂片 WBC 25 LP 鱗狀上皮 10 LP 連續(xù)2次分離出相同的病原體血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液的胸水分離到病原體痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或特殊病原體 如抗酸桿菌 醫(yī)院獲得性肺炎病原學(xué)采樣方法及評價(jià) 標(biāo)準(zhǔn) CFU ml 敏感性 特異性 準(zhǔn)確率 氣管內(nèi)分泌物 定性 57 5814 33 定量105 10660 10059 9272 83 非支氣管鏡氣管遠(yuǎn)端標(biāo)本 mBAL PSB PSB 10364 10060 9569 90BAL 10472 10069 10072 93PBAL 10482 9283 9784 96 103 10461 10066 10070 100 早發(fā)型VAP 機(jī)械通氣 5天發(fā)病晚發(fā)型VAP 機(jī)械通氣 5天發(fā)病 意義 早發(fā)VAP細(xì)菌主要是肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 G 桿菌和MSSA 單一抗生素治療即可 晚發(fā)VAP細(xì)菌主要是銅綠假單胞 鮑曼不動桿菌 肺炎克雷伯菌 MRSA等 需用聯(lián)合治療 最好用 內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類或 內(nèi)酰胺類 喹諾酮類 必要時(shí)加用糖肽類 關(guān)鍵 起始抗生素的選擇 臨床診斷VAP后 應(yīng)盡快 12h內(nèi) 選擇合適的抗生素 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 延遲應(yīng)用足夠的抗生素 48h后 增加死亡率 關(guān)鍵 起始抗生素的選擇 參考本地區(qū) 本醫(yī)院及本科室的細(xì)菌耐藥情況 結(jié)合臨床特征和危險(xiǎn)因素判斷可能的病原體 根據(jù)病人病情的輕重 必要的抗菌素藥理學(xué)知識 根據(jù)直接涂片選擇抗生素可提高靶向性 但不能因?yàn)橥科Y(jié)果陰性而中止或延遲治療 COPD或MV 1周應(yīng)聯(lián)合治療 起始用藥不需要抗真菌治療 抗生素的調(diào)整 標(biāo)本送檢 明確病原菌 結(jié)果解讀 療程 應(yīng)用療程應(yīng)取決于 1 肺炎的嚴(yán)重程度 2 對臨床治療的反應(yīng)時(shí)間 3 致病菌情況 最為關(guān)鍵 抗生素療程一般7 10天左右若大于14天會產(chǎn)生 1 個(gè)體水平或醫(yī)院水平篩選出耐藥菌 2 增加抗生素副反應(yīng)發(fā)生率 3 增加住院費(fèi)用 高擋抗生素 4 增加二重感染 療效判斷 療效的判斷從三方面 1 臨床療效2 細(xì)菌學(xué)療效3 影像學(xué)療效三個(gè)方面經(jīng)常不一致 要綜合分析 其它綜合治療措施 氣道分泌物引流 時(shí)刻關(guān)注營養(yǎng)支持 免疫調(diào)節(jié) 改善宿主一般情況防治多器官功能損害 改善組織灌注 糖尿病治療 基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥的處理糾正酸堿和電解質(zhì)平衡紊亂 其它綜合治療措施 免疫生物治療 免疫功能調(diào)節(jié)藥物 免疫球蛋白減輕炎癥反應(yīng)合理鎮(zhèn)靜適宜的呼吸機(jī)支持條件 吸入氧濃度 PEEP 流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)防痰標(biāo)本解讀 預(yù)防VAP是我們目前的重點(diǎn)工作 1 防返流 誤吸 無禁忌癥時(shí)需采取半臥位或斜坡臥位 30 口腔去污 洗必泰碘仿 重度顱腦損傷患者預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 VAP硫糖鋁優(yōu)于抑酸劑 作腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)考慮患者的胃腸動力狀況 尤其是顱腦損傷患者 和喂食速度 根據(jù)喂養(yǎng)情況監(jiān)測胃滁留情況 防止返流 1 防返流 誤吸 翻身 扣背前檢查胃滁留情況適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓力 氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除 同時(shí)插入吸痰管持續(xù)吸引 持續(xù)或間歇性聲門下吸引技術(shù)有助于預(yù)防VAP作胃腸造瘺和鼻腸管鼻飼是減輕腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性返流的有效措施 