哮喘規(guī)范化治療.ppt

哮喘規(guī)范化治療 哮喘概況 哮喘是發(fā)達國家中發(fā)展最快 受累人群最多的醫(yī)療問題之一 其患病率和死亡率均一直上升歐美國家10 亞洲國家5 全世界哮喘患者超過一億 我國哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢 氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎氣道炎癥存在于哮喘的所有時段炎癥是癥狀和氣道高反應性的基礎哮喘將通過抑制炎癥而得到控制 哮喘是一種炎癥性疾病 Acuteonchronicinflammation 慢性炎癥 結構改變 Acute inflammation Steroid response 時間 哮喘炎癥發(fā)展過程 BarnesPJ 短效B2激動劑 激素 吸入型激素 激素 長效B2激動劑 茶堿 1 年齡 3歲 喘息發(fā)作大于 等于3次 2 發(fā)作時雙肺聞及喘鳴音 呼氣相延長 3 具有特應體質 如過敏性濕疹 過敏性鼻炎等 4 父母有哮喘病等過敏史 5 除外其他引起喘息的疾病 6 喘息一到二次 持續(xù)時間2周以上 對抗哮喘治療有效 嬰幼兒哮喘診斷標準 兒童及成人哮喘診斷標準 1 反復發(fā)作喘息 呼吸困難 胸悶和或咳嗽 多與接觸變因原 冷空氣 物理 化學性刺激 病毒性上呼吸道感染 運動等有關 2 發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性 以呼氣相為主的哮鳴音 呼氣相延長 3 上述癥狀可經治療緩解或自行緩解 4 癥狀不典型者 如無明顯喘息或體征 應至少具備以下一項試驗陽性 支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性 支氣管擴張試驗陽性 最大呼氣流量 PEF 日內變異率或晝夜波動率20 以上 5 除外其他疾病所引起的喘息 胸悶和咳嗽 咳嗽變異性哮喘 CVA 診斷標準 1 咳嗽是主要癥狀 持續(xù)或反復發(fā)作大于1月 常在夜間和 或 清晨發(fā)作 運動后加重 痰少 臨床無感染征象 或經抗生素治療無效2 支氣管擴張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解 特別是晚上服用長效支氣管擴張劑能改善癥狀 可明確診斷3 有個人過敏史或家族過敏史 變應原皮試陽性可作輔助診斷4 氣道呈高反應性特征 支氣管激發(fā)試驗陽性可作輔助診斷5 痰中嗜酸性粒細胞陽性 肺功能可以正常6 除外其他原因引起的慢性咳嗽 GINA 1998 哮喘長期管理嚴重度分級 病人出現(xiàn)任何一個嚴重度的征象 就足夠將病人歸入該一級內 控制哮喘 抗炎擴張支氣管抗過敏免疫調節(jié)中醫(yī)中藥 全球哮喘防治創(chuàng)議 GINA1998年10月 短效吸入型 2受體激動劑全身性皮質激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服 2受體激動劑 快速緩解藥物 吸入型糖皮質激素長效 2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米酮替酚 長期預防藥物 哮喘用藥原則 支氣管擴張劑 不逆轉氣道炎癥 氣道高反應性 用于緩解癥狀抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物 糖皮質激素是最強的抗炎藥 GlobalInitiativeforAsthma 早期用藥 START研究 長期用藥 阻斷氣道炎癥的發(fā)展 控制癥狀 改善肺功能 降低氣道的反應性聯(lián)合用藥 抗炎藥使用原則 病程對普米克療效影響 0 2 4 6 8 10 12 2 2 3 3 5 5 ASTHMADURATION year AtStartofInhaledBudesonide ANNUALCHANGEin