減少經(jīng)鼻氣管插管 留置胃管時(shí)間 鼻竇分泌物引流 預(yù)防鼻竇炎 2 無創(chuàng)通氣和縮短人工氣道時(shí)間無創(chuàng)通氣 AECOPD ALI 肺水腫 免疫缺陷患者等縮短人工氣道時(shí)間 鎮(zhèn)靜方案 適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜 鎮(zhèn)痛治療方案有可能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間 撤機(jī)方案增加自主呼吸 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南 盡快脫機(jī)拔管 3 洗手和消毒減少VAP的發(fā)生減少交叉感染 手衛(wèi)生是每個(gè)ICU醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守的法則 4 加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理防止冷凝水溢流及時(shí)引流和清除管道冷凝水及積水杯中液體及時(shí)更換被膿性分泌物 血 嘔吐物等污染的呼吸機(jī)管道 延長管 作吸入治療的霧化器 不同病人之間或同一病人使用超過24小時(shí) 要進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理 5 預(yù)防性使用抗生素預(yù)防早發(fā)型VAP應(yīng)當(dāng)應(yīng)用于特定的高危人群 創(chuàng)傷 嚴(yán)重腦外傷 昏迷 高危外科患者長時(shí)間使用會引起遲發(fā)型VAP 增加耐藥菌所致肺炎的發(fā)生率及院內(nèi)感染率 6 防止生物被膜形成局部或全身使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特制氣管導(dǎo)管 7 其他措施增強(qiáng)宿主免疫力控制血糖減少糖皮質(zhì)激素使用 縮短機(jī)械通氣時(shí)間防止污染分泌物吸入 最重要的兩點(diǎn) 流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)防痰標(biāo)本解讀 病原學(xué)診斷是選擇抗感染治療方案和決定治療成敗的關(guān)鍵 培養(yǎng)與藥敏對臨床醫(yī)生而言 問題一 這個(gè)結(jié)果可信嗎 標(biāo)本 方法 應(yīng)該來源于合格的標(biāo)本 能夠與其他結(jié)果相互印證 來自規(guī)范化的操作流程 立即鏡檢藥敏實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作指南 采集 無菌操作送檢 盡快2h內(nèi)鏡檢判定 WBC 25 LP 鱗狀上皮 10 LP 白細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 確定 有意義 無意義 防污染標(biāo)本 103CFU ml 普通BALF 104CFU ml 直接吸引物 105CFU ml 優(yōu)勢菌且 菌少但與涂片結(jié)果相一致3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同菌 上呼吸道正常菌菌多 量少不符合確定及有意義中的任何一項(xiàng) 鏡檢 有細(xì)菌培養(yǎng) 無細(xì)菌或?yàn)槌Ｒ姸ㄖ簿蚺c鏡檢不一致常見原因 1 標(biāo)本送檢時(shí)間太長 致病菌死亡 雜菌生長或鮑曼等生存能力的強(qiáng)細(xì)菌存活 2 細(xì)菌生長條件苛刻 需特殊培養(yǎng)方法 問題二 這個(gè)結(jié)果可能嗎 對亞胺培南耐藥的大腸桿菌耐萬古霉素的肺炎鏈球菌對青霉素和萬古霉素耐藥的化膿性鏈球菌 非常罕見 菌種 肺炎克雷伯菌耐藥 阿米卡星 敏感 慶大霉素妥布霉素 自相矛盾 尤其是克雷伯菌和大腸桿菌 問題三 這個(gè)結(jié)果有遺漏嗎 常規(guī)方法難以檢測的細(xì)菌 厭氧菌 肺孢子菌 BALF標(biāo)本更換培養(yǎng)基 常規(guī)無法培養(yǎng)的病原體 支原體 衣原體 軍團(tuán)菌 病毒等 重視血和尿免疫學(xué)和分子生物學(xué)指標(biāo)的檢測 問題四 這個(gè)結(jié)果該怎樣用 分級報(bào)告制度 涂片鏡檢 初步培養(yǎng) 初步鑒定 最終鑒定與藥敏 體內(nèi) 外的差異性 九六 原則 凡癥狀明顯改善者 不一定考慮痰細(xì)菌學(xué)的結(jié)果 仍可維持原治療 中介的解讀 防誤差的緩沖 在高藥物濃度組織 或使用高劑量可能有治療作用 本地階段性培養(yǎng)與藥敏 無藥可選 時(shí) 根據(jù)指南中關(guān)于初始治療建議和藥敏監(jiān)測資料選擇強(qiáng)效藥物