PREDICTEDFEV1 AgertoftandPedersen 1994 哮喘管理計劃 6部分 教育 評價和監(jiān)護哮喘 避免誘因 急性發(fā)作的治療計劃 規(guī)律隨訪 GlobalInitiativeforAsthma 建立個人診治計劃 支氣管哮喘防治指南1998年9月兒童哮喘防治常規(guī) 試行 1998年10月GLOBALINITIATIVEFORASTHMA GINA NHLBI WHO1998 哮喘嚴重度分級初治適級治療如控制不滿意則升級治療癥狀控制至少三個月后降級治療 四級哮喘治療原則 嬰幼兒哮喘長期管理的階梯療法 快速緩解藥物 四級 嚴重持續(xù) 根據癥狀按需吸入b2激動劑 或溴化異丙托品 或口服b2激動劑 不超過3 4次 天三級 中度持續(xù) 根據癥狀按需吸入b2激動劑 或溴化異丙托品 或口服b2激動劑 不超過3 4次 天二級 輕度持續(xù) 根據癥狀按需吸入b2激動劑 或溴化異丙托品 或口服b2激動劑 不超過3 4次 天一級 間歇發(fā)作根據癥狀按需吸入b2激動劑 或溴化異丙托品 但不超過3次 周 GINA98年10月版 嬰幼兒哮喘長期管理的階梯療法 長期預防藥物 一級 間歇發(fā)作 不需用藥二級 輕度持續(xù) 每日用藥治療 吸入糖皮質激素200 400微克或色甘酸鈉使用輔以儲霧器面罩的MDI或用霧化器 GINA98年10月版 嬰幼兒哮喘長期管理的階梯療法 長期預防藥物 三級 中度持續(xù)每日用藥治療 吸入型皮質激素使用輔以儲霧器面罩的MDI每日400 800微克 或 霧化吸入色甘酸鈉20mg 每日4次 或霧化吸入普米克令舒 1mg 每日二次 GINA98年10月版 嬰幼兒哮喘長期管理的階梯療法 長期預防藥物 四級 嚴重持續(xù)每日用藥治療 吸入型皮質激素使用輔以儲霧器面罩的MDI每日 1mg 或 霧化吸入色甘酸鈉20mg 每日4次 或霧化吸入普米克令舒 1mg 每日二次如果需要 加用口服激素 以最可能小的劑量 隔日一次 清晨服用 GINA98年10月版 哮喘長期管理的階梯療法 快速緩解藥物5歲及5歲以上成人 四級 嚴重持續(xù) 短效支氣管擴張劑根據癥狀按需吸入b2激動劑三級 中度持續(xù) 短效支氣管擴張劑根據癥狀按需吸入b2激動劑 但不能超過3 4次 天二級 輕度持續(xù) 短效支氣管擴張劑根據癥狀按需吸入b2激動劑 不超過3 4次 天一級 間歇發(fā)作短效支氣管擴張劑根據癥狀按需吸入b2激動劑 但不超過1次 周 GINA98年10月版 哮喘長期管理的階梯療法 長期預防藥物5歲及5歲以上成人 一級 間歇發(fā)作 不需用藥二級 輕度持續(xù) 每日用藥治療 吸入型糖皮質激素200 500微克色甘酸鈉或Nedocromil或緩釋茶堿 可以考慮用抗白三烯藥物 但它在治療中的地位還未完全確定 GINA98年10月版 哮喘長期管理的階梯療法 長期預防藥物5歲及5歲以上成人 三級 中度持續(xù)每日用藥治療 吸入型皮質激素 500微克或以上以及 長效支氣管擴張劑 長效吸入型b2激動劑 緩釋茶堿長效b2激動劑片劑或糖漿在低 中劑量的激素治療時加用長效吸入型b2激動劑比單純增加激素劑量時效果更好 考慮加用抗白三烯藥物 尤其對阿斯匹林敏感的病人以及對運動誘發(fā)支氣管痙攣的預防 GINA98年10月版 哮喘長期管理的階梯療法 長期預防藥物5歲及5歲以上成人 四級 嚴重持續(xù)每日的藥物治療 吸入型皮質激素800 2000微克或以上以及 長效支氣管擴張劑 長效吸入型b2激動劑緩釋茶堿長效b2激動劑片劑或糖漿 長期服用皮質激素片劑或糖漿 GINA98年10月版 哮喘治療常遇到的問題 部分病人仍然控制不滿意的原因 持續(xù)接觸過敏原 感染 食道反流 過敏性鼻炎及鼻竇炎 藥物的使用不當 特別是吸入藥物 吸入療法的現(xiàn)狀 普及率 5 普通醫(yī)生 基層醫(yī)生尚未普及病人使用錯誤率70 80 依從性低 309例 使用氣霧劑半年以上門診病人經調查吸入方法正確38 錯誤62 廣州呼吸病研究所的一項調查結果 吸入劑量不足 解決辦法 適級治療 控制不滿意者升級通過宣教 解除醫(yī)生 患者對激素的恐懼教育病人長期用藥病情嚴重時可使用霧化溶液吸入聯(lián)合用藥 長效B2激動劑 緩釋茶堿 白三烯受體拮抗劑 吸入方法不正確 解決辦法 耐心培訓患者正確使用吸入裝置使用高效 簡便易學的裝置 如都保 使用霧化吸入 吸入技術掌握與醫(yī)生檢查關系的調查 檢查次數1234 正確掌握吸入技術的病人40 60 70 80 90 陳榮昌廣東呼吸病研究所2000 哮喘急性發(fā)作治療病人可吸入的輸藥方法不含潤滑劑等刺激物調整劑量方便可避免全身應用激素 霧化吸入布地奈德治療哮喘 哮喘預防治療適用于各級病人適用年齡范圍大可每天1次用藥 吸入性糖皮質激素 Pedersen52 39 1 34 期望效果 副作用 效應 劑量 利 弊比值 經正規(guī)治療仍未完全控制的哮喘 增加吸入激素用量 兒童的依從性 安全性 維持原吸入激素用量 增加茶堿 副作用 維持原吸入激素用量 增加抗白三烯 效價合理 維持原吸入激素用量 增加長效b2激動劑 常伴有夜喘 哮喘急性發(fā)作 嚴重發(fā)作可能致命惡化可能需數小時或數天 也可能僅數分鐘正確評估發(fā)作嚴重度及時應用有效的快速緩解藥物及時尋求醫(yī)療幫助 哮喘急性發(fā)作 嚴重發(fā)作表現(xiàn)安靜時憋氣 前弓位 說話斷續(xù) 激惹 喘息響亮或無喘聲R 30次 分 P 120次 分 嬰兒 160次 分 PEF 預計值的60 高危因素目前正應用全身性GCS或剛停藥者 最近一年內曾因哮喘入院或急診者 有精神病史或心理社會問題者 拒絕遵守哮喘用藥方案者 哮喘急性發(fā)作的控制 初始評估 初始治療 霧化吸入短效B2 GCS 第1小時內每20分鐘1次 吸氧 全身性皮質激素 重新評估分級按級處理 反應良好 1 2小時內反應不完全 1小時內反應不好 回家繼續(xù)吸入B2 GCS口服激素制定規(guī)范治療方案 收住院吸入B2或抗膽堿能藥物吸入GCS全身皮質激素靜點氨茶堿 收住ICU霧化吸入型B2或抗膽堿能藥物霧化吸入大劑量GCS全身GCS吸氧插管呼吸或機械通氣 霧化布地奈德治療哮喘急性發(fā)作 46名5 16歲兒童因嚴重哮喘急性發(fā)作而住院入院后最初24小時治療 平行 隨機 對照實驗霧化吸入布地奈德2mg 3強的松2mg kg 2兩組均霧化吸入沙丁胺醇結論 布地奈德組所有指標的改善至少和強的松組一樣 60 40 20 0 改善率 布地奈德強的松 周 P 0 05 86420 3060分 聯(lián)合用藥哮喘癥狀解除更佳 平均哮喘指數分級 普米克令舒0 5mg 博利康尼霧化溶液5mg博利康尼霧化溶液5mg 非激素霧化液 N 30 P 0 0001 BautistaMSetal EurRespirJ1994 7 Suppl18 由此可見普米克令舒與博利康尼霧化溶液聯(lián)合使用為重癥哮喘兒童提供更好的治療效果 哮喘急性發(fā)作不推薦的治療 粘液溶解劑鎮(zhèn)靜劑抗組胺藥硫酸鎂胸部理療大量補液抗生素 兒童及成人哮喘急性嚴重哮喘 霧化吸入布地奈德的臨床應用適應癥 嬰兒急性喘息急性毛細支氣管炎早產兒慢性肺疾病 BPD 過敏性肺泡炎急性喉氣管支氣管炎 哮吼Croup 慢性阻塞性肺病 COPD RSV 毛細支氣管炎患兒霧化吸入激素后對哮喘發(fā)生的影響平均年齡2 6月 0 5 2年隨訪結果 Kajosaariet Al PediatrPulm2000 哮喘成功治療應該 控制癥狀預防發(fā)作保持正常的肺功能防止不可逆的氣流受限維持正常的活動水平 包括運動 避免藥物副作用減少死亡率 GlobalInitiativeforAsthma 治療 避免或控制激發(fā)因素 STEP1 間歇性發(fā)作 避免或控制激發(fā)因素 STEP2 輕度持續(xù) 避免或控制激發(fā)因素 STEP3 中度持續(xù) 避免或控制激發(fā)因素 STEP4 嚴重而持續(xù) 控制藥 每天用藥吸入激素如果需要 增加皮質激